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    Keytruda免疫治療晚期惡性腫瘤的護理

    2016-03-07 20:22:01鄭麗
    護士進修雜志 2016年20期
    關(guān)鍵詞:免疫治療性肺炎輸液

    鄭麗

    (天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 天津市腫瘤免疫與生物治療重點實驗室,天津 300060)

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    Keytruda免疫治療晚期惡性腫瘤的護理

    鄭麗

    (天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 天津市腫瘤免疫與生物治療重點實驗室,天津 300060)

    目的 通過對癌癥患者化療后首次單獨使用Keytruda靜脈滴注后出現(xiàn)免疫介導(dǎo)性副作用的患者進行觀察,總結(jié)護理要點。方法 采用Keytruda治療惡性腫瘤患者15例,免疫組化和流式細胞儀檢測均證實瘤細胞表面PD-1抗原表達陽性,應(yīng)用劑量均為2 mg/kg體質(zhì)量,每3周1次,將Keytruda 100 mg溶于生理鹽水100 mL中靜脈滴注,觀察治療效果。結(jié)果 15例患者除1例死亡外,所有患者均得到及時有效救治和護理,順利完成治療。結(jié)論 臨床使用 Keytruda時應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物用法用量,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,熟悉藥物性質(zhì),掌握其藥理機制,在使用Keytruda前了解可能出現(xiàn)的免疫介導(dǎo)性副作用,及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),及時處理。

    晚期惡性腫瘤; 免疫治療; 護理

    Advanced malignant tumor; Immunotherapy; Nursing

    腫瘤的免疫治療是以激發(fā)和增強機體的免疫功能,以達到控制和殺滅腫瘤細胞的目的。PD-1是免疫球蛋白超家族協(xié)同刺激分子的重要成員, 參與自身免疫、 移植免疫以及腫瘤免疫等過程[1]。PD-1一般表達于活化的T細胞[2]。其作用機理是在T細胞上發(fā)現(xiàn)PD-1配體PD-L1和PD-L2與PD-1受體的結(jié)合抑制了T細胞增殖和細胞因子產(chǎn)生。PD-1配體的上調(diào)在某些腫瘤中會發(fā)生,通過此通路的信號會抑制腫瘤的T細胞免疫監(jiān)視活性。其代表藥物Keytruda(Pembrolizumab)是一種與PD-1受體結(jié)合的人源化單克隆抗體,可以阻斷PD-1與PD-L1和PD-L2的結(jié)合,從而解除PD-1通路介導(dǎo)的免疫應(yīng)答(包括抗腫瘤免疫應(yīng)答)抑制,阻斷PD-1活性導(dǎo)致腫瘤生長速度下降。美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)Pembrolizumab用于治療晚期或無法手術(shù)切除的對其他藥物無響應(yīng)的黑色素瘤,以及批準(zhǔn)用于治療既往化療或靶向治療失敗的非小細胞肺癌, 是首個被批準(zhǔn)用于非小細胞肺癌的免疫治療藥物[3]。2015年1-11月,我科采用Keytruda治療惡性腫瘤患者15例,除1例死亡外,其余患者均順利完成治療,現(xiàn)將病例匯報及護理過程報告如下。

    1 臨床資料

    我科于2015年1-11月采用Keytruda治療惡性腫瘤患者15例,男6例,女9例,年齡39~73歲,平均年齡57歲。免疫組化和流式細胞儀檢測均證實瘤細胞表面PD-1抗原表達陽性,病理診斷非小細胞肺癌8例,其中腺癌4例,鱗癌3例,大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例,惡性黑色素瘤1例,宮頸癌1例,子宮內(nèi)膜癌1例,肝癌1例,胃癌1例,胰腺癌1例,腮腺癌1例,其中1例已死亡。應(yīng)用劑量均為2 mg/kg體質(zhì)量,每3周1次,直至疾病進展或出現(xiàn)不能接受的毒性。使用方法為Keytruda 100 mg溶于生理鹽水100 mL中靜脈滴注,滴注時間不少于30 min。其中1例發(fā)生腦垂體炎,1例出現(xiàn)免疫介導(dǎo)性肺炎,1例出現(xiàn)腹瀉,1例出現(xiàn)食欲不振、惡心、疲乏,除死亡病例外,所有患者均得到及時有效救治和護理,順利完成治療。

    2 護理

    2.1 用藥前評估 (1)詢問藥物過敏史:用藥前詳細詢問藥物過敏史,是否為過敏體質(zhì)患者,既往患有喘息型支氣管炎、腎、肺功能不全等的患者在輸液時應(yīng)視為重點觀察對象。(2)了解既往病史:曾發(fā)生過暫時性低血壓和免疫系統(tǒng)疾病的患者,因患有肺部疾病患者發(fā)生免疫介導(dǎo)性肺炎的危險性會增高。(3)備好搶救用藥和用物:準(zhǔn)備好心電監(jiān)護儀器、氧氣吸入用物、抗過敏藥物、氣管插管、氣管切開等搶救用物。

    2.2 用藥時護理

    2.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 Keytruda不含抗微生物防腐劑和抑菌劑,藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用,稀釋后的藥液,室溫下不超過4 h。這包括重新溶解后在小瓶內(nèi)的室溫下保存時間、輸注溶液在靜脈輸液袋內(nèi)的保存時間和輸注持續(xù)時間。稀釋后的藥液在2~8 ℃冷藏條件下保存不超過24 h,使用前應(yīng)使稀釋液恢復(fù)至室溫。配制時應(yīng)防止起沫而致藥效降低。抽藥時注射器不可抽有空氣,應(yīng)將針頭深入液面以下,并輕輕顛倒輸液瓶將藥液混合,嚴(yán)禁劇烈晃動。輸注時使用帶有無菌、無致熱反應(yīng)、低蛋白的0.2~5 um內(nèi)置型或外置型過濾器的輸液器靜脈輸注,輸注時間≥30 min,嚴(yán)禁通過同一靜脈輸注其他藥物。

    2.2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 輸注前給予抗組胺藥物肌肉注射做預(yù)處理,輸液過程中嚴(yán)密注意患者精神狀況、用藥后的反應(yīng)及做好生命體征的監(jiān)測。護士應(yīng)主動詢問,要勤觀察,以敏銳的眼光及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),一旦發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止繼續(xù)輸入藥物,通知醫(yī)生,給予及時搶救用藥,減輕患者的痛苦,必要時給予氧氣吸入,心電監(jiān)護,15 min監(jiān)測一次生命體征,詳細做好病情動態(tài)記錄。

    2.2.3 嚴(yán)格控制輸液速度 當(dāng)患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)后,要等癥狀完全緩解后才能遵醫(yī)囑繼續(xù)滴注,此時滴注速度不能超過原滴注速度的一半,有條件時可采用輸液泵來控制輸液速度能準(zhǔn)確地控制入量,先慢后快,能達到很好地預(yù)防不良反應(yīng)的效果。

    2.3 用藥后護理

    2.3.1 腦垂體炎的護理 本組病例1例發(fā)生腦垂體炎,表現(xiàn)為頭痛,CT表現(xiàn)有:垂體增大,遵醫(yī)囑給予腎上腺素治療,指導(dǎo)病人注意安全,防止跌倒墜床,建立防跌倒標(biāo)識,并轉(zhuǎn)移患者注意力,緩解癥狀,本組病人一周后癥狀好轉(zhuǎn),出院休養(yǎng)。

    2.3.2 免疫介導(dǎo)性肺炎的護理 使用Keytruda治療會出現(xiàn)免疫介導(dǎo)性肺炎,本組病例出現(xiàn)1例輕度免疫介導(dǎo)性肺炎,出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀,未行胸片等輔助檢查,遵醫(yī)囑應(yīng)用止咳、抗炎藥物,并指導(dǎo)病人清淡飲食,保持心情愉快,病人癥狀一周后緩解。

    2.3.3 食欲不振、惡心的護理 Keytruda使用過程中還會發(fā)生食欲不振、惡心,進而出現(xiàn)疲乏癥狀,本組病例出現(xiàn)1例食欲不振、惡心,指導(dǎo)患者進食清淡飲食,少油膩,少量多餐,選擇富有營養(yǎng)的飲食,忌煙酒和含咖啡因的食物,進食富含膳食纖維的食物,預(yù)防便秘的發(fā)生,并輔以止吐、抑酸、護胃對癥支持治療。同時,幫助患者合理安排活動與休息,做到勞逸結(jié)合,緩解疲乏癥狀,本組病例通過干預(yù)后食欲好轉(zhuǎn),疲乏癥狀消失。

    2.3.4 腹瀉的護理 本組病例1例出現(xiàn)輕度腹瀉,遵醫(yī)囑給予易蒙停口服治療,按醫(yī)囑及時給予液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)的補充以滿足病人的生理需要量,補充額外丟失量,恢復(fù)和維持血容量。指導(dǎo)病人臥床休息,進食流食,飲食以少渣、易消化食物為主,避免生冷、多纖維、味道濃烈的刺激性食物。 注意腹部保暖??捎脽岱?,以減弱腸道運動,減少排便次數(shù),并有利于腹痛等癥狀的減輕。排便后協(xié)助病人應(yīng)用溫水清洗肛周,保持清潔干燥,涂抹無菌凡士林或抗生素軟膏以保護肛周皮膚。耐心向病人解釋病情,提高病人對配合檢查和治療的認(rèn)識,穩(wěn)定病人情緒。通過干預(yù)后病人癥狀緩解。

    2.3.5 皮膚瘙癢及皮疹的護理 Keytruda輸注后可能發(fā)生皮膚瘙癢及皮疹,因此要指導(dǎo)患者在Keytruda輸注后注意皮膚清潔,指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生,避免進食辛辣刺激食物,如出現(xiàn)皮膚瘙癢及皮疹,指導(dǎo)患者每日溫水輕擦皮膚,禁用肥皂水、酒精擦拭皮膚。避免搔抓,防止抓傷皮膚造成感染。

    3 小結(jié)

    Keytruda在FDA批準(zhǔn)的黑色素瘤和非小細胞肺癌的使用中基本安全,在未得到批準(zhǔn)的疾病使用中副作用也不明顯,基本安全,但在使用過程中也會出現(xiàn)免疫介導(dǎo)性副作用,會出現(xiàn)腦垂體炎、免疫介導(dǎo)性肺炎、食欲不振、惡心、疲乏、腹瀉、皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛等,所以在使用Keytruda前應(yīng)了解可能出現(xiàn)的免疫介導(dǎo)性副作用,應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物肌肉注射做預(yù)處理,護士應(yīng)正確掌握藥物的配制,熟悉藥物性質(zhì),控制輸液速度,嚴(yán)格控制輸注時間,不少于30 min,輸液過程中密切觀察病情變化,嚴(yán)密監(jiān)測并準(zhǔn)確記錄生命體征,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,及時處理,并向患者及家屬做好解釋,以保證治療的順利進行。

    [1] 張新偉,任秀寶.PD-1抑制性抗體治療腫瘤的臨床研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)與學(xué),2015,36(4):22-24,28.

    [2] Okazaki T,Honjo T.The PD-1-PD-L pathway in immunological tolerance[J].Trends Immunol,2006,27(4):195-201.

    [3] 葉因濤,王晨,孫蓓.PD-/PD-L1抑制劑在腫瘤免疫治療中的研究進展[J].中國腫瘤臨床,2015,42(14):1178-1182

    鄭麗(1989-),女,天津,本科,護師,從事臨床護理工作

    R473.73

    B

    10.16821/j.cnki.hsjx.2016.20.012

    2016-03-18)

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