悟透寒熱說辨證醫(yī)案連載（四）

潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208）

·臨證擷華·

悟透寒熱說辨證醫(yī)案連載（四）

潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208）

帕金森??；水腫；慢性前列腺炎；性功能障礙

病案11四肢水腫（帕金森?。?/h2>

謝某某，男，71歲，某寺僧人。

2015年8月17日初診：檢查診為帕金森病。四肢嚴(yán)重水腫，雙腿浮腫如桶，雙前臂及手指均浮腫，手抓不攏，握不了拳，行動(dòng)遲緩，倦怠乏力，食欲尚可，夜尿多。脈微細(xì)，舌極淺淡潤(rùn)，齒痕深，苔少。溫陽建中湯加減：炙黃芪60 g，紅參30 g，附子20 g，砂仁10 g，干姜10 g，桂枝10 g，白術(shù)30 g，丹參15 g，川芎15 g，黃連3 g，炙甘草10 g。

8月31日代訴；藥后屁多，大便好，但腿腫尚未見明顯消退。上方加減：炙黃芪60 g，紅參30 g，麻黃6 g，附子30 g，砂仁10 g，干姜10 g，防己15 g，茯苓皮20 g，桂枝10 g，白術(shù)30 g，丹參15 g，川芎15 g，黃連3 g，炙甘草10 g。

10月12日代訴：精神精力好轉(zhuǎn)，腫脹已見消退。上方加減：炙黃芪80 g，紅參30 g，麻黃6 g，附子30 g，砂仁10 g，干姜10 g，薏苡仁30 g，茯苓皮20 g，桂枝10 g，白術(shù)30 g，獨(dú)活15 g，川芎15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，炙甘草10 g。

11月30日：精神明顯好轉(zhuǎn)，雙臂浮腫基本消退，腿腫減輕，現(xiàn)在腰痛，彎腰時(shí)間久了就加重。上方加減：炙黃芪80 g，紅參30 g，麻黃6 g，附子30 g，砂仁10 g，細(xì)辛10 g，薏苡仁30 g，桂枝10 g，當(dāng)歸20 g，白術(shù)30 g，獨(dú)活15 g，川芎15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，炙甘草10 g。

1月18日代訴：感覺很好，唯腰還有點(diǎn)痛。上方加減：炙黃芪80 g，紅參30 g，麻黃6 g，附子30 g，砂仁10 g，細(xì)辛10 g，桂枝20 g，桃仁15 g，白術(shù)30 g，獨(dú)活15 g，川芎25 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，牛膝15 g，杜仲10 g，甘草10 g。

按：病人為某寺僧人，一居士陪同就診，身高體胖，行動(dòng)遲緩。陪同居士稱病人手臂和腿腫很久了，吃藥未效，也知道帕金森病難治，不愿再治，經(jīng)多次說服勉為一行。四肢嚴(yán)重浮腫，行動(dòng)遲緩，倦怠乏力，脾腎陽虛的癥狀很明顯：腎陽虛而水濕不化，膀胱失約，脾陽虛而水濕停蓄，積聚四肢；而脈舌之象也足以說明體內(nèi)寒濕內(nèi)盛，陽氣虛衰，所以，起手即用重劑溫陽益氣建中治法治療。服藥14劑后，病人感覺藥方對(duì)癥，癥狀雖未見大改善，但矢氣頻多，大便爽利，已覺病在減輕，委托居士代為復(fù)診。原方稍作調(diào)整再進(jìn)14劑，精神精力遂覺大為好轉(zhuǎn)，浮腫明顯消退。五診時(shí)四肢浮腫已消，代診居士謂病人感覺很好，僅腰還有點(diǎn)痛，再以原方調(diào)整繼服。

帕金森病也稱為震顫麻痹，是中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要臨床特點(diǎn)為靜止性震顫、動(dòng)作遲緩及減少、肌張力增高、姿勢(shì)不穩(wěn)等。中醫(yī)治療常按肝腎陰虛、髓海不足、陰虛血燥、痰熱動(dòng)風(fēng)、瘀阻脈絡(luò)等型分治。其實(shí)，這究竟是西醫(yī)的病名，具體到病人，未必就是這樣一些證型，得根據(jù)具體證候來分辨。這個(gè)僧人的證候就完全沒有陰虛、血燥、痰熱的跡象，只是一派元陽衰憊、寒濕內(nèi)盛的癥狀，因而，治療絕不可郁于教科書的分型辨證，而不敢放手溫陽化濕散寒。

病案12老年虛衰（帕金森病）

張某某，男，81歲。

2015年6月5日家人陪護(hù)初診：頭昏，站不穩(wěn)，時(shí)欲傾倒；腳發(fā)麻，感覺肌肉跳動(dòng)疼痛；雙手顫抖；冠心??；前列腺肥大，小便多，急，有間斷，色黃，晚上起夜4~10次；大便控制不了；腹部冰冷；頸、腰、胸椎都痛。脈微細(xì)，舌淺淡，苔薄白膩。四逆湯加味：炙黃芪60 g，紅參20 g，附子10 g，炒白術(shù)30 g，川芎20 g，當(dāng)歸20 g，龍眼肉15 g。

6月10日：藥后感覺好，精神好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，夜尿減少，但痰粘膩難以吐出，頭昏。上方加減：炙黃芪60 g，紅參20 g，附子15 g，川芎20 g，當(dāng)歸20 g，黃連3 g，炒白術(shù)30 g，天麻10 g。

6月19日：睡覺好些，尿次見少，還是頭昏麻木，喉中痰多，較硬。上方加減：炙黃芪60 g，紅參20 g，附子15 g，干姜12 g，細(xì)辛3 g，川芎30 g，當(dāng)歸20 g，黃連3 g，茯苓30 g，薄荷6 g。

12月21日：最近情況差些，雙腳無力軟弱，大便不易控制，腿腳不能隨心支配。上方加減：炙黃芪50 g，紅參15 g，附子15 g，細(xì)辛3 g，川芎30 g，黃連3 g，炙甘草10 g。

12月28日代訴：好轉(zhuǎn)，手不發(fā)顫了。上方加減：炙黃芪100 g，紅參30 g，附子15 g，細(xì)辛3 g，砂仁10 g，川芎30 g，黃連3 g，炙甘草15 g。

2016年1月11日代訴：頭不昏了，走路穩(wěn)些，大便能控制，現(xiàn)在雙腳無力，夜尿3～4次。上方加減：炙黃芪100 g，紅參30 g，附子20 g，益智仁15 g，細(xì)辛3 g，砂仁10 g，炒白術(shù)30 g，黃柏10 g，黃連3 g，炙甘草15 g。

1月25日代訴：各方面均有很多改善，但癥狀還存在。上方加減：炙黃芪100 g，紅參30 g，附子25 g，益智仁15 g，細(xì)辛4 g，砂仁10 g，炒白術(shù)30 g，黃柏10 g，黃連3 g，龍骨20 g，炙甘草15 g。

按：這個(gè)病人虛衰很重，說話口齒不清晰，大多是其妻代訴。一直不肯看醫(yī)生（因?yàn)榇蟊悴荒芸刂?，尿頻急，出外不便），因?yàn)槠淦扪韧纯戳撕芏噌t(yī)生都沒什么效，在筆者治療下療效很好，才肯來就診。從癥狀分析，患者內(nèi)臟機(jī)能、神經(jīng)機(jī)能都極衰憊，就其脈舌看，絕對(duì)是一個(gè)內(nèi)環(huán)境寒氣重，陽氣虛憊，以致各項(xiàng)生機(jī)均處于衰憊狀態(tài)。治療之法，唯有大力鼓舞生機(jī)，增強(qiáng)人體正能量，或能出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)。遂處以溫陽救逆的四逆湯加味，重加參芪。藥后感覺很好，精神、睡眠好轉(zhuǎn)，遂以原方稍加調(diào)整繼續(xù)服用。半年間斷續(xù)服藥，至年底前，服藥減少而癥狀漸次復(fù)見，遂加大溫陽益氣力度，主藥增至炙黃芪100 g，紅參30 g，附子20 g以上，病證漸次緩解，大便能控制，夜尿減少，手不發(fā)顫，走路較穩(wěn)，時(shí)欲傾倒的感覺基本消失。

年老虛衰如此，筆者以為主要是人體陽氣的虛憊，表現(xiàn)為生命機(jī)能減退，以致生命活動(dòng)虛衰。以重劑溫陽益氣，消散內(nèi)環(huán)境寒濕寒氣，即所以增強(qiáng)生命機(jī)能。黃芪人參的益氣，附子的溫陽，筆者于危重病癥的救治，每常大劑投用，又每常能收如意之效，臨證切勿等閑視之。

病案13慢性前列腺炎伴性功能障礙

王某某，男，54歲。

2012年3月12日初診：慢性前列腺炎5-6年伴性功能障礙，現(xiàn)在有時(shí)陰莖有癢的感覺，小便滴瀝不盡，夜尿2~3次，大便結(jié)，耳鳴。脈弦細(xì)，舌淺淡，胖大，邊有齒痕，苔薄白。萆薢分清飲加溫陽方：桂枝12 g，附子6 g，白術(shù)30 g，牛膝30 g，淫羊藿10 g，萆薢12 g，黃柏10 g，石菖蒲10 g，蓮子心10 g，丹參10 g，車前子12 g，滑石10 g，益智仁10 g。

4月19日：大便已經(jīng)正常，小便通暢，沒有尿不凈的感覺了，但每晚仍然要起來一次，現(xiàn)在睡覺后右耳鳴。上方加減：桂枝10 g，附子6 g，白術(shù)30 g，桃仁10 g，紅花6 g，通草6 g，淫羊藿10 g，萆薢12 g，黃柏10 g，建菖蒲10 g，益智仁10 g，薏苡仁30 g，滑石10 g，甘草10 g，加服六味地黃丸。

5月10日：耳鳴已經(jīng)解決，小便問題基本解決，沒有尿不盡的感覺，晚上起來一次即可。最近十來天感冒、咳嗽一直未好，干咳，覺得胸部緊悶，咳不出來，出虛汗。處方兩個(gè)，一以三拗湯加味（炙麻黃10 g，杏仁12 g，炙甘草10 g，栝樓殼10 g，法半夏10 g，細(xì)辛3 g，干姜10 g，桑白皮10 g，牛蒡子10 g，桔梗10 g，蟬蛻10 g）5劑以治療咳嗽，再接服下方：桂枝10 g，附子10 g，白術(shù)30 g，桃仁10 g，砂仁15 g，通草6 g，淫羊藿10 g，萆薢12 g，黃柏10 g，益智仁10 g，薏苡仁30 g，炙黃芪30 g，干姜10 g，細(xì)辛2 g，龍眼肉10 g。

5月31日：藥后感冒咳嗽愈，現(xiàn)性功能有改善，上方加減：炙黃芪30 g，桂枝10 g，附子10 g，白術(shù)30 g，桃仁10 g，通草6 g，淫羊藿10 g，萆薢20 g，黃柏10 g，益智仁10 g，薏苡仁30 g，茯苓30 g，干姜10 g，細(xì)辛2 g，龍眼肉10 g。10劑后服丸劑緩調(diào)。丸方：黃芪80 g，西洋參30 g，桂枝20 g，附子30 g，川黃連10 g，地龍20 g，土鱉蟲10 g，白術(shù)30 g，桃仁30 g，紅花15 g，砂仁20 g，滑石粉20 g，淫羊藿30 g，萆薢50 g，黃柏30 g，益智仁30 g，薏苡仁50 g，干姜30 g，細(xì)辛10 g，甘草20 g。共為細(xì)末，制為小蜜丸，日服3次，每次10 g。

10月15日：小便已經(jīng)正常，陰莖偶爾有點(diǎn)癢的感覺如蟲蟻爬行，勃起還不能隨意。耳鳴晚上還有點(diǎn)，白天感覺不到。上方加減：炙黃芪50 g，西洋參10 g，桂枝10 g，附子10 g，白術(shù)30 g，桃仁10 g，白芥子12 g，淫羊藿10 g，茯苓20 g，黃柏1 0 g，益智仁10 g，薏苡仁30 g，干姜10 g，細(xì)辛2 g，龍眼肉10 g。

11月15日：前方服20劑，大便轉(zhuǎn)好，陰莖有點(diǎn)癢，勃起次數(shù)較多。上方加減：炙黃芪50 g，西洋參10 g，桂枝10 g，附子10 g，白術(shù)30 g，桃仁10 g，蓮子20 g，辛夷12 g，肉蓯蓉15 g，茯苓20 g，黃柏10 g，益智仁10 g，薏苡仁30 g，干姜10 g，細(xì)辛2 g，龍眼肉10 g。

12月6日：感覺尚好，但偶爾小便時(shí)陰莖有點(diǎn)脹、癢。上方加減：炙黃芪50 g，西洋參10 g，桂枝10 g，附子10 g，白術(shù)30 g，桃仁10 g，蓮子20 g，建昌蒲10 g，肉蓯蓉15 g，黃柏10 g，益智仁10 g，薏苡仁30 g，干姜10 g，細(xì)辛2 g，滑石10 g，甘草10 g。

2013年4月25日：性功能已經(jīng)恢復(fù)得可以了，唯有時(shí)射精后陰莖有點(diǎn)癢，1天左右消失。繼用上方加減、合用丸劑調(diào)理。

按：慢性前列腺炎伴性功能障礙5~6年，迭經(jīng)多處求醫(yī)，反復(fù)治療未愈。筆者治療后雖基本康復(fù)，但前后費(fèi)時(shí)也幾近1年。從癥狀看，小便滴瀝不盡，夜尿2~3次，舌淺淡胖大，齒痕，苔薄白，顯然屬于陽虛陰盛，膀胱失約。大便之結(jié)在內(nèi)環(huán)境寒氣深重時(shí)，多屬陽氣虛而推蕩無力，不可按腸燥便結(jié)予以滋陰攻下，雖能收一時(shí)之效，結(jié)局卻會(huì)加重陰寒，重傷陽氣。就本病的治療言，性功能的問題經(jīng)歷數(shù)年，眼下并不影響病人生活質(zhì)量，小便問題確實(shí)亟待迅速解決的急務(wù)，也就是“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的意思。方取萆薢分清飲，單就病人當(dāng)前情況而言，究竟過于清利，于陽虛不利，再合以四逆湯溫陽利尿。服藥1月后大便轉(zhuǎn)為正常，小便通暢，又因感冒咳嗽遷延治療。其后的治療則以溫陽益氣，化寒利濕為主旨，湯劑服后改服丸劑緩圖。4個(gè)多月后小便正常，陰莖勃起還不能隨意，僅晚上還有點(diǎn)耳鳴。療效已經(jīng)很明顯，以原法原方稍作調(diào)整，繼續(xù)治療，病情一步步好轉(zhuǎn)。次年再診時(shí)，訴性功能已經(jīng)恢復(fù)。

病人內(nèi)環(huán)境寒氣很重，小便滴瀝不可專務(wù)清利，宜與溫陽益氣合法。待小便基本正常后，遂加強(qiáng)溫壯腎陽，治理陰盛陽弱的內(nèi)環(huán)境。前后治療幾近年，方覺陽復(fù)陰降，內(nèi)環(huán)境趨于大體平穩(wěn)。

（未完待續(xù)）

（本文編輯 李路丹）

Syndrome Differtiation through Completely Understanding Chills and Fever Theory Serialized Medical Records(IV)

PAN Yuangen
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

Parkinson's disease;edema;chronic prostratitis;sexual dysfunction

R249

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.11.012

2016-04-09

潘遠(yuǎn)根,男，教授,主要從事中醫(yī)理論，臨床和文獻(xiàn)研究工作。