超低出生體重兒生后早期的血糖管理

何碧云，徐紅貞，程曉英

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310006)

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·專科護(hù)理·

超低出生體重兒生后早期的血糖管理

何碧云，徐紅貞，程曉英

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310006)

總結(jié)21例超低出生體重兒的血糖管理。超低出生體重兒出生后早期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，血糖監(jiān)測(cè)過程中保護(hù)患兒足部皮膚，合理安排靜脈液體輸入，嚴(yán)格控制進(jìn)糖速度，避免血糖波動(dòng)過大,防止血糖異常的發(fā)生。18例患兒順利出院，2例家長(zhǎng)放棄治療，1例并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

超低出生體重兒；早產(chǎn)兒；血糖；管理

超低出生體重兒(extremely low birth weight infant, ELBWI)是指出生體質(zhì)量<1 000 g的嬰兒，大部分胎齡在28周以下，個(gè)別可達(dá)32周。隨著我國(guó)新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，ELBWI的成活率顯著提高，ELBWI管理也成為NICU工作的重要內(nèi)容之一。文獻(xiàn)報(bào)道[1-4]，高達(dá)80%的ELBWI易發(fā)生暫時(shí)性高血糖，高血糖易引起患兒顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病與壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病率的增高，更甚者，出生后一周內(nèi)發(fā)生持續(xù)性高血糖會(huì)增加ELBWI的死亡率。臨床工作中ELBWI 血糖異常時(shí)缺乏特異性表現(xiàn)，因此，ELBWI血糖的管理至關(guān)重要。2014年1月至12月，本院NICU收治ELBWI 21例，經(jīng)治療與護(hù)理取得較好效果?，F(xiàn)將血糖管理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組21例，男7例，女14例；胎齡25～32周，平均(29±1)周；年齡1～29 d，平均7 d；出生體質(zhì)量550～975 g,平均(870±100)g；8例合并新生兒呼吸窘迫綜合征,14例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)；發(fā)生血糖異常18例,其中14例為高血糖，4例同時(shí)出現(xiàn)高血糖和低血糖。高血糖患兒即時(shí)調(diào)整葡萄糖輸入速度,血糖不能得到有效改善者予胰島素應(yīng)用；低血糖患兒給予靜脈注射10%葡萄糖或調(diào)整葡萄糖輸入速度。經(jīng)過治療與護(hù)理，患兒血糖得到有效控制，18例患兒順利出院，2例家長(zhǎng)放棄治療，1例并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

2 血糖管理

2.1 血糖監(jiān)測(cè)

2.1.1 采血部位 選擇快速血糖儀對(duì)患兒進(jìn)行床邊血糖監(jiān)測(cè)是一種快速而有效的監(jiān)控手段，但反復(fù)多次的穿刺易造成局部皮膚破損。采血部位首選足跟內(nèi)、外側(cè)，避開足跟部中央，以免增加骨髓炎的發(fā)生。兩側(cè)足跟輪流交替采血，避免同一部位的反復(fù)穿刺，保護(hù)足跟皮膚。避開下肢靜脈輸注含糖液體的一側(cè)，尤其是足部靜脈置管側(cè),以免影響血糖結(jié)果。本組患兒均未發(fā)生骨髓炎和足跟部瘢痕，但因穿刺次數(shù)多局部皮膚存在不同程度的少許瘀斑。

2.1.2 采血方法 采用復(fù)合碘消毒棉簽或乙醇棉片擦拭針刺部位待干，一手握住患兒足部，充分暴露足跟部，采血針快速垂直刺入皮膚，用無菌干棉球擦去第一滴血，輕輕擠壓足跟，使血液流出足夠血量。末梢循環(huán)不良的患兒，在采血前從大腿慢慢往足跟方向輕輕擠壓，使肢端血液充盈，避免握住足跟局部過分?jǐn)D壓，不但不能使血液流出，造成局部皮膚發(fā)白，而且容易使組織液混入血樣，甚至導(dǎo)致溶血影響血糖結(jié)果。ELBWI生后早期常出現(xiàn)四肢水腫，且皮下脂肪少、皮膚菲薄，采血后用干棉球按壓止血，不宜使用膠布直接粘貼患兒皮膚，減少醫(yī)源性失血，防止皮膚撕脫傷。采血操作過程中動(dòng)作迅速快捷，注意患兒的保暖，防止熱量的散失和增加隱性失水量,從而影響患兒的液體管理。本組1例患兒因周圍循環(huán)差，重復(fù)第2次采血成功。

2.1.3 監(jiān)測(cè)頻率 常規(guī)入院時(shí)立即測(cè)血糖1次，每日更換新的胃腸外營(yíng)養(yǎng)液后1 h測(cè)血糖1次，然后每8 h測(cè)1次,直至血糖平穩(wěn)。血糖異常時(shí)，增加血糖監(jiān)測(cè)頻率；因病情需要進(jìn)行血?dú)夥治龅幕純?，結(jié)合血?dú)夥治鰣?bào)告中血糖結(jié)果綜合分析處理。本組21例患兒因生后早期血糖不穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)頻率每1～8 h 1次。

2.1.4 排除干擾因素 本組有4例患兒因病情需要應(yīng)用人免疫丙種球蛋白，均發(fā)現(xiàn)試紙法測(cè)得的血糖值高,而其中3例患兒血?dú)夥治鰣?bào)告血糖值正常,未特殊處理。因反復(fù)抽取血?dú)夥治鰳颖緦?duì)患兒的損傷較大，快速血糖儀測(cè)血糖可作為一種動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手段來了解患兒的血糖波動(dòng)情況。針對(duì)本組患兒情況，采取在患兒輸入人免疫丙種球蛋白后，使用電極法測(cè)血糖[5]。

2.2 液體的管理 ELBWI早期腸內(nèi)微量喂養(yǎng)所提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以維持患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及血糖的穩(wěn)定，通常以胃腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)為主，甚至絕大多數(shù)患兒需完全性胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)為患兒提供熱量。但為防止PDA開放，降低支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率和提高ELBWI存活率，ELBWI早期需嚴(yán)格限制液體攝入量，控制水和鈉的攝入[6]，在保證患兒接受足量熱卡的同時(shí)，不增加液體量，并維持血糖的穩(wěn)定。

2.2.1 正確計(jì)算輸液量 根據(jù)患兒當(dāng)日早晨所測(cè)體質(zhì)量、胎齡、日齡、前一日出入量等數(shù)據(jù)，計(jì)算出患兒當(dāng)日所需液體量、電解質(zhì)和熱卡。每8 h評(píng)估出入量，包括尿量、胃腸減壓引流量和醫(yī)源性失血量等。當(dāng)出量明顯大于入量時(shí)，結(jié)合血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果適當(dāng)補(bǔ)充液體。第1天液體需要量70～80 ml/kg，以后每天增加10～15 ml/kg，1周后可加至液體150 ml/(kg·d)左右。每次沖洗動(dòng)、靜脈管路時(shí)的液體量小于1 ml，避免短時(shí)間內(nèi)各種藥物快速直接注入，從而造成PDA的開放和增加進(jìn)液量。本組患兒出生后早期液體攝入量為70～120 ml/(kg·d)。

2.2.2 選擇有效靜脈通路 為維持液體糖濃度和單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)糖速度的穩(wěn)定，建立有效靜脈通路。一般采用臍靜脈、PICC置管等中心靜脈置管來進(jìn)行PN的輸注(外周靜脈補(bǔ)糖濃度不超過12.5%，中心靜脈補(bǔ)糖濃度最高可達(dá)25%,可在不增加患兒進(jìn)液量的同時(shí),增加單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)糖速度)，保證輸液24 h的連續(xù)性，不隨意中斷輸液。使用微量輸液泵勻速控制輸液速度，不隨意調(diào)節(jié)速度。每小時(shí)準(zhǔn)點(diǎn)記錄進(jìn)液量。當(dāng)實(shí)際進(jìn)液量與輸液泵的速度有較大出入時(shí)，及時(shí)查找原因。本組10例患兒生后1 d入院，使用臍靜脈7～10 d后改用PICC；4例外院PICC帶入；7例入院后行PICC置管。

2.2.3 合理安排輸注順序 使用抗生素時(shí)單獨(dú)建立一條靜脈通路，盡量采用含糖溶液稀釋至3～5 ml微泵輸注，在不中斷PN的輸注基礎(chǔ)上調(diào)慢PN輸注速度。當(dāng)抗生素種類多或總量大時(shí)，24 h維持輸注。單獨(dú)一條靜脈通路輸注其他計(jì)劃外液體，同時(shí)需扣除等量的PN液量，但不中斷PN的輸注。為防止輸液速度過快，控制所有液體的總輸液速度。應(yīng)用糾正酸中毒、擴(kuò)充血容量液體時(shí)，可在PN中加入50%葡萄糖溶液，或不停用PN的同時(shí)進(jìn)行輸注。輸注血制品時(shí)尤其注意防止低血糖的發(fā)生，總輸血時(shí)間小于4 h，調(diào)慢PN的輸注速度，輸血0.5～1.0 h后測(cè)血糖，如果發(fā)現(xiàn)血糖不能維持者，需更換PN，提高PN糖濃度，但不改變單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)液速度，避免短時(shí)間內(nèi)快速輸注大量液體。輸血完畢后再更換成原來的常規(guī)液體。本組2例患兒在輸血過程中血?dú)夥治鎏崾狙?.7～2.0 mmol/L，靜脈注射10%葡萄糖2 ml/kg，其中1例患兒復(fù)測(cè)血糖正常，另1例患兒復(fù)測(cè)血糖為2.1 mmol/L,遵醫(yī)囑再次靜脈注射10%葡萄糖2 ml/kg，并更換常規(guī)液，提高進(jìn)糖速度后，30～60 min復(fù)測(cè)血糖正常。

2.3 胰島素的應(yīng)用 ELBWI由于胰島β細(xì)胞功能不完善，對(duì)血糖調(diào)節(jié)功能不成熟，糖耐受力低，為保證患兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的熱卡，靜脈補(bǔ)充葡萄糖往往不小于4～6 mg/(kg·min)。當(dāng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖4～6 mg/(kg·min)，血糖超過10 mmol /L不能下降時(shí)，采用等滲鹽水和胰島素所稀釋成的小劑量胰島素持續(xù)泵注來降低血糖，開始劑量為0.01 U/(kg·h)，劑量最大至0.1U/(kg·h)。

2.3.1 正確使用胰島素 ELBWI體質(zhì)量低，每次所需胰島素總量極少，為保證輸入患兒體內(nèi)的胰島素劑量準(zhǔn)確，配液時(shí)，嚴(yán)格按醫(yī)囑要求配制胰島素液(用等滲鹽水稀釋)，保證濃度準(zhǔn)確并多配5～10 ml，連接輸液延長(zhǎng)管并預(yù)沖管，靜置半小時(shí)，輸入前再將多余胰島素液排出延長(zhǎng)管，輸入準(zhǔn)確的胰島素總量，這樣可減少輸液器材對(duì)胰島素的吸附與洗脫作用[7]，同時(shí)保證胰島素劑量準(zhǔn)確。單獨(dú)建立一條靜脈通路用于胰島素的輸入，防止其他藥物或液體影響其效價(jià)。使用輸液微量泵靜脈泵注，控制速度為0.5～1.0 ml/h，普通輸液微量泵速度低于0.5 ml/h會(huì)導(dǎo)致輸液量不正確，可使用貝朗微量輸液泵，使速度<0.5 ml/h。

2.3.2 預(yù)防低血糖 胰島素開始使用后每0.5～1.0 h測(cè)血糖1次, 根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量，直到血糖維持在6.0～8.0 mmol/L, 測(cè)量次數(shù)減少到每2 h測(cè)1次, 如果血糖在理想范圍, 4 h后改為每4 h測(cè)1次。如果胰島素輸注速度改變，則重新改為0.5～1 h測(cè)1次血糖。血糖變化迅速, 尤其是血糖下降輻度超過50%，即使在正常范圍內(nèi)，胰島素應(yīng)逐漸減量，防止低血糖的發(fā)生。本組18例患兒發(fā)生高血糖，其中9例使用胰島素,在使用胰島素過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒血糖并及時(shí)干預(yù)，無1例發(fā)生低血糖。

3 小 結(jié)

ELBWI生后早期血糖異常在臨床中常見，尤其是高血糖高發(fā)，血糖管理措施主要是患兒出生后常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度，必要時(shí)應(yīng)用胰島素控制血糖，直到血糖穩(wěn)定。血糖監(jiān)測(cè)中要正確采集標(biāo)本，避免干擾因素，并注意保護(hù)患兒的皮膚。

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何碧云(1984-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-08-30

徐紅貞，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

R473.72

B

1671-9875(2016)12-1145-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.12.008