鼻內(nèi)鏡下腺樣體手術(shù)兩種不同術(shù)式的療效比較

(張恩柱，湯凌浩，呂　梅，馮　亞

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻喉科，遼寧 大連 116011)

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鼻內(nèi)鏡下腺樣體手術(shù)兩種不同術(shù)式的療效比較

(張恩柱，湯凌浩，呂梅，馮亞

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻喉科，遼寧 大連 116011)

目的比較分析鼻內(nèi)鏡下動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)與低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)的療效。方法選取2013年2月至2013年10月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科收治的腺樣體肥大手術(shù)患者84例，手術(shù)方式為患者自行選擇,分為兩組，其中44例行鼻內(nèi)鏡下傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)，40例行低溫等離子射頻消融腺樣體切除術(shù)。統(tǒng)計(jì)兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后2周的治療有效率有無(wú)差異。結(jié)果等離子手術(shù)組術(shù)中平均出血量為(13.8±4.0)mL，均明顯低于動(dòng)力系統(tǒng)手術(shù)組出血量(24.0±4.2)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后兩周的手術(shù)療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下等離子低溫射頻消融腺樣體切除術(shù)是一種安全有效，值得推廣的術(shù)式。

腺樣體肥大；腺樣體切除術(shù)；低溫等離子；鼻內(nèi)鏡

[引用本文]張恩柱，湯凌浩，呂梅，等.鼻內(nèi)鏡下腺樣體手術(shù)兩種不同術(shù)式的療效比較[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(4)：374-376.

腺樣體肥大是耳鼻喉科常見(jiàn)的兒童期疾病，對(duì)身體的發(fā)育和健康有較大影響?？梢砸鹱枞运吆粑鼤和５屯饩C合征、分泌性中耳炎、急性中耳炎、鼻炎及鼻竇炎等并發(fā)癥， 嚴(yán)重者可引起兒童頜面部發(fā)育畸形，出現(xiàn)“腺樣體面容”，手術(shù)是徹底解決腺樣體肥大最好方法[1]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普及和動(dòng)力系統(tǒng)和等離子技術(shù)在耳鼻喉手術(shù)中的廣泛使用，現(xiàn)在基本已經(jīng)摒棄腺樣體刮除術(shù)，現(xiàn)將本科使用動(dòng)力系統(tǒng)及低溫等離子技術(shù)治療腺樣體肥大的患者84例進(jìn)行分析以探討兩種手術(shù)方法的臨床療效及其優(yōu)缺點(diǎn)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年2月至2013年10月收治的腺樣體肥大患者84例，其中男47例，女38例，年齡3～15歲，病程0.6～7年，術(shù)前均經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查或鼻咽部CT、鼻咽側(cè)位X片確診。84例患者全部行全麻下鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，其中31例同時(shí)行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)。術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)方式，根據(jù)自愿選擇方式，最終選擇行鼻內(nèi)窺鏡下動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)患者44例，選擇行鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子手術(shù)切除腺樣體患者40例。

1.2手術(shù)器械

德國(guó)產(chǎn)Storz Hopkins 4 mm 70°內(nèi)窺鏡，美敦力動(dòng)力系統(tǒng)，美創(chuàng)PLA-700等離子手術(shù)系統(tǒng)，美創(chuàng)MC401型等離子刀頭。

1.3手術(shù)方法

手術(shù)均在氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，肩下墊枕。戴維氏開(kāi)口器暴露口咽部，頭后仰，將細(xì)導(dǎo)尿管自鼻腔插入，于口咽部導(dǎo)出并固定，懸吊軟腭。按術(shù)式將患者分為動(dòng)力系統(tǒng)組和低溫等離子組。動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)：經(jīng)口導(dǎo)入70°鼻內(nèi)鏡及刨削器刀頭，按照從上到下，從左到右的方法將肥大的腺樣體切除至腺樣體基底，尤其是咽鼓管周?chē)贅芋w，充分暴露后鼻孔。 創(chuàng)面用沾有凝血酶溶液紗布?jí)浩燃半娔寡?。低溫等離子腺樣體消融術(shù)：經(jīng)口在70°內(nèi)鏡引導(dǎo)下使用美創(chuàng)MC401型等離子刀頭對(duì)腺樣體進(jìn)消融，一般切割時(shí)7檔，止血時(shí)3檔，通過(guò)等離子刀頭可同時(shí)吸引。由下向上，自周邊向中央逐步切割消融腺樣體。術(shù)中注意保護(hù)下鼻甲、軟腭、咽鼓管圓枕及其周?chē)慕Y(jié)構(gòu)，出血時(shí)可同時(shí)止血，待腺樣體完全徹底消融切除后止血方法同上。

1.4觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察并記錄以?xún)煞N不同手術(shù)方式切除腺樣體的患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中患者出血量)，術(shù)中以吸引器吸引的血量以及止血過(guò)程中使用的標(biāo)準(zhǔn)小棉球數(shù)量估算術(shù)中的出血量(棉球完全浸透為1 mL)。其中扁桃體切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間及出血量不記入觀(guān)察范圍。對(duì)術(shù)后2周療效以及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比。療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用以下：(1)治愈：臨床癥狀消失，患兒恢復(fù)正常；(2)有效：鼻塞、睡眠打鼾、憋氣伴張口呼吸、鼻涕、耳悶及聽(tīng)力下降等癥狀消失或較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)；(3)無(wú)效：鼻塞、睡眠打鼾、憋氣伴張口呼吸、鼻涕、耳悶及聽(tīng)力下降等癥狀較術(shù)前加重或無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)鏡檢查腺樣體大部分殘留。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　果

兩組腺樣體切除手術(shù)患者中，低溫等離子手術(shù)組術(shù)中平均出血量為(13.8±4.0)mL，明顯少于動(dòng)力系統(tǒng)手術(shù)組出血量(24.0±4.2)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低溫等離子手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為(24.6±3.6)min，常規(guī)動(dòng)力系統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)平均時(shí)間為(23.1±3.4)min，兩種手術(shù)方式所用時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)。術(shù)后2周隨訪(fǎng)，動(dòng)力系統(tǒng)組患者術(shù)后有1例原發(fā)性出血，兩組患者均無(wú)繼發(fā)性出血，鼻咽狹窄，鼻咽閉鎖，飲水反流等并發(fā)癥的發(fā)生。動(dòng)力系統(tǒng)手術(shù)組治愈率81.8%(治愈36例，有效8例)，低溫等離子組治愈率82.5%(治愈33例，有效7例)，兩組治愈率之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.0066,P>0.05)。

3　討　論

腺樣體位于鼻咽頂后壁，是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的一部分，在正常生理情況下，6～7歲時(shí)發(fā)育最大，以后隨著年齡增長(zhǎng)，腺樣體逐漸萎縮。多因反復(fù)炎癥刺激而產(chǎn)生病理性肥大，常合并扁桃體肥大，是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征最常見(jiàn)的病因?？梢砸鹚吆粑系K；影響鼻通氣及鼻竇引流，引起鼻炎鼻竇炎；機(jī)械性壓迫或炎癥刺激可導(dǎo)致咽鼓膜管功能障礙進(jìn)而發(fā)生分泌性中耳炎。雖然有學(xué)者使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素，白三烯受體拮抗劑及生理海水治可以改善鼻塞張口呼吸及打鼾等臨床癥狀可以使部分腺樣體肥大患兒避免手術(shù)[2]，但是大部分的患兒需要手術(shù)治療。腺樣體肥大并引起睡眠呼吸暫停者為最佳手術(shù)適應(yīng)證，伴有反復(fù)發(fā)作或者慢性滲出性中耳炎和鼻竇炎者，應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)[3]。

腺樣體手術(shù)術(shù)式隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)，動(dòng)力系統(tǒng)及低溫等離子系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用也在不斷進(jìn)步。傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)由于操作盲目對(duì)于突入鼻腔或圓枕周?chē)南贅芋w無(wú)法徹底切除，如反復(fù)刮除，則易損傷椎前筋膜、咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口等。陳秀梅等[4]研究表明，幾乎所有的傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)后的患者均有腺樣體殘留。基于以上原因傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)逐漸被摒棄。鼻內(nèi)鏡技術(shù)的使用解決了傳統(tǒng)腺樣體刮除腺樣體殘留的問(wèn)題。70°鼻內(nèi)鏡使腺樣體可以完整顯示在術(shù)野中，視野清楚， 對(duì)較大的腺樣體組織，特別是突入到后鼻孔的腺樣體組織顯示更為清楚。Yanagisawa 等[5]首先報(bào)道在鼻內(nèi)鏡下使用動(dòng)力切割系統(tǒng)切除腺樣體基本上避免了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)取得滿(mǎn)意的療效。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)療效好，手術(shù)的適應(yīng)證較寬，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，減少了經(jīng)鼻徑路導(dǎo)致的鼻腔黏膜腫脹，避免了鼻腔黏連，且術(shù)中始終保持顯示鼻咽部的全貌，不易污染鏡頭，手術(shù)過(guò)程連續(xù)，切除范圍及程度可掌握，是目前治療腺樣體肥大的較好手術(shù)方式[6]。

低溫等離子射頻消融手術(shù)系統(tǒng)是近年來(lái)廣泛使用于耳鼻喉科手術(shù)，其具有微創(chuàng)、高效、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。其作用機(jī)制是通過(guò)雙極射頻產(chǎn)生電流能量在射頻刀頭和作用組織之間以生理鹽水為遞質(zhì)形成等離子場(chǎng)使目標(biāo)組織中的細(xì)胞以分子為單位逐漸解體成為簡(jiǎn)單的碳水化合物和氧化物。在40～70 ℃左右溫度下使所作用的組織發(fā)生氣化從而達(dá)到低溫消融或切除的目的[7]。Kim等[8]通過(guò)對(duì)388例患者的實(shí)驗(yàn)證明了等離子消融系統(tǒng)在術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間方面均優(yōu)于動(dòng)力系統(tǒng)。?zkiriM等[9]則證實(shí)相等離子消融系統(tǒng)不但能減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，而且術(shù)后黏膜表面纖毛擺動(dòng)功能恢復(fù)所需時(shí)間較短。閔貴娟等[10]認(rèn)為腺樣體切除術(shù)中應(yīng)用低溫等離子射頻消融優(yōu)于電動(dòng)吸引切割，術(shù)中出血較少，術(shù)后疼痛減,輕，具有較好的臨床應(yīng)用前景。本組通過(guò)84例兩種腺樣體切除術(shù)的病例分析發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式所需時(shí)間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)中動(dòng)力系統(tǒng)吸切速度較快，但是此過(guò)程中無(wú)止血作用，將腺樣體完整吸切后需要一個(gè)壓迫止血或者電凝止血的過(guò)程。而低溫等離子消融系統(tǒng)則可隨意轉(zhuǎn)換切及凝的功能，意味著術(shù)中可以邊消融邊止血，消融完成后無(wú)需重新止血。但是等離子刀頭也有自身缺點(diǎn)，等離子刀頭的消融速度較動(dòng)力系統(tǒng)吸切速度慢，且在消融過(guò)程中等離子刀頭容易堵塞，所以一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。故兩種手術(shù)方式相比所用時(shí)間無(wú)明顯差異。胡文良等[11]對(duì)單純性腺樣體切除術(shù)后患兒的疼痛評(píng)估發(fā)現(xiàn)，低溫等離子腺樣體融切術(shù)比動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切吸術(shù)的術(shù)后疼痛反應(yīng)低。Shapiro等[12]認(rèn)為，在術(shù)后疼痛方面低溫等離子扁桃體腺樣體切除術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)明顯差別。術(shù)后疼痛程度及咽痛持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)影響因素較多，如同時(shí)行扁桃體手術(shù)的患者疼痛有可能部分為扁桃體手術(shù)所致，目前沒(méi)有更好的辦法去除干擾因素，故本文未對(duì)術(shù)后患者疼痛進(jìn)行分析。術(shù)后2周隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式改善鼻塞及打鼾等癥狀的有效率均為100%。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下等離子低溫射頻消融術(shù)和動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)均可取得良好的療效，在控制術(shù)中出血方面射頻消融術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，所以鼻內(nèi)鏡下等離子射頻消融術(shù)是一種值得在臨床上推廣的術(shù)式。

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Clinical comparison between endoscopic coblation technique and nasal dynamical system in adenoidectomy

ZHANG En-zhu, TANG Ling-hao, LV Mei, FENG Ya

(DepartmentofOtolaryngology，theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116011，China)

Objective To compare the efficacy between low-temperature plasma radiofrequency ablation adenoidectomy guided by nasal endoscope and powered microdebrider．Methods Totally 84 patients with adenoidal hypertrophy were divided randomly into two groups, including 44 patients treated by endoscopic adenoidectomy and 40 patients treated by microtherm plasma radio frequency. The operating time, intraoperative hemorrhage quantity, and effective rate after 2 weeks were recorded and statistically analyzed. Results The blood loss of microtherm plasma radio frequency group was less than adenoidectomy group (P<0.05). The operating time and the effective rate after 2 weeks were compared with no significant difference (P>0.05). Conclusion Microtherm plasma radio frequency is safe and effective treatment for children with adenoidal hypertrophy and is worth popularizing.

adenoid hypertrophy; adenoidectomy; coblation technique; endoscopy

張恩柱(1980-)，男，遼寧營(yíng)口人，主治醫(yī)師。E-mail：zhang_ez@126.com

馮 亞，主治醫(yī)師。E-mail：fengya1102@sina.com

論著10.11724/jdmu.2016.04.15

R766.9

A

1671-7295(2016)04-0374-03

2016-05-03；

2016-07-03)