二尖瓣環(huán)間隔起源局灶性房性心動過速電生理特征與射頻消融

王云龍，梁卓，王蕓，韓智紅，汪燁，任學(xué)軍，李學(xué)斌

· 論著 ·

二尖瓣環(huán)間隔起源局灶性房性心動過速電生理特征與射頻消融

王云龍1，梁卓1，王蕓1，韓智紅1，汪燁1，任學(xué)軍1，李學(xué)斌2

目的探討二尖瓣環(huán)間隔起源局灶性房性心動過速（房速）心電圖（ECG）特性，電生理特性和射頻消融治療（RFA）。方法13例患者經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實起源于二尖瓣環(huán)間隔側(cè)房速（簡稱二尖瓣間隔房速），其中男性6例，女性7例，年齡23～47（35±12）歲，心動過速病史1～6年。結(jié)果12例患者經(jīng)穿房間隔途徑標測消融成功，1例經(jīng)主動脈逆行途徑標測消融成功。根據(jù)局部電位特征，X線影像和三維標測系統(tǒng)確定成功消融位點分別為：二尖瓣環(huán)前間隔旁8例，二尖瓣環(huán)中間隔到前間隔之間3例，二尖瓣環(huán)后間隔2例。所有房速心電圖V1導(dǎo)P波均表現(xiàn)出負正雙向，右房激動標測顯示最早右房激動點位于間隔側(cè)（希氏束區(qū)域或冠狀竇近端）。13例患者成功靶點局部電位均為小A大V，9例局部電位A波為復(fù)雜或碎裂的。所有患者均無明顯并發(fā)癥，12例長期隨訪無心動過速復(fù)發(fā)。結(jié)論二尖瓣環(huán)間隔區(qū)域是重要的房速起源點，常見于前間隔旁，其有獨特P波形態(tài)和心內(nèi)激活順序。經(jīng)穿間隔或逆行主動脈途徑消融二尖瓣環(huán)間隔房速，安全有效。

房性心動過速；二尖瓣環(huán)間隔；三維標測；電激動標測；消融

隨著房性心動過速（房速）射頻消融術(shù)病例數(shù)增多，人們逐漸認識到房速往往起源于一些特定部位，如冠狀竇口，Koch三角，肺靜脈、界嵴和間隔等[1-4]。隨著認識的深入，簡化手術(shù)術(shù)式和難度，可顯著提高手術(shù)成功率。起源于二尖瓣環(huán)間隔的房速已有個案報道，本文對這類房速的臨床電生理特征及射頻消融進行詳細討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2005年12月～2012年12月于北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科13例患者房速經(jīng)心內(nèi)電生理檢查及射頻消融證實其起源點位于二尖瓣環(huán)間隔（簡稱二尖瓣環(huán)間隔房速），其中男性6例，女性7例，平均年齡35±12（23～47）歲，均無心房纖顫病史，4例有外院消融失敗病史。

1.2 電生理檢查所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個半衰期以上，局麻下常規(guī)穿刺雙側(cè)股靜脈和（或）左側(cè)鎖骨下靜脈，將四極電極沿靜脈鞘分別放至希氏束（HBE）及右室心尖部（RVA），十極電極送入冠狀靜脈竇（CS），同步記錄以上各部位心內(nèi)雙極電圖和體表心電圖。經(jīng)右股靜脈送入消融導(dǎo)管至右房行標測消融。房速的診斷根據(jù)文獻所述的標準方法。行心房刺激誘發(fā)房速，若不能成功誘發(fā)，則進行異丙腎上腺素靜滴（1～4 mg/min）。

1.3 房速標測和消融心動過速發(fā)作時通過分析體表心電圖P波形態(tài)，常規(guī)心內(nèi)導(dǎo)管激動順序來初步定位，進一步通過激動順序標測來確定靶點，其中7例患者使用三維標測系統(tǒng)（Carto），6例使用傳統(tǒng)二維標測。左房標測及消融通過穿間隔途徑或逆行主動脈途徑進行。右房標測提示最早激動點位于希氏束旁，同時P波形態(tài)和希氏束旁起源房速類似時，在行左房標測前會先通過逆行主動脈途徑標測無冠竇。如經(jīng)左心系統(tǒng)標測，靜脈給予肝素，維持ACT＞250 s。

射頻消融采用鹽水灌注導(dǎo)管或4 mm溫控大頭導(dǎo)管，給予43℃，30～40 W，鹽水灌注速度17 ml/min（或55℃，30～40 W）消融，放電15 s心動過速未終止則停止放電，如心動過速終止則鞏固放電60～90 s。消融終點為使用異丙腎上腺素后心房刺激心動過速仍不能誘發(fā)。

1.4 解剖定義將二尖瓣環(huán)間隔區(qū)域定義為左前斜下二尖瓣環(huán)6點到12點的區(qū)域，該區(qū)域分為前間隔旁（APS-MA），前-中間隔（MAS-MA）和后間隔（PS-MA）二尖瓣環(huán)（圖1）三部分。瓣環(huán)定位標志為局部電位小A大V。判斷成功靶點位于二尖瓣環(huán)間隔區(qū)域的標準：①右前斜、左前斜位透視下顯示消融導(dǎo)管遠端位于二尖瓣環(huán)間隔區(qū)域及特征性擺動；②三維標測系統(tǒng)左前斜、右前斜位顯示消融導(dǎo)管遠端位于二尖瓣環(huán)（6點至12點間）；③成功靶點局部電位小A大V；④靶點處成功消融心動過速。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征該研究共入選13例房速患者，電生理檢查和射頻消融證實其起源點位于二尖瓣環(huán)間隔區(qū)域，其中前間隔旁（APS-MA）8例，前中間隔（MAS-MA）3例和后間隔（PS-MA）2例（圖1）。所有患者均對1～3種口服抗心律失常藥物無效，2例有輕度擴張性心肌病，其中1例在消融成功后恢復(fù)。心動過速平均周長為376±65 ms，靜注腺苷有4例終止房速。前間隔旁房速中有3例為持續(xù)性，3例前中間隔房速表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單形性房速,其余8例房速為陣發(fā)性發(fā)作，心房刺激能夠誘發(fā)和終止。

2.2 心電圖特征二尖瓣環(huán)間隔房速有特征性的心電圖特征。前間隔旁房速P波特征為：（1）AVL導(dǎo)2例P波為等電位線，6例負向；（2）下壁導(dǎo)聯(lián)P波低幅正向；（3）V1導(dǎo)P波負正雙向（正向為主）（圖2A）；3例前中間隔房速P波特征為：①下壁及V1導(dǎo)P波負正雙向；②I導(dǎo)，AVL導(dǎo)P波直立；③V2～V6導(dǎo)為負向為主（圖2B）。2例后間隔房速P波特征為：①AVL導(dǎo)聯(lián)低幅直立；②下壁導(dǎo)聯(lián)負向或負正雙向；③在V1導(dǎo)為負正雙向（正向為主）；（4）V2～V6導(dǎo)聯(lián)P波明顯負向（圖2C）。

圖1 左前斜下房速分布模式圖注：HB：希氏束；MA：二尖瓣環(huán)；TA：三尖瓣環(huán)；CS：冠狀靜脈

圖2 3組房速特征性的12導(dǎo)心電圖

2.3 標測和消融所有患者均通過房間隔途徑或逆行主動脈途徑于二尖瓣環(huán)間隔側(cè)消融成功。8例前間隔旁起源房速右房標測最早激動點均位于間隔上部，希氏束后上方，局部激動領(lǐng)先于P波起點16±5.2 ms。4例患者心內(nèi)冠狀竇激動順序近端早于遠端，另4例冠狀竇遠端早于近端（圖3）。所有8例患者經(jīng)房間隔途徑左房標測提示最早激動位于二尖瓣環(huán)前間隔旁（主動脈瓣-二尖瓣環(huán)交界處）（圖3），局部激動領(lǐng)先于P波起點35.4 ±6.7 ms，均在此消融成功。3例前中間隔起源房速右房標測，均提示最早激動位于希氏束附近，冠狀竇激動順序均為近端領(lǐng)先遠端，最早激動點分別領(lǐng)先P波19 ms、18 ms、18ms，所有患者均首選逆行主動脈途徑于主動脈竇內(nèi)進行標測，結(jié)果提示無冠竇內(nèi)激動與右房最早激動基本一致，并且無冠竇內(nèi)消融失敗。1例患者隨后在右房希氏束旁進行標測消融，但消融失敗，并造成一過性PR間期延長，隨后經(jīng)逆行主動脈途徑經(jīng)由左室進入左房，標測提示最早激動點位于二尖瓣環(huán)前間隔，正對右房希氏束區(qū)，局部激動領(lǐng)先P波32 ms（圖4）。其余2例患者通過穿間隔途徑在左房進行進一步標測，結(jié)果提示最早激動點位于二尖瓣環(huán)前中間隔，激動時間分別領(lǐng)先P波35 ms，36 ms。3例患者均在二尖瓣環(huán)前中間隔處消融成功，其中1例在放電時出現(xiàn)交界心律。2例二尖瓣環(huán)后間隔起源房速，右房標測最早激動點在冠狀竇近端頂部，且冠狀竇激動順序從近端向遠端（圖1、圖5），最早點局部A波領(lǐng)先P波19 ms，18 ms，2例患者在最早點處放電均未能成功終止心動過速。隨后經(jīng)房間隔途徑左房標測提示最早激動點位于二尖瓣環(huán)后間隔，局部電位領(lǐng)先P波32 ms，30 ms，并在該處消融成功。13例患者成功消融點局部電位均為小A大V，5例放電房速終止前出現(xiàn)加速或減速現(xiàn)象。所有患者鞏固放電后，心房刺激或異丙腎上腺素靜滴后給予心房刺激均不能誘發(fā)心動過速。隨訪23±6個月，均無明顯并發(fā)癥。未使用抗心律失常藥物，一例患者在術(shù)后第3 d心動過速復(fù)發(fā)，該例房速起源于二尖瓣環(huán)前間隔旁，因患者拒絕再次消融手術(shù)，遂給予口服藥物治療。

圖3 二尖瓣環(huán)前間隔旁房速三維電激動標測圖及電位特征

圖4 二尖瓣前-中間隔起源房速成功靶點X線影像

圖5 二尖瓣環(huán)后間隔房速消融X影像及電位特征

3 討論

二尖瓣環(huán)前間隔旁房速典型心電圖特點與Kistler等報道的類似[5]。I和aVL導(dǎo)P波為負向，提示左房來源。在該組病例中， I、aVL導(dǎo)及下壁導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)在鑒別前間隔旁，前中間隔、后間隔起源時顯得尤為重要，I、aVL導(dǎo)P波呈等電位線或負向傾向為前間隔旁房速（圖1）。前中間隔及后間隔起源的房速，V1導(dǎo)，下壁導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)為負正雙向或負向，這與希氏束旁及冠狀竇口附近起源房速P波相似。因此，僅僅通過P波形態(tài)，很難區(qū)別前中間隔、后間隔房速和希氏束旁、冠狀竇口起源房速。

該研究中的二尖瓣環(huán)間隔起源房速大多前間隔旁起源（8/13），所有房速均首選右房激動標測，結(jié)果顯示最早激動位于希氏束旁（前間隔旁和前中間隔房速）或冠狀竇近端頂部（后間隔房速）。早前研究[5,6]表明二尖瓣環(huán)前間隔旁起源房速，右房最早激動位于希氏束旁，冠狀竇激活順序為從近到遠。該研究顯示右房最早激動點位于高位間隔，希氏束后上部，這可能與研究樣本量較小或標測技術(shù)不同有關(guān)。Kistler等[5]使用二維標測技術(shù)，而該研究6/8例使用三維標測。該研究中有4例冠狀竇激動順序為由遠及近（圖3），而Kistler等報道7例患者均為從近到遠，可能與有些該類房速起源點的電激動迅速傳至左房頂部，左房側(cè)部及冠狀竇電極放置較深有關(guān)。

3例前中間隔房速右房標測提示最早激動點位于希氏束旁，局部A波領(lǐng)先P波10～15 ms。以往報道顯示[7-10]對于希氏束旁房速，主動脈無冠竇是可行的消融途徑。該研究中3例前中間隔房速P波形態(tài)和希氏束旁房速相似，因此首選無冠竇標測消融，標測顯示3例患者無冠竇內(nèi)激動和右房希氏束旁激動基本一致。該研究表明最早激動點在希氏束區(qū)的房速，特別是無冠竇內(nèi)消融失敗，在右房希氏束旁消融前，有必要標測二尖瓣環(huán)前中間隔。通常經(jīng)房間隔途徑標測消融左房房速，早前研究[11,12]顯示也可經(jīng)主動脈途徑經(jīng)左室跨過二尖瓣環(huán)在房側(cè)進行標測和消融左側(cè)旁路，該研究表明前中間隔房速也可通過逆行主動脈途徑送導(dǎo)管進入左房進行標測和消融。

二尖瓣環(huán)后間隔房速右房標測顯示最早激動位于近端冠狀竇頂部。以往研究表明冠狀竇是局灶性房速的重要起源點，大多位于冠狀竇口，僅有極少數(shù)位于冠狀竇深部。Nakagawa等[13]報道提示左后間隔旁路右房標測最早激動點位于近端冠狀竇頂部，而該處往往不能消融成功或僅能一過性阻滯旁路，需要進一步二尖瓣環(huán)后間隔消融始能阻滯旁路。而該研究提示房速標測顯示右房最早激動點位于近端冠狀竇頂部時，有必要進一步在二尖瓣環(huán)后間隔仔細標測，尤其是冠狀竇內(nèi)消融失敗情況下。

綜上所述，二尖瓣環(huán)間隔區(qū)，尤其是前間隔旁，是不常見但重要局灶性房速起源部位，有特征性P波形態(tài)與心內(nèi)激動順序。通過穿房間隔途徑或逆行主動脈途徑消融二尖瓣環(huán)間隔房速是安全有效的。

[1] Lesh MD,Van Hare GF,Epstein LM,et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial arrhythmias:Resultsand mechanisms[J]. Circulation, 1994,89(3):1074-89.

[2] Kay GN,Chong F,Epstein AE,et al. Radiofrequency ablation for treatment of primary atrial tachycardias[J]. J Am CollCardiol,1993,21 (4):901-9.

[3] Kistler PM,Sanders P,FynnSP,et al. Electrophysiological and electrocardiographic characteristics of focal atrial tachycardia originating from the pulmonary veins: acute and long-term outcomes of radiofrequency ablation[J]. Circulation,2003,108(8):1968-75.

[4] Yang Q,Ma J,Zhang S,et al. Focal atrial tachycardia originating from the distal portion of the left atrial appendage:characteristics and long-term outcomes of radiofrequency ablation[J]. Europace,2012,14 (7):254-60.

[5] Kistler PM,Sanders P,HussinA,et al. Focal atrial tachycardia arising from the mitral annulus: electrocardiographic andelectrophysiologicc haracterization[J]. J Am CollCardiol 2003,41(9): 2212-9.

[6] Gonzalez MD,Contreras LJ,JongbloedMR,et al. Left atrial tachycardia originating from the mitral annulus-aorta junction[J]. Circulation 2004,110(12):3187-92.

[7] Roithinger FX,Cheng J,SippensGroenewegenA,et al. Use of electroanatomic mapping to delineate transseptal atrial conduction in humans[J]. Circulation,1999,100(11):1791-7.

[8] Ouyang F,Ma J,Ho SY,et al. Focal atrial tachycardia originating from the non-coronary aortic sinus:electrophysiological characteristics and catheter ablation[J]. J Am CollCardiol,2006,48(10): 122-31.

[9] Liu X,Dong J,Ho SY,et al. Atrial tachycardia arising adjacent to noncoronary aortic sinus: distinctive atrial activation patterns and anatomic insights[J]. J Am CollCardiol,2010,56(5): 796-804.

[10] Beukema R J,Smit J J,Adiyaman A,et al. Ablation of focal atrial tachycardia from the non-coronary aortic cusp:case series and review of the literature[J]. Europace,2014, 17(3):953-61.

[11] Jackman WM,Wang XZ,Friday KJ,et al. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways(Wolff-Parkinson-White syndrome)by radiofrequency current[J]. N Engl J Med 1991,324(4):1605-11.

[12] Calkins H,Sousa J,el-Atassi R,et al. Diagnosis and cure of the Wolff-Parkinson-White syndrome or paroxysmal supraventricular tachycardias during a single electrophysiologic test[J]. N Engl J Med,1991,324(5):1612-8.

[13] Naccarelli GV,Shih HT,Jalal S. Catheter Ablation for the Treatment of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia[J]. Circulation,2007,116 (21):951-61.

本文編輯：孫竹

Electrophysiological characteristics of mitral annular septum originated focal atrial tachycardia and therapy of radiofrequency ablation for it

WANG Yun-long*, LIANG Zhuo, WANG Yun, HAN Zhi-hong, WANG Ye, REN Xue-jun, LI Xue-bin.*Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100029, China.

REN Xue-jun, E-mail: renxj@163.com

ObjectiveTo investigate the characteristics of electrocardiogram (ECG) and electrophysiology of mitral annular septum originated focal atrial tachycardia (AT) and therapy of radiofrequency ablation (RFA) for it.MethodsThe patients with confirmed mitral annular septum originated focal atrial tachycardia (mitral AT) were diagnosed by intracardiac electrophysiological examination (n=13, male 6, female 7, aged from 23 to 47 and average age=35±12) and their medical history was from 1 to 6 y.ResultsThe transseptal mapping and RFA were success in 12 cases and transaortic retrograde mapping and RFA were success in 1 case. According to local potential features, the RFA sites confirmed by X-ray photograph and 3-D mapping system and given RFA successfully were as follows: beside of anterior mitral annular septum (in 8 cases), between medium and anterior mitral annular septum (in 3 cases) and beside of posterior mitral annular septum (in 2 cases). P wave in lead V1of ECG in all patients showed both negative and positive phases. The right atrial electric activation mapping showed that the right atrial earliest activation site was located in side of mitral annular septum (His bundle zone or proximal coronary sinus). The local potential in successful target spots all showed micro-A-wave and macro-V-wave in 13 cases, and local potential of A-wave was complicated or cataclastic in 9 cases. All patients had no significant complications, and 12 cases had no re-attack of mitral AT after a long-term follow-up.ConclusionThe zones surrounding mitral annular septum are important originating sites of mitral AT, and a common one beside anterior mitral annular septum with special P wave and sequence of intracardiac activation. The transseptal RFA or transaortic retrograde RFA are safe and effective during treatment of mitral AT.

Atrial tachycardia; Mitral annular septum; 3-D mapping; Electric activation mapping; Radiofrequency ablation (RFA)

R541.71

A

1674-4055(2016)12-1470-04

1100029 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科;2100044 北京,北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

任學(xué)軍,E-mail:renxj@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.12.16