腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板治療成人肱骨外髁粉碎性骨折

屠永剛 周國(guó)新 任紹東 馬邦興 張史飛

腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板治療成人肱骨外髁粉碎性骨折

屠永剛 周國(guó)新 任紹東 馬邦興 張史飛

目的 探索應(yīng)用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板治療成人肱骨外髁粉碎性骨折的臨床效果。方法 2012年6月～2015年3月，應(yīng)用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板治療成人肱骨外髁粉碎性骨折12例，其中男7例，女5例，年齡22～59歲（平均38歲），均為閉合性骨折。12例均采用肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路、對(duì)側(cè)腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板放置于肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)。對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后功能鍛煉時(shí)間、術(shù)后3月時(shí)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、骨折愈合情況、有無(wú)鋼板斷裂等方面進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間62分鐘（50～76分鐘），術(shù)中出血量20mL（10～45mL），其中1例因脂肪液化傷口愈合不良，經(jīng)換藥2周后傷口順利愈合，余患者切口均Ⅰ期愈合，無(wú)切口感染。術(shù)后11例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～21個(gè)月，平均14個(gè)月。術(shù)后3月時(shí)肘關(guān)節(jié)功能根據(jù) Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)：優(yōu)良率為91%。全部患者骨性愈合，未見(jiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板治療成人肱骨外髁粉碎性骨折能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能鍛煉的目的，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥發(fā)生率低。

腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板；成人；肱骨外髁粉碎性骨折；鋼板內(nèi)固定

肱骨外髁骨折，多見(jiàn)于兒童[1,2]，但臨床上亦可見(jiàn)于成人，多因直接暴力所致。因其為伸肌群附著點(diǎn)，往往伴有骨折的分離及旋轉(zhuǎn)移位，需手術(shù)治療?，F(xiàn)常用的固定方法包括克氏針[3]、螺釘[4]、骨片釘[5]、絲線[6]等。但對(duì)于成人肱骨外髁粉碎性骨折，克氏針、螺釘?shù)葍?nèi)固定往往需輔助外固定，不能早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，不利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?，F(xiàn)有的肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鋼板，因肱骨遠(yuǎn)端骨折塊僅能置入1～2枚螺釘，不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定目的。為解決傳統(tǒng)鋼板不足，筆者嘗試性地應(yīng)用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板治療成人肱骨外髁粉碎性骨折，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組成人肱骨外髁粉碎性骨折12例，其中側(cè)方移位骨折（包括側(cè)方、前方及后方移位）8例，旋轉(zhuǎn)移位骨折4例；男7例，女5例；右側(cè)8例，左側(cè)4例；年齡22～59歲，平均38歲；均為閉合性骨折，無(wú)伴有血管及神經(jīng)損傷。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后，予以完善相關(guān)術(shù)前檢查，如肘關(guān)節(jié) X光片及肘關(guān)節(jié) CT+三維重建等，患肢石膏托制動(dòng)；其中2例分別合并高血壓及糖尿病，請(qǐng)心血管內(nèi)科及內(nèi)分泌科會(huì)診，協(xié)助調(diào)控血壓及血糖。

1.3 手術(shù)操作

手術(shù)時(shí)機(jī)一般為傷后3～7天。12例患者均采用臂叢麻醉，患者仰臥、患肢置于胸前體位，取肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路，自肱橈肌與肱三頭肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)伸肌附著點(diǎn)，顯露肱骨外髁骨折端，骨折復(fù)位滿意后，先行克氏針臨時(shí)維持復(fù)位，選用合適長(zhǎng)度對(duì)側(cè)腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板，塑形后放置于肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)。術(shù)中透視，確認(rèn)骨折對(duì)位滿意，鋼板螺釘位置合適，螺釘長(zhǎng)度適中。常規(guī)關(guān)閉切口，所有患者均未輔助外固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后予以復(fù)查肘關(guān)節(jié)X光片，24小時(shí)內(nèi)予以傷口冰敷及抗生素預(yù)防感染，口服3～4周吲哚美辛預(yù)防骨化性肌炎；手術(shù)時(shí)常規(guī)予以靜脈鎮(zhèn)痛，術(shù)后第2天開(kāi)始行肘及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分參照改良Cassebaum評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能[7]，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，無(wú)疼痛及功能障礙；良：伸肘30°，屈肘120°，輕微疼痛，輕度功能障礙；中：伸肘40°，屈肘＜120°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中度功能障礙；差：伸肘40°，屈肘＜90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重功能障礙。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 50～76分鐘，平均 62分鐘，術(shù)中出血量10～45mL，平均20mL（因術(shù)中上止血帶）。1例因脂肪液化傷口愈合不良，經(jīng)換藥2周后傷口順利愈合，余患者切口均Ⅰ期愈合，無(wú)切口感染。術(shù)后11例患者獲得隨訪（其中1例患者因更換電話號(hào)碼而無(wú)法聯(lián)系），隨訪時(shí)間6～21個(gè)月，平均14個(gè)月。術(shù)后3月時(shí)肘關(guān)節(jié)功能根據(jù)Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)7例，良3例，中1例，差0例，優(yōu)良率為91%。全部患者骨性愈合，未見(jiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例：患者孫某，男，35歲，因“騎自行車摔傷致右肘部腫痛及活動(dòng)受限半天”入院，入院后完善右肘部X光片及CT檢查提示：右肱骨外髁粉碎性骨折，患肢石膏托臨時(shí)制動(dòng)，冰敷，消腫、止痛等處理，傷后5天腫脹明顯消退后，予以肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路、腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定，手術(shù)時(shí)間 62分鐘，術(shù)中出血量25mL。術(shù)后次日復(fù)查X光片，并開(kāi)始行右肘及右腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

圖1 術(shù)前X光片

圖2 術(shù)前CT三維重建

圖3 術(shù)后X光片

圖4 傳統(tǒng)肱骨遠(yuǎn)端鋼板與腓骨遠(yuǎn)端鋼板對(duì)照

3 討論

3.1 肱骨外髁的解剖學(xué)基礎(chǔ)

肱骨外髁構(gòu)成肱骨遠(yuǎn)端的外柱結(jié)構(gòu)，形態(tài)不規(guī)則，下方為膨大的肱骨小頭部，與橈骨小頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)，所以肱骨外髁骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因而對(duì)骨折復(fù)位要求較高，獲得解剖復(fù)位，是治療的基本原則。其外側(cè)為肱骨外上髁嵴，為肱橈肌及前臂伸肌總腱附著點(diǎn)，因此骨折時(shí)往往因伸肌腱的牽拉而分離及旋轉(zhuǎn)移位[8，9]，為不穩(wěn)定骨折，即使切開(kāi)復(fù)位，如無(wú)穩(wěn)定可靠的內(nèi)固定，亦很難保證骨折端的穩(wěn)固固定，術(shù)后仍需輔以石膏等外固定，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、肌肉萎縮和肘關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響功能的恢復(fù)。

3.2 肱骨外髁骨折治療方案的選擇

在兒童肱骨外髁骨折手術(shù)中，常用的內(nèi)固定為克氏針[10,11]、可吸收螺釘[12]等。但在成人肱骨外髁粉碎性骨折中，使用克氏針或者螺釘，不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，往往需輔助外固定，不利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?？耸厢橂m然在固定碎骨塊方面有其優(yōu)勢(shì)，但克氏針易松動(dòng)脫出，固定不夠牢靠，且有時(shí)針尾會(huì)戳破皮膚造成局部感染。同時(shí)，固定穩(wěn)定性難以保證，輔助外固定，不能早期功能鍛煉，易造成術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬[13]。在肱骨外髁粉碎性骨折的治療中，傳統(tǒng)的肱骨外髁鋼板，骨折遠(yuǎn)端往往只能置入1～2枚螺釘，亦不能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能鍛煉的目的。我科自2012年6月嘗試性地應(yīng)用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板治療成人肱骨外髁粉碎性骨折，經(jīng)6～21個(gè)月的隨訪，臨床效果滿意。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，避免輔助外固定，可以早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后，為骨折的愈合創(chuàng)造有利條件，減少骨折不愈合的發(fā)生；同時(shí)，避免克氏針退針、螺釘退釘?shù)陌l(fā)生，減少了對(duì)局部軟組織的刺激。

3.3 腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板治療成人肱骨外髁粉碎性骨折的優(yōu)勢(shì)

腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板形態(tài)與肱骨外髁解剖相對(duì)較為匹配，避免了其他鋼板需過(guò)度預(yù)彎引起的相關(guān)并發(fā)癥；腓骨遠(yuǎn)端鋼板遠(yuǎn)端孔較為密集，可于骨折遠(yuǎn)端置入3～4枚螺釘，能起到堅(jiān)強(qiáng)固定，以利于早期關(guān)節(jié)的功能鍛煉，為腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板較傳統(tǒng)肱骨外髁鋼板的主要優(yōu)勢(shì)；腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板較薄，塑形容易，固定后對(duì)局部軟組織影響較小，避免了術(shù)后因局部皮膚張力過(guò)高而導(dǎo)致鋼板外露。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng)

肱骨外髁骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，同時(shí)為伸肌腱附著點(diǎn)，因此術(shù)中骨折盡量解剖復(fù)位，同時(shí)避免肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)殘留游離骨塊；注意保護(hù)伸肌腱肌肉附著點(diǎn)，減少對(duì)附著點(diǎn)處的剝離；因肱骨外髁外側(cè)為肱骨外上髁骨嵴，不利于鋼板置放，故鋼板放置于肱骨外髁后外側(cè)，同時(shí)可減少對(duì)肱橈肌及前臂伸肌腱附著點(diǎn)的刺激；置入螺釘時(shí)，注意螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，特別是骨折遠(yuǎn)端幾枚螺釘，注意勿穿出肱骨小頭；縫合傷口前，需充分沖洗傷口，徹底清除骨質(zhì)碎屑，減少骨化性肌炎的發(fā)生。

3.5 早期功能鍛煉的重要性

肱骨遠(yuǎn)端骨折，極易造成肘關(guān)節(jié)僵硬，早期功能鍛煉是恢復(fù)良好肘關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵[14]。腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板為成人肱骨外髁粉碎性骨折提供了堅(jiān)強(qiáng)的固定，為早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件。術(shù)后2～3天可進(jìn)行患肢肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

總之，在成人肱骨外髁粉碎性骨折中，采用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板治療可達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，配合早期功能鍛煉，能夠恢復(fù)良好肘關(guān)節(jié)功能。但在臨床上，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，此術(shù)式僅適用于成人，對(duì)于兒童肱骨外髁骨折不適用。

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The treatment of adult humeral lateral condyle comminuted fracture using anatomical plate of distal fibula

Tu Yonggang,Zhou Guoxin,Ren Shaodong,et al.
Department of Orthopedics,Changping Hospital of Dongguan City, Dongguan Guangdong,523573,China

Objective To explore the clinical efficacy of the treatmentof adulthumerallateralcondylecomminuted fracture using anatomical plate of distal fibula.Methods From June 2012 to March 2015,anatomical plate of distal fibula were used in 12 cases,adult humeral lateral condyle comminuted fracture,including 7 males and 5 females,from 22 to 59 years(mean 38 years).All cases were closed fractures.Lateral approach of the distal humerus were used in 12 cases, and the contralateral distal fibula anatomical plates were placed in the posterolateral side of distal humerus.To analyze andsummarize from theoperativetime,blood loss,postoperative functional exercise time,postoperative elbow function recovery in 3 months,fracture healing,with or without plate fracture,and so on.Results The operation time was 50 to 76 minutes,with an average of 62 minutes;blood loss was 10 to 45mL,with an average of 20mL.No postoperative wound infection.11 cases were followed up from 6 to 21months,with an average of 14months.Elbow function after 3 months of operation with Cassebaum scoring system:excellent and good rate was 91%.All fratures healed,with no internal fixation loosening,fracture and other complications.Conclusion The treatment of adult humeral lateral condyle comminuted fracture using anatomical plate of distal can achieve strong fixation,do exercise earlier,with good elbow function and low complication rate.

Anatomical plate of distal fibula;Adult;Humeral lateral condyle comminuted fracture;Plate fixation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.03.016

swgk2015-11-00229

屠永剛（1981-）男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2015-11-19）

東莞市常平醫(yī)院，廣東東莞523573