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    原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍臨床分析

    2016-03-06 11:04:58饒建鄭作深
    海南醫(yī)學(xué) 2016年11期
    關(guān)鍵詞:肝源性潰瘍消化性

    饒建,鄭作深

    (江門市中心醫(yī)院腫瘤科,廣東 江門 529070)

    原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍臨床分析

    饒建,鄭作深

    (江門市中心醫(yī)院腫瘤科,廣東 江門 529070)

    目的 觀察原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍的發(fā)病情況,探討其發(fā)生原因,以期為上消化道出血的防治提供依據(jù)。方法回顧性分析2011年11月至2014年1月期間我院腫瘤科收治的122例行胃鏡檢查的原發(fā)性肝癌患者的臨床資料。結(jié)果原發(fā)性肝癌患者合并消化性潰瘍的發(fā)病率為60.5%(76/122),其中十二指腸潰瘍、胃潰瘍、復(fù)合性潰瘍發(fā)病率分別為13.9%、29.5%、18.8%。消化性潰瘍與肝癌體積、肝功能child分級、HP感染、食管靜脈曲張程度均無顯著相關(guān)(P>0.05),僅與門靜脈壓力升高顯著相關(guān)(P<0.05);122例患者中有部分(100例)給予藥物預(yù)防消化道出血,其中38例給予奧美拉唑,62例給予奧美拉唑聯(lián)合心得安,其余22例無預(yù)防用藥。1年上消化道出血發(fā)病率分別為5例(13.16%)、3例(4.83%)、5例(22.72%),聯(lián)合預(yù)防用藥組上消化道出血發(fā)病率較無預(yù)防用藥組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論原發(fā)性肝癌患者消化性潰瘍發(fā)病率高,發(fā)病原因與門靜脈壓力升高顯著相關(guān),因此建議常規(guī)行胃鏡檢查;防治潰瘍合并消化道出血時,建議聯(lián)合給予降低門靜脈壓力及制酸治療。

    原發(fā)性肝癌;消化性潰瘍;門靜脈壓力;藥物治療

    原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,有文獻(xiàn)報道我國每年新發(fā)的肝癌患者超過全球每年新發(fā)肝癌總數(shù)的50%[1-2]。原發(fā)性肝癌主要來源于肝細(xì)胞肝癌和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞癌變產(chǎn)生的惡性腫瘤,其病因尚不完全明確,目前認(rèn)為是多因素、多步驟的復(fù)雜過程,受環(huán)境和基因雙重因素影響[3]。有研究表明,乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等均與肝癌發(fā)病相關(guān)[4]。消化道潰瘍是肝癌患者最常見的并發(fā)癥之一,繼發(fā)于肝實質(zhì)損害而發(fā)生的消化道潰瘍歸類于肝源性潰瘍(HU)。肝源性潰瘍的發(fā)病機(jī)制、好發(fā)部位、臨床表現(xiàn)等方面不同于一般人群的消化性潰瘍。既往資料多集中于肝硬化誘導(dǎo)的肝源性潰瘍,其發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜仍未完全闡明,目前認(rèn)為門靜脈高壓、肝功能不全內(nèi)毒素血癥、肝炎病毒、幽門螺桿菌感染等是HU發(fā)病的基礎(chǔ)[5-6]。而原發(fā)性肝癌有更為嚴(yán)重的基礎(chǔ)病情,其合并肝源性潰瘍的相關(guān)危險因素鮮有報道。肝源性潰瘍也是肝癌并發(fā)上消化道出血的主要原因。為此,筆者回顧性分析了我院腫瘤科近年來收治的122例行胃鏡檢查的原發(fā)性肝癌患者的臨床資料,探討原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍的相關(guān)原因,以期為上消化道出血的防治提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2011年11月至2014年1月期間在我院行胃鏡檢查的122例原發(fā)性肝癌患者,其中男性102例,女性20例;年齡27~76歲,中位年齡51歲。所有患者均符合原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],經(jīng)臨床、影像學(xué)、甲胎蛋白或病理檢查確診。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)潰瘍:按發(fā)生潰瘍部位將其分為胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、復(fù)合潰瘍3種類型:(2)肝功能分級:參照Child-Pugh分級法[8]分為A、B、C三級。(3)肝癌體積:按照CT主病灶最大橫截面積換算其腫塊體積[9]。(4)門脈高壓:行彩超檢查,記錄門靜脈直徑(Φ)、平均血流速度(V)和測量夾角(θ),按(Φ2·π/4)/(0.57·V/cosθ)推算門靜脈瘀血指數(shù)CI[10],從而評價門脈高壓度。(5)食管靜脈曲張:參照2009年《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》中的食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級標(biāo)準(zhǔn)[11]。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,率的比較采用χ2檢驗,肝癌合并消化性潰瘍患者門脈高壓發(fā)病率采用u檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 原發(fā)性肝癌患者合并消化性潰瘍檢出情況 122例原發(fā)性肝癌患者胃鏡檢查結(jié)果顯示,消化性潰瘍76例,占62.3%,其中十二指腸潰瘍17例,胃潰瘍36例,復(fù)合性潰瘍23例,分別占13.9%、29.5%、18.8%。

    2.2 原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍與肝功能分級的關(guān)系 肝功能按Child-Pugh分級法分為A、B、C三級,統(tǒng)計結(jié)果顯示,肝功能分級各組發(fā)生的消化性潰瘍比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.584,P=0.453),見表1。

    2.3 原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍與肝癌體積的關(guān)系 122例原發(fā)性肝癌的影像學(xué)資料統(tǒng)計分析結(jié)果顯示,在相同肝癌體積(CT主病灶最大橫截面積)分級中單純肝癌與合并消化性潰瘍的肝癌患者,其消化性潰瘍發(fā)病率與肝癌體積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.223,P=0.894),見表2。

    表2 原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍發(fā)病率與肝癌體積的關(guān)系[例(%)]

    2.4 肝癌合并消化性潰瘍發(fā)病率與HP感染的關(guān)系 隨機(jī)抽取單純肝癌患者30例與肝癌合并消化性潰瘍患者42例共72例進(jìn)行HP檢測,結(jié)果顯示,單純肝癌患者與合并消化性潰瘍患者之間HP陽性率及陰性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.968,P=0.325),見表3。

    表3 肝癌合并消化性潰瘍發(fā)病率與HP感染的關(guān)系[例(%)]

    2.5 肝癌合并消化性潰瘍與食管靜脈曲張的關(guān)系 合并消化性潰瘍肝癌患者其伴食管靜脈曲張及不伴曲張的發(fā)病率與單純肝癌患者的發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.001,P=0.982),見表4。

    表4 肝癌合并消化性潰瘍與食管靜脈曲張關(guān)系的關(guān)系[例(%)]

    2.6 肝癌合并消化性潰瘍與門脈高壓的關(guān)系 隨機(jī)抽取44例部分合并消化性潰瘍患者行彩超檢查,記錄門靜脈直徑(Φ,mm)、平均血流速度(V,cm/min)、測量夾角(θ),按(Φ2·π/4)/(0.57·V/cosθ)推算門靜脈瘀血指數(shù)CI,從而評價門脈高壓程度。檢查結(jié)果表明44例患者的門靜脈瘀血指數(shù)CI值為2.12~32.6,平均CI值為8.75。經(jīng)U檢驗,肝癌患者門脈壓高的發(fā)生與消化性潰瘍顯著相關(guān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(U=1.85,t單側(cè)0.05,v=40= 1.684,u>t,P<0.05)]。

    2.7 藥物預(yù)防肝癌合并消化性潰瘍上消化道出血的效果 在發(fā)現(xiàn)肝癌患者消化道潰瘍高發(fā)后,對部分患者給予降門脈壓力及質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防上消化道出血。其中38例給予奧美拉唑,62例給予奧美拉唑聯(lián)合心得安作為預(yù)防用藥,22例無用藥預(yù)防上消化道出血。心得安每日30 mg,持續(xù)口服;奧美拉唑每日20 mg,持續(xù)4~8周。觀察到1年上消化道出血發(fā)病率分別為5例(13.16%)、3例(4.83%)、5例(22.72%)。聯(lián)合預(yù)防用藥組出血發(fā)病率最低,與無預(yù)防用藥組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026)。

    3 討 論

    原發(fā)性肝癌合并消化性潰瘍發(fā)病比較緩慢,疾病的周期比較長,患者的癥狀不典型,沒有顯著性的特征,容易與肝癌患者的癥狀混淆而被忽略和漏診,從而影響患者及時的治療,造成不良后果。消化性潰瘍是發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍。潰瘍的發(fā)生與服用非甾體抗炎藥、膽汁反流、胃酸分泌、幽門螺桿菌感染等因素有關(guān)[12]。如進(jìn)一步發(fā)展,最終可能出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝硬化、肝癌易并發(fā)消化性潰瘍(PU),此類潰瘍與肝病變關(guān)系密切,稱為肝源性潰瘍(HU)。肝源性潰瘍發(fā)病率報告不一,有文獻(xiàn)報道,HU發(fā)病率為正常人群的2~3倍,占肝硬化上消化道出血的20%~30%[5,13]。其臨床表現(xiàn)有別于一般PU,通常無疼痛、反酸等癥狀。肝癌合并消化性潰瘍的發(fā)病率國內(nèi)、外罕見相關(guān)報道。本組122例原發(fā)性肝癌患者中檢出76例消化性潰瘍,達(dá)62.3%,遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報道肝硬化合并消化性潰瘍發(fā)病率。另外對消化道潰瘍的類型角度分析,本組患者胃鏡檢查結(jié)果顯示胃潰瘍的發(fā)生率高于十二指腸潰瘍,與既往的數(shù)據(jù)報道一致,復(fù)合性潰瘍也多見[14]。

    肝源性潰瘍發(fā)病發(fā)病機(jī)制至今尚未明確。有學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者胃十二指腸黏膜表面生長因子含量減少,使胃腸道黏膜的完整性受到損壞,可能是促進(jìn)HU的形成機(jī)制之一[15]。另有研究顯示,肝炎后肝硬化并發(fā)HU的發(fā)生率高于其他肝硬化者,且HU的發(fā)生與肝功能的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[16]。本研究中肝癌并發(fā)的消化道潰瘍發(fā)生率在Child-Pugh分級的A、B、C三級肝功能分級中沒有差異,但遠(yuǎn)高于一般的肝源性潰瘍的發(fā)生率,筆者認(rèn)為高發(fā)病率或者樣本量較少稀釋了肝功能分級因素。

    有研究認(rèn)為,男性和Hp感染是肝硬化合并消化性潰瘍的主要危險因子[17]。本組研究中,肝癌合并消化性潰瘍患者與Hp陽性率未見顯著相關(guān)性。關(guān)于Hp感染與HU的相關(guān)性及發(fā)生機(jī)制,有待于進(jìn)一步研究。

    HU的發(fā)生與肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致的胃黏膜血流狀態(tài)的異常改變有明顯的相關(guān)性。有學(xué)者報道,肝硬化門脈高壓的患者胃血流量比正常人高10%,而血氧飽和度則明顯下降[18]。主要原因為:門靜脈壓增高,血液流動受阻,黏膜細(xì)胞處于缺血、缺氧狀態(tài)使上皮細(xì)胞壞死、變性;門脈高壓造成靜脈回流受阻,H+逆滲增多造成胃黏膜損害[19]。本研究亦發(fā)現(xiàn)肝癌患者門脈壓高的發(fā)生與消化性潰瘍顯著相關(guān)。

    本研究中,肝癌并發(fā)的消化道潰瘍發(fā)病情況與食管靜脈曲張、肝功能狀態(tài)、肝癌分期、Hp感染無顯著相關(guān)性,僅與門靜脈高壓有顯著相關(guān)。筆者認(rèn)為肝源性潰瘍發(fā)病機(jī)制可能與以下原因有關(guān):(1)門脈高壓為主要因素,但與食管靜脈曲張不平行。與食曲不平行的原因:食管靜脈曲張僅與門脈高壓相關(guān);而肝源性潰瘍是多因素共同作用的結(jié)果,這與張亞輝等[17]的研究結(jié)果一致。(2)膽汁返流。(3)肝功能受損、Hp感染,但似乎關(guān)系不大。

    原發(fā)性肝癌多合并肝硬化,胃鏡可觀察食道胃底是否靜脈曲張,假如發(fā)生上消化道出血,可根據(jù)治療前胃鏡結(jié)果,判斷出血原因,及時采取相應(yīng)處理。因此,筆者認(rèn)為應(yīng)將胃鏡列為肝癌患者術(shù)前常規(guī)檢查項目之一。由于肝硬化的基本病因不能去除,HU患者的潰瘍同期愈合率比單純性消化性潰瘍的愈合率明顯降低,HU一旦確診就應(yīng)進(jìn)行積極的內(nèi)科綜合治療,且療程需適當(dāng)延長[20]。積極治療原發(fā)性肝病,改善肝功能,降低門靜脈壓力,同時予抗?jié)冎委?。針對肝源性潰瘍患者,均?yīng)給予護(hù)肝、降酶、降低門脈高壓及抑酸治療??偱R床治愈率能達(dá)到78.6%[21]。本研究嘗試使用奧美拉唑或奧美拉唑聯(lián)合心得安預(yù)防上消化道出血,獲得了較好的療效。奧美拉唑組、奧美拉唑聯(lián)合心得安組、無用藥組,1年上消化道出血發(fā)病率分別為5例(13.16%)、3例(4.83%)、5例(22.72%)。初步顯示出預(yù)防用藥的臨床價值。

    綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)在肝癌患者中,消化性潰瘍發(fā)病率達(dá)62.3%,遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報道肝硬化合并消化性潰瘍的發(fā)生率。潰瘍出血是肝癌上消化道大出血的重要原因,加以防治有重要臨床意義。單因素分析,肝癌合并消化性潰瘍的原因與肝功能分級、肝癌體積、是否合并食管胃底靜脈曲張、是否合并HP感染無關(guān),僅與門靜脈壓力升高有關(guān)。提示肝癌合并消化性潰瘍雖屬于肝源性潰瘍,但有其特殊性。防治潰瘍合并消化道出血時,據(jù)此給予降低門靜脈壓力、制酸等治療措施顯示出一定的臨床價值,值得進(jìn)一步探索。

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    R735.7

    B

    1003—6350(2016)11—1848—03

    10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.041

    2016-02-19)

    饒建。E-mail:2653652991@qq.com

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