頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

劉　璐，夏紅艷，吳偉華，朱冬梅

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·護(hù)理園地·

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

劉璐1，夏紅艷1，吳偉華1，朱冬梅2

[摘要]目的總結(jié)頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)后并發(fā)癥的觀察及應(yīng)對措施。方法予23例頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形Arch板內(nèi)固定系統(tǒng)治療后發(fā)生并發(fā)癥的患者觀察及護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果23例患者中,1例硬膜外血腫患者清除血腫后癥狀解除，2例腦脊液漏經(jīng)治療痊愈，2例切口感染經(jīng)治療切口愈合，1例C5神經(jīng)根麻痹經(jīng)激素等治療癥狀緩解，17例有軸性癥狀者通過早期鍛煉癥狀得到不同程度緩解。結(jié)論通過科學(xué)護(hù)理措施及治療，能減輕患者痛苦， 促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]頸椎后路；單開門；椎管擴(kuò)大成形術(shù)；并發(fā)癥；護(hù)理；病情觀察

作者單位：210002江蘇南京，解放軍81醫(yī)院，1.骨科，2.護(hù)理部

引用格式：劉璐，夏紅艷，吳偉華，等.頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(1):93-94.

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)，有減壓范圍大、頸椎穩(wěn)定性破壞小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]，但術(shù)后仍會(huì)產(chǎn)生一系列問題，如硬膜外血腫、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹、術(shù)后開門側(cè)的再關(guān)門等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我院在2012年3月～2015年5月，共收治該類手術(shù)患者63例，發(fā)生并發(fā)癥23例，占36.5%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料23例患者，男13例，女10例，年齡45~68歲，平均48.9歲?；颊呔捎妙i椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形Arch板內(nèi)固定系統(tǒng)治療。術(shù)后并發(fā)癥：硬膜外血腫1例，腦脊液漏2例，切口感染2例，C5神經(jīng)根麻痹1例，術(shù)后軸性癥狀17例。并發(fā)癥例數(shù)、超出平均住院天數(shù)及超出平均住院費(fèi)情況見表1。

表1　患者術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、超出平均

1.2結(jié)果1例硬膜外血腫局麻下行椎管探查術(shù)清除血腫后癥狀解除；2例腦脊液漏經(jīng)局部加壓，改變體位，抗炎、補(bǔ)液等治療痊愈；2例切口感染經(jīng)抗感染治療、換藥等措施，切口愈合;1例C5神經(jīng)根麻痹患者經(jīng)制動(dòng)，激素、脫水劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑治療后癥狀緩解；17例有軸性癥狀者通過早期功能鍛煉，盡早去除頸托等措施后，癥狀得到不同程度緩解。

2觀察及護(hù)理

2.1硬膜外血腫觀察及護(hù)理①觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，一般24 h引流量不超過200 mL，顏色為暗紅，若引流量減少應(yīng)檢查管道是否有受壓、堵塞,如不通暢可用手?jǐn)D壓引流管使通暢，引流液突然增多，顏色鮮紅，敷料滲血嚴(yán)重，應(yīng)懷疑硬膜外血腫形成并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；②觀察是否有神經(jīng)根受壓癥狀，如果患者術(shù)后神經(jīng)壓迫癥狀減輕后又出現(xiàn)肢體無力、麻木、癱瘓并呈進(jìn)行性加重，應(yīng)高度懷疑硬膜外血腫的發(fā)生，遵醫(yī)囑立即準(zhǔn)備行手術(shù)探查；③觀察患者的呼吸狀況，如有呼吸抑制或患者出現(xiàn)護(hù)理困難進(jìn)行性加重，立即報(bào)告醫(yī)生，立即拆除傷口縫線，解除壓迫；④術(shù)后頸部沙袋壓迫止血，同時(shí)觀察頸部情況，如發(fā)生頸部皮下青紫，按壓有硬腫，應(yīng)考慮有硬膜外血腫形成。本組1例患者術(shù)后神經(jīng)受壓癥狀明顯緩解，術(shù)后第3天開始出現(xiàn)四肢活動(dòng)無力，頸部皮下青紫，質(zhì)地較硬，患者主訴呼吸不暢。CT示硬膜外血腫，局麻下行椎管探查術(shù)，證明硬膜外血腫，術(shù)后四肢肌力逐漸恢復(fù)，切口愈合好。

2.2腦脊液漏的觀察及護(hù)理①24 h引流液量>300 mL，持續(xù)增加且顏色呈淡黃色，將引流液滴至干燥紗布，如出現(xiàn)淡黃色液體向周圍迅速擴(kuò)散，提示有腦脊液漏，應(yīng)立即將負(fù)壓引流改常壓引流，每天觀察引流量，間斷夾閉引流管，逐漸縮短夾閉間隔時(shí)間，待24 h腦脊液引流量<100 mL時(shí)，拔除引流管[2]。拔除引流管后傷口正常愈合，但傷口周邊隆起、局部腦脊液積聚，則行穿刺或放置硬膜外導(dǎo)管引流以促進(jìn)傷口愈合[3];②觀察手術(shù)切口，如切口周圍紗布有淡紅色液體浸濕，周圍有波動(dòng)感，按壓有清亮液體流出，提示有腦脊液漏的可能，在切口周圍的波動(dòng)感明顯的部位嚴(yán)格消毒后，用無菌注射器穿刺抽吸，并局部加壓[4]；③傾聽患者主訴，如出現(xiàn)頭痛、頭暈，嘔吐等提示顱內(nèi)低壓癥狀，考慮有腦脊液漏；④如發(fā)生腦脊液漏，患者有明顯頭痛頭暈等低顱內(nèi)壓癥狀，予以去枕平臥，局部兩側(cè)墊條形沙袋加壓?；颊哳^痛頭暈癥狀不明顯，可予以拔除引流管后帶頸托床上坐起，候效民等[5]研究表明頸部坐位壓力顯著低于臥位，坐立位時(shí)腦脊液因壓力下降漏出減少，故術(shù)后可根據(jù)患者情況早期床上坐起；⑤避免腹內(nèi)壓的增高，如劇烈咳嗽和用力大便；⑥預(yù)防顱內(nèi)感染:詢問患者是否有頭痛頭暈等癥狀，觀察生命體征尤其是體溫的變化，保持傷口清潔、干燥，觀察滲出液是否有渾濁等情況，遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素治療。本組2例患者術(shù)后引流液呈淡黃色，引流液在干燥紗布迅速擴(kuò)散，經(jīng)局部加壓，拔管后戴頸托床上坐起，補(bǔ)液及防感染治療后切口愈合。

2.3傷口感染的觀察及護(hù)理①局部情況觀察：傷口是否有疼痛加重，分泌物增多，局部皮溫增高，壓痛明顯或有波動(dòng)感等癥狀；②全身情況觀察：觀察患者體溫變化，是否有體溫持續(xù)升高，>38 ℃;③如發(fā)生傷口感染應(yīng)保持切口周圍皮膚清潔、干燥，戴上頸托或去枕仰臥時(shí)頸部可墊柔軟、吸水性好的全棉毛巾，如因出汗等原因造成傷口敷料潮濕應(yīng)立即予以更換。遵醫(yī)囑使用敏感抗生素、使用紅光等理療，促進(jìn)傷口愈合。避免劇烈咳嗽，以免牽拉傷口影響傷口愈合。觀察患者局部傷口及體溫變化，觀察患者是否有頭痛、頸抵抗、惡心、嘔吐等深部組織感染癥狀。本組2例患者術(shù)后3~5 d傷口紅腫，滲出物較多，經(jīng)使用抗生素、勤換藥、紅光理療后分別于術(shù)后第11天和13天拆線，傷口愈合良好，未發(fā)生深部感染。

2.4C5神經(jīng)根麻痹的觀察及護(hù)理①術(shù)后1周嚴(yán)密觀察三角肌、肱二頭肌肌力及感覺情況，能否抬離床面及對抗阻力，雙上肢是否有麻木或痛覺過敏癥狀等。C5神經(jīng)根麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)為三角肌肌力下降至3級及以下；②觀察排除硬膜外血腫；③如患者發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹，予以保守治療，甲強(qiáng)龍及甘露醇脫水治療，注意觀察感覺肌力恢復(fù)情況。本組2例患者術(shù)后2~3 d出現(xiàn)雙上肢痛覺過敏，拒按等癥狀，肌力均為3級以下，通過臥床休息，頸圍制動(dòng)，應(yīng)用激素、脫水劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑治療后癥狀緩解。

2.5軸性疼痛的觀察及護(hù)理①觀察患者是否出現(xiàn)頸部及肩背部疼痛，伴有酸脹、肌肉僵硬和痙攣，且疼痛可達(dá)至頭頂、耳后及枕下;②王輝等[6]認(rèn)為術(shù)后長時(shí)間的頸部制動(dòng)在保護(hù)頸椎的同時(shí)也限制了頸椎的活動(dòng)度，造成減壓鄰近節(jié)段運(yùn)動(dòng)代償性的增加，也可能是導(dǎo)致術(shù)后軸性癥狀出現(xiàn)的原因之一。術(shù)后可指導(dǎo)患者行早期功能鍛煉，術(shù)后第1天行手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、足趾及踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)活動(dòng),術(shù)后第2天行上肢及下肢運(yùn)動(dòng)及抗阻練習(xí)，上肢運(yùn)動(dòng)包括肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，雙手捏皮球運(yùn)動(dòng)，下肢運(yùn)動(dòng)包括抬腿運(yùn)動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長收縮功能鍛煉。引流管拔除后協(xié)助患者戴上頸托下床活動(dòng)，并行頸部肌肉抗阻訓(xùn)練，即可指導(dǎo)患者家屬用手掌頂住患者的前額，施加一定力量，囑患者對抗家屬手掌的力量，持續(xù)5 s后放松，依次頂住患者兩側(cè)及后方做抗阻運(yùn)動(dòng)，每天3次，每次各做十組，隨著頸部僵硬情況的好轉(zhuǎn)可以增加次數(shù)。出院時(shí)指導(dǎo)患者盡早去除頸托，行頸部米字操活動(dòng)，增加頸椎活動(dòng)度。本組17例患者出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛及僵硬，指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，臥床期間主動(dòng)或被動(dòng)地伸屈肢體，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及上肢肌力訓(xùn)練，雙手捏皮球運(yùn)動(dòng),戴上頸托下床，抗阻運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月指導(dǎo)患者放松頸托并行頸部活動(dòng)逐漸過度到去除頸托，患者頸部疼痛狀況均有不同程度減輕。

【參考文獻(xiàn)】

[1]朱莊臣，倪斌，郭群峰，等. 多節(jié)段頸脊髓病前、后路手術(shù)方法的選擇[J]. 頸腰痛雜志，2010，31(2)：103-106.

[2]于鳳賓，陳德玉，王新偉，等. 頸前路后縱韌帶骨化切除術(shù)并發(fā)腦脊液漏的處理及療效分析[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2012，22(10)：889-893.

[3]江峰，肖建如，崔安明，等.脊柱腫瘤術(shù)后并發(fā)腦脊液漏治療體會(huì)[J].東南國防醫(yī)藥，2006，8(4)：279-280.

[4]李智，李敬中，譚春華，等.頸椎后路手術(shù)遲發(fā)腦脊液漏的預(yù)防和治療[J]. 頸腰痛雜志，2014，35(2)：124-126.

[5]候效民，王衛(wèi)民，邱偉文.頸椎側(cè)方穿刺腦脊液檢查的臨床意義[J].浙江醫(yī)學(xué)，2010，32(6)：822-824.

[6]王輝，丁文元，馬雷，等. 頸椎術(shù)后軸性癥狀[J].頸腰痛雜志，2014，35(2)：146-149.

(本文編輯:黃攸生)

(收稿日期:2015-08-04;修回日期:2015-09-17)

通訊作者：朱冬梅，E-mail:nj81zdm@yeah.net

[中圖分類號]R681.5；R619

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.031