經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)治療肝硬化門脈高壓上消化道出血患者的臨床療效觀察

楊　有，姜　華，閆　東，李迎春，王家平，童玉云

(1.大同市第五人民醫(yī)院介入科，山西 大同　037008；

2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入放射科， 云南 昆明　650101)

?

經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)治療肝硬化門脈高壓上消化道出血患者的臨床療效觀察

楊有1，姜華2，閆東2，李迎春2，王家平2，童玉云2

(1.大同市第五人民醫(yī)院介入科，山西 大同037008；

2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入放射科， 云南 昆明650101)

摘要：目的探討經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)(TIPS)治療肝硬化門脈高壓上消化出血患者的臨床療效。方法48例患者肝硬化失代償期門脈高壓上消化道出血進(jìn)行TIPS治療，48例成功置入Fluency支架(8～10 mm)建立分流道，同時(shí)栓塞曲張靜脈，結(jié)合控制出血率和不良事件進(jìn)行一系列臨床參數(shù)收集。結(jié)果TIPS術(shù)后門脈壓力明顯降低，門脈壓力梯度(PPG)降低其基礎(chǔ)值20%以上；近期出血控制率為100%，9例再發(fā)出血,1年再出血率14.5%，肝性腦病發(fā)生率為16.7%；TIPS后患者嘔血或便血得到有效控制,紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)值較術(shù)前增高。結(jié)論TIPS在治療門脈高壓上消化道出血既能降低門脈壓力，又能達(dá)到有效止血目的，TIPS直徑8～10 mm帶膜支架及門脈壓力梯度(PPG)降低幅度超過(guò)20%較合適，術(shù)后長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和干預(yù)治療對(duì)再出血的預(yù)防有重要意義。

關(guān)鍵詞:門體分流術(shù)；經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)；食管胃底靜脈曲張；栓塞

上消化道出血是肝硬化失代償期門脈高壓患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，目前治療措施包括內(nèi)科藥物、內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射等療效不佳易再出血,外科分流術(shù)因創(chuàng)傷大病死率都較高,近年來(lái)趨于減少，而經(jīng)皮肝穿刺曲張靜脈栓塞雖有良好的止血治療效果[1]，多用于嚴(yán)重急性出血患者，但并不能降低門脈高壓癥,復(fù)發(fā)再出血率也高, 而經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transingutar intrahepatic pontosystemic,TIPS)因能降低門脈壓力更有效治療上消道出血日趨廣泛應(yīng)用于臨床[2-4]。本文旨在將收治的48例患者經(jīng)TIPS治療取得的臨床療效報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1臨床資料收集2008年10月至2010年11月48例肝硬化失代償期門脈高壓上消化道出血住院患者，所有患者均有多次上消化道出血治療史，因內(nèi)科藥物、內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射等治療失敗后行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，出血量300～800 mL，并頑固性腹水6例。男35例,女13例;年齡14～78歲,平均42.5歲;病因：病毒性肝炎后31例，酒精性8例，其他9例。肝功能Child-pugh分級(jí):A級(jí)9例,B級(jí)29例,C級(jí)10例。臨床表現(xiàn)為貧血，乏力,食欲減退,反復(fù)腹脹,腹瀉，嘔血和黑便等。內(nèi)鏡檢查示：食管胃底靜脈中度及重度曲張，具有RC紅色征，所有患者均進(jìn)行上腹部MRI或增強(qiáng)CT檢查顯示肝硬化失代償期，門脈增粗脾大伴腹水，食管胃底靜脈迂曲增粗。

1.2方法根據(jù)Seldinger’s法常規(guī)消毒鋪巾，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈,經(jīng)導(dǎo)絲送Rups-100套具至下腔靜脈-肝右靜脈, 測(cè)肝靜脈壓力并行肝靜脈造影。將5F直頭導(dǎo)管及針芯，金屬套管、長(zhǎng)鞘送入肝右靜脈,確定位置后向門脈右支穿刺, 實(shí)際情況根據(jù)肝臟的大小及腹水情況而變化，穿刺深度一般為3～4 cm，將超滑加硬導(dǎo)絲送入腸系膜上靜脈或脾靜脈內(nèi)，再將Rups-100外鞘送入門脈內(nèi)(因?yàn)橹萌腴L(zhǎng)鞘在門脈內(nèi)后續(xù)操作較為便利),并進(jìn)行測(cè)壓，門靜脈造影，送5F Cobra導(dǎo)管至曲張靜脈口處,用Coil金屬?gòu)椈扇λㄈ鷱堨o脈，小分支可用明膠海綿顆粒栓塞，畢后球囊導(dǎo)管擴(kuò)張分流道,并測(cè)量分流道長(zhǎng)度，置入自膨脹覆膜支架,并行門脈造影、測(cè)壓,觀察支架位置及門脈入下腔靜脈血流情況，術(shù)后拔出長(zhǎng)鞘等,加壓包扎傷口。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)比較。觀測(cè)資料為計(jì)量資料，前后差異的比較為配對(duì)t檢驗(yàn)。顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1TIPS術(shù)前后門脈壓力、門脈壓力梯度及血液學(xué)的變化見表1。

2.2治療情況本組48例患者TIPS治療后門脈壓力明顯降低，門脈壓力由TIPS術(shù)前(38.47±6.49)cmH2O,降為(27.20±4.83)cmH2O,造影示：食管胃底曲張靜脈流速減慢或消失。術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病共計(jì)8例，臨床癥狀較輕，經(jīng)對(duì)癥治療后精神癥狀消失。近期止血效果良好(圖1)。TIPS術(shù)后臨床癥狀明顯緩解,嘔血或便血得到有效控制 ,脾功能亢進(jìn)緩解，術(shù)后1周左右隱血實(shí)驗(yàn)均陰性。

±s)

圖1　患者，女，70歲，血吸蟲病性肝硬化上

注：A:TIPS術(shù)前內(nèi)鏡，食管下段靜脈呈串珠樣，有出血征；B:TIPS后12 d胃鏡見曲張靜脈較前減輕，瘢痕形成，未見出血。

圖2　患者，男，56歲，乙肝后肝硬化上消化道出血

注：A: TIPS后6個(gè)月復(fù)查支架擴(kuò)張良好(長(zhǎng)箭)，分流通暢，門脈壓力為23 cmH2O；B:TIPS后12個(gè)月超聲示：支架內(nèi)充盈血流信號(hào)。

圖3　患者，男，58歲，乙肝后肝硬化上消化道出血

注：A:TIPS后8個(gè)月分流道肝靜脈端狹窄再出血(箭)，球囊擴(kuò)張成型術(shù)；B:狹窄擴(kuò)張后再置入支架。

2.3隨訪情況TIPS術(shù)后1年內(nèi)每3月復(fù)查彩超，1年時(shí)應(yīng)實(shí)施導(dǎo)管檢查并測(cè)壓。術(shù)后24 h內(nèi)均出血停止,本組病例0～24月隨訪，9例再發(fā)出血,1年再出血率14.5%，2年再出血率為18.7%。復(fù)查超聲和DSA分流道血流信號(hào)充盈好,分流道通暢(圖2)。支架再狹窄再出血經(jīng)分離造影表現(xiàn)及治療情況(圖3)。分離道近肝靜脈端狹窄最多，共計(jì)5例再出血,經(jīng)門靜脈造影、分流道擴(kuò)張成型及支架再植入術(shù), 分流量大門脈壓力顯著下降，門脈分支未顯示。

3 討論

上消化道出血是肝硬化門脈高壓失代償期嚴(yán)重并發(fā)癥，門脈高壓首次出血死亡率為48%～54%[6]。門脈高壓癥主要由門脈血流阻力的增加所致[7]，門脈壓力梯度 (PPG)是門脈血流和血管對(duì)阻力相互作用結(jié)果，門脈壓升高引起食管胃底曲張靜脈壓力增高，許多研究顯示肝靜脈壓力梯度(HVPG)或門脈壓力梯度(PPG)未達(dá)到12 mmHg閾值，曲張靜脈破裂出血并不會(huì)發(fā)生，當(dāng)門脈壓力超過(guò)25.0 cmH2O,肝靜脈壓力梯度>16.3 cmH2O成為靜脈曲張出血高危因素，但門脈壓力和靜脈曲張破裂出血之間并沒(méi)有線性關(guān)系，這可能提示較大的曲張靜脈在相對(duì)較低門脈壓力時(shí)就破裂出血。門脈壓力降低目標(biāo)應(yīng)使門脈壓力梯度(PPG)從其基礎(chǔ)值降低至少20%，當(dāng)門脈壓力梯度超過(guò)該閾值時(shí)分流失效，門脈壓再增高，引起再發(fā)出血[8]。TIPS因開通有效門體分流道,降低門靜脈壓力，栓塞食管胃底曲張靜脈，起到限流和斷流的作用，明顯降低再出血的發(fā)生率。賀平等[9]研究認(rèn)為覆膜支架(直徑8 mm)既能有效分流并降低門脈壓力，并且能使患者肝性腦病發(fā)生率減低。門靜脈壓力梯度(PPG)降低至其基礎(chǔ)值至少20%時(shí)，再出血發(fā)生率極低，1～2年累積出血率低于10%[10]。本組使用Fluency自膨脹覆膜支架直徑8～10 mm，術(shù)后門脈壓力顯著降低, 門靜脈壓力由術(shù)前(38.47±6.49)cmH2O,降為術(shù)后(27.20±4.83)cmH2O；門脈壓力梯度由(30.55±5.71)cmH2O,降為(19.51±3.90)cmH2O，TIPS術(shù)前、術(shù)后門脈壓力及門脈壓力梯度變化，進(jìn)行t檢驗(yàn)P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TIPS后門靜脈壓力梯度低于或接近16.3 cm水柱,術(shù)后曲張靜脈消失，說(shuō)明8～10 mm 支架能夠達(dá)到有效分流，控制上消化道出血。

本組病例均無(wú)近期出血，9例再出血，1年內(nèi)再發(fā)出血率為14.5%，2年內(nèi)再發(fā)出血率為18.7%，再出血率隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加。再出血主要因?yàn)榉至鞯涝侏M窄，分流量下降，分流失效門脈壓力再增高引起，支架再狹窄部位多發(fā)生于近肝靜脈段[11-12]，其次分流道間，近門脈段較少，因此支架應(yīng)有足夠長(zhǎng)度跨入肝靜脈內(nèi)；支架再狹窄與患者肝功能分級(jí)組間對(duì)比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是肝功能分級(jí)Child-pugh分級(jí)A級(jí)、Child-pugh分級(jí)B級(jí)、Child-pugh分級(jí)C級(jí)支架狹窄發(fā)生率分別為40%、14.3%、10%，Child-pugh分級(jí)A級(jí)最高而Child-pugh分級(jí)C級(jí)最低，可能是肝功能越好因建立分流道損傷后修復(fù)反應(yīng)能力越強(qiáng)有關(guān)，這也提示肝功能Child-pugh分級(jí)A應(yīng)慎用TIPS；本組發(fā)生肝性腦病共計(jì)8例，肝性腦病程度較輕，我們認(rèn)為直徑8～10 mm帶膜支架較合適，門靜脈壓力梯度(PPG)降低幅度超過(guò)20%能有效控制出血。

TIPS術(shù)后長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)干預(yù)治療，保持分流道通暢對(duì)再出血預(yù)防有重要意義[13]；本組TIPS后患者臨床檢測(cè)指標(biāo)紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)值較術(shù)前增高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些指標(biāo)的改善可能與門脈壓力降低、上消化道出血停止及脾淤血減輕血細(xì)胞破壞減少相關(guān)。TIPS后紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)提高，也有助于預(yù)防再出血。因此我們認(rèn)為門腔分流術(shù)同時(shí)栓塞曲張靜脈，既能降低門脈壓力，又能達(dá)到有效止血目的，對(duì)預(yù)防再出血有重要臨床價(jià)值。TIPS雖然能有效控制出血但并未提高生存率，病人的選擇和治療時(shí)機(jī)的把握很重要[14]，尤其肝衰竭終末期慎用，對(duì)TIPS療效和預(yù)后也有很重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Zhang C,Thabut D,Kamath PS,et al.Oesophageal varices in cirrhotic patients: from variceal screening to primary prophylaxis of the first oesophageal variceal bleeding[J].Liver Int，2011,31(1):108-119．

[2]Garcia-Tsao G,Bosch J.Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis[J].N Engl J Med,2010,362(9):823-832.

[3]Gaba RC,Omene BO,Podczerwinski ES,et al.TIPS for treatment of variceal hemorrhage: clinical outcomes in 128 patients at a single institution over a 12-year period[J].J Vasc Interv Radiol，2012,23(2):227-235．

[4]Boyer TD,Haskal ZJ.The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension: update 2009[J].Hepatology,2010,51(1):306.

[5]Qi X,Han G,He C,et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt may be superior to conservative therapy for variceal rebleeding in cirrhotic patients with non-tumoral portal vein thrombosis：a hypothesis[J].Med Sci Monit,2012,18(8):37-41.

[6]Tripodi A,Mannucci PM.The coagulopathy of chronic liver disease[J].N Engl J Med,2011,365 (2):147-156．

[7]陳發(fā)玉,朱家勝.TIPSS 治療門靜脈高壓癥進(jìn)展[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(6): 557-559.

[8]Chen S,Wang JJ,Wang QQ,et al. The effect of carvedilol and propranolol on portal hypertension in patients with cirrhosis: a meta-analysis[J].Patient Prefer Adherence，2015,14(9):961-970.

[9]賀平,李成杰,張紫寅,等.不同直徑PTFE覆膜支架在門脈高壓TIPSS術(shù)中的應(yīng)用效果[J].海南醫(yī)學(xué)，2013,24(19):2828-2831.

[10] Reiberger T,Ulbrich G,Ferlitsch A,et al.Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol[J].Gut,2013,62(11):1634-1641 .

[11] 吳性江,曹建民,韓建明,等.覆膜支架和裸支架行TIPS 治療門靜脈高壓癥的對(duì)比研究[J].中華外科雜志,2010,48(2):83-87.

[12] 朱清亮,閻東,袁曙光,等.80例e- PTFE 覆膜支架在Tipss 術(shù)后發(fā)生狹窄的隨訪[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,2(17):23-25．

[13] Afdhal NH,Curry MP.Early TIPS to improve survival in acute variceal bleeding[J].N Engl J Med,2010,362(25): 2421-2422．

[14] 韓國(guó)宏,祁興順，樊代明，等. TIPS治療肝硬化門脈高壓急性靜脈曲張出血：救命治療還是一線治療？[J].臨床肝膽病雜志,2011,27(3):239-240.

收稿日期：(2015-09-08，修回日期：2015-11-05)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.044