64層螺旋CT仿真內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡對(duì)140例疑似結(jié)腸占位性病變的影像分析

何　雁，楊善峰，李　祥，費(fèi)維嵩，吳瑞祥

(合肥市第二人民醫(yī)院和平路院區(qū)1.消化內(nèi)科;2.CT室，安徽 合肥　230011)

?

64層螺旋CT仿真內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡對(duì)140例疑似結(jié)腸占位性病變的影像分析

何雁1，楊善峰1，李祥1，費(fèi)維嵩2，吳瑞祥2

(合肥市第二人民醫(yī)院和平路院區(qū)1.消化內(nèi)科;2.CT室，安徽 合肥230011)

摘要：目的比較分析CT仿真內(nèi)鏡 和結(jié)腸鏡在疑似結(jié)腸占位性病變中的診斷價(jià)值。方法對(duì)2014年1月至2015年6月該院消化內(nèi)科的高度懷疑為結(jié)腸占位性病變的140例住院患者進(jìn)行CT仿真內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡兩項(xiàng)檢查，以結(jié)腸鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CT仿真內(nèi)鏡檢查的靈敏度、特異度、漏診率及誤診率，并從多方面比較兩種檢查手段在臨床的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果CT仿真內(nèi)鏡對(duì)結(jié)腸占位性病變的靈敏度、特異度、漏診率及誤診率分別為95.4%，85.7%，4.60%，14.3%，兩者對(duì)結(jié)腸占位的診斷率分別為94.9%、91.2%，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與結(jié)腸鏡檢查相比，CT仿真內(nèi)鏡無(wú)痛苦、創(chuàng)傷小，所用時(shí)間短、安全性及病人依從性較高。結(jié)論CT仿真內(nèi)鏡是診斷結(jié)腸占位性病變準(zhǔn)確有效的方法，臨床工作工作中兩者可靈活應(yīng)用，互相補(bǔ)充。

關(guān)鍵詞：CT仿真內(nèi)鏡；結(jié)腸鏡 ；結(jié)腸；占位性病變

CT仿真內(nèi)鏡(CT virtual colonoscopy ) 是國(guó)內(nèi)近年來(lái)發(fā)展迅速的一種影像學(xué)技術(shù)，其敏感性、特異性均較高且相對(duì)于傳統(tǒng)結(jié)腸鏡 (conventional colonoscopy)而言創(chuàng)傷小、無(wú)痛苦，以其無(wú)創(chuàng)性的虛擬空腔器官內(nèi)表面的三維立體圖像為優(yōu)勢(shì)，在國(guó)內(nèi)外臨床的應(yīng)用中已取得較滿意的結(jié)果[1-3]。CT仿真內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用于胃腸道、 血管、 膽道系統(tǒng)、 膀胱等空腔臟器的檢查，其中對(duì)結(jié)腸的CT仿真內(nèi)鏡研究較多，開(kāi)展較早，技術(shù)相對(duì)較成熟。本研究將選取高度懷疑為結(jié)腸占位性病變的患者為對(duì)象，以結(jié)腸鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CT仿真內(nèi)鏡對(duì)于結(jié)腸占位性性病變的診斷率，并探討比較其與結(jié)腸鏡檢查在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料2014年1月至2015年6月在合肥市第二人民醫(yī)院和平路院區(qū)消化內(nèi)科住院患者，經(jīng)化驗(yàn)檢查(包括血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、AFP/CEA/CA199等腫瘤指標(biāo))、影像學(xué)檢查(包括心電圖、胸片、心臟彩超、腹部彩超或CT等)，必要時(shí)胃鏡、消化道鋇餐造影檢查以排除上消化道及小腸病變，高度懷疑為結(jié)腸占位性病變者共140例，年齡在65～75歲，平均(67.81±3.56)歲，其中男性62例，女性78例，伴或不伴基礎(chǔ)疾病如高血壓、冠心病、糖尿病等，心肺功能尚可，無(wú)腸鏡檢查絕對(duì)禁忌證，上述患者臨床表現(xiàn)多為腹痛、腹脹、大便性狀改變、便血等，在檢查過(guò)程中，因腸腔狹窄、結(jié)腸冗長(zhǎng)、患者不能耐受而中途放棄等各種原因而無(wú)法完成腸鏡檢查病例均予以排除。

1.2檢查前準(zhǔn)備受檢者提前24～48 h少渣流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)日進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，酌情予復(fù)方聚乙二醇(和爽)或聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清)清潔腸道，以大便呈澄清稀水樣為腸道準(zhǔn)備良好。檢查者為兩領(lǐng)域選取的固定人選，均為中高級(jí)職稱(chēng)以上，有高超的操作技術(shù)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，每名患者均需完成兩項(xiàng)檢查，且在同一天執(zhí)行。CT掃描前5～10 min肌肉注射山莨菪堿10～20 mg(青光眼及前列腺肥大者禁用)，患者左側(cè)臥位，應(yīng)用帶氣囊肛管經(jīng)肛門(mén)注氣1 000～1 500 mL，以患者腹脹能耐受為止，充分?jǐn)U張腸管。

1.3儀器及方法CT設(shè)備為SIEMENS SOMATION Definiton AS，注氣設(shè)備為MEDRAD，腸鏡為PENTAX EG3890i。 CT掃描時(shí)采取俯臥位及仰臥位，一次性屏氣完成膈頂至肛門(mén)掃描，所得源數(shù)據(jù)傳至EBD工作站進(jìn)行后處理。腸鏡檢查時(shí)根據(jù)需要改變體位，按照腸段及病變部位采集圖像。

1.4數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩項(xiàng)檢查結(jié)果比較結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸占位性病變130例(活檢病理結(jié)果顯示息肉性病變86例，惡性腫瘤性病變44例)，7例為非占位性病變(潰瘍性結(jié)腸炎2例，中-重度結(jié)腸炎3例，結(jié)腸憩室2例)，有2例患者因腸腔狹窄而使腸鏡無(wú)法通過(guò)，1例因無(wú)法耐受而被迫終止；CT仿真內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示占位性病變128例(包括無(wú)法完成腸鏡檢查的3例)，其中1例與結(jié)腸鏡檢查結(jié)果不符合(病灶位于結(jié)腸皺襞后，腸鏡未能發(fā)現(xiàn))，非占位性病變12例，而當(dāng)中6例結(jié)腸鏡檢查提示為占位性病變，腸鏡下為平坦型或淺表隆起型病灶。見(jiàn)表1。

表1　結(jié)腸鏡與CT仿真內(nèi)鏡檢查結(jié)果/例n=137

由表1可得出：CT仿真內(nèi)鏡檢查靈敏度=124/130×100%=95.4%，漏診率=6/130×100%=4.60%；特異度=6/7×100%=85.7%，誤診率=1/7×100%=14.3%；陽(yáng)性似然比=靈敏度/誤診率=6.67，陰性似然比=漏診率/特異度 =0.054；Jouden指數(shù)=1-漏診率-誤診率=0.811，符合率=(124+6)/137×100%=94.9%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=124/125×100%=99.2%，陰性預(yù)測(cè)值=6/12×100%=50.0%。2.2兩項(xiàng)檢查對(duì)結(jié)腸占位病變的診斷率的比較見(jiàn)表2。

2.3CT仿真內(nèi)鏡檢查與結(jié)腸鏡檢查的比較見(jiàn)表3。

3討論

結(jié)腸鏡檢查是結(jié)腸病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，完整的結(jié)腸鏡檢查需觀察直腸到盲腸的所有腸段，但其為侵入性檢查，患者承受較大的痛苦，再加上某些病變的類(lèi)型及操作者技術(shù)原因，半途而廢者屢見(jiàn)不鮮，有人統(tǒng)計(jì)結(jié)腸鏡檢查的未完成率可達(dá)到10%[4]，其常見(jiàn)原因[5]總結(jié)如下：結(jié)腸冗長(zhǎng)、結(jié)腸痙攣、重度憩室炎、阻塞型腫物或狹窄、結(jié)腸曲成角或固定、患者不能耐受、腸道準(zhǔn)備差等。CT仿真內(nèi)鏡，也稱(chēng)為CT結(jié)腸鏡，其實(shí)并不是新技術(shù)，早在1994年已經(jīng)問(wèn)世，直到1999年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于CT仿真內(nèi)鏡診斷的有效性的文章而被人熟知[6]，隨后國(guó)外相繼有20多篇關(guān)于其在診斷結(jié)直腸癌和息肉的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值等方面的研究[7]，越來(lái)越多的證據(jù)支持CT仿真內(nèi)鏡作為結(jié)腸息肉和腫瘤的篩查工具。

表2　結(jié)腸鏡與CT仿真內(nèi)鏡對(duì)結(jié)腸占位性病變的診斷率

表3　CT仿真內(nèi)鏡與結(jié)腸鏡檢查的比較

本研究選取的對(duì)象為高度懷疑為結(jié)腸占位病變的住院患者，主要表現(xiàn)為：反復(fù)便血、大便性狀和次數(shù)改變、有結(jié)腸腫瘤家族史、既往有結(jié)腸息肉病史、消瘦、貧血、腹部可觸及腫塊，腫瘤指標(biāo)(尤其是CEA)升高明顯，且排除肺部、胃部或其它部位腫瘤。因結(jié)腸鏡可直視病灶且取活檢以明確病變的組織學(xué)特征，研究中結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)腸占位的診斷率為94.9%(130/137)，包括良性息肉和惡性腫瘤(本研究中不予分析)，CT仿真內(nèi)鏡的診斷率為91.2%，與結(jié)腸鏡相比無(wú)明顯差異(P>0.05)。以結(jié)腸鏡檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，CT仿真內(nèi)鏡的靈敏度達(dá)95.4%(124/130)。有學(xué)者對(duì)包含1 1151例患者的共49項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析[8]，顯示CT仿真內(nèi)鏡對(duì)結(jié)直腸癌診斷的靈敏度達(dá)到96%，與結(jié)腸鏡相近(95%)。Atkin W等[9]研究發(fā)現(xiàn)CT仿真內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡對(duì)于結(jié)直腸癌或大息肉(≥1 cm)的診斷率相似，分別為10.7%vs. 11.4%，P>0.05；而對(duì)于小息肉或臨床不確定病變的診斷CT仿真內(nèi)鏡明顯優(yōu)于結(jié)腸鏡(30.0%vs.8.2%,P<0.01)。本研究未對(duì)占位性病變進(jìn)行明確分型，可作為后續(xù)研究目標(biāo)。研究中CT仿真內(nèi)鏡漏診率為4.6%(6/130)，腸鏡下該6例病變均為平坦型或淺表隆起型，提示CT仿真內(nèi)鏡對(duì)于此類(lèi)病變不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診，這與Arnesen RB等[10]的發(fā)現(xiàn)一致，且近期Karuqawa Y等[11]研究顯示結(jié)腸鏡下診斷為橫向擴(kuò)散的腫瘤應(yīng)用CT仿真內(nèi)鏡后的診斷率為86%(138/161)。我們研究發(fā)現(xiàn)CT仿真內(nèi)鏡診斷結(jié)腸占位的特異度為85.7%，相對(duì)于這個(gè)數(shù)值，誤診率14.3%更值得探討。其實(shí)此“誤診”是相對(duì)于金標(biāo)準(zhǔn)而言，實(shí)際上是結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)的病變被CT仿真內(nèi)鏡捕捉到，國(guó)外也有文獻(xiàn)為證，188例經(jīng)結(jié)腸鏡檢查為陰性的患者行CT仿真內(nèi)鏡檢查而發(fā)現(xiàn)病灶的有20例，占10.6%，作者提出這些病灶之所以未能被發(fā)現(xiàn)主要可概括為三個(gè)方面原因：病灶藏于結(jié)腸皺襞后，腸道準(zhǔn)備不充分而顯示不清，檢查者漏診[12]。CT仿真內(nèi)鏡診斷結(jié)腸占位的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)99.2%，但陰性預(yù)測(cè)值僅為50.0%，Kim HJ等[13]研究742例結(jié)腸癌術(shù)后患者腫瘤復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)CT仿真內(nèi)鏡對(duì)進(jìn)展期腺瘤和癌的陰性預(yù)測(cè)值分別達(dá)到99%和100%，我們的研究發(fā)現(xiàn)，陰性預(yù)測(cè)值比Kim的低，可能主要與樣本量小有關(guān)，后期可以擴(kuò)大樣本量。

CT仿真內(nèi)鏡具有以下特點(diǎn)：(1)創(chuàng)傷小、無(wú)痛苦，尤其適用于高齡及基礎(chǔ)疾病多的患者。(2)并發(fā)癥少、安全性高，結(jié)腸鏡檢查為侵入性檢查，存在腸穿孔、出血等風(fēng)險(xiǎn)，而CT仿真結(jié)腸鏡相當(dāng)于普通的影像檢查，但也存在射線暴露[14]。印度一項(xiàng)針對(duì)CT仿真內(nèi)鏡的并發(fā)癥發(fā)生情況的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)死亡率為0(0/40 000)，腸道穿孔發(fā)生率為0.02%(7/40 000)，其中71%(5/7)近期接受過(guò)腸鏡檢查，與血管迷走神經(jīng)反應(yīng)有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為0.16%(63/40 000)，但都在3 h內(nèi)被解決且無(wú)后遺癥[15]。(3)觀察范圍廣，結(jié)腸鏡僅限于觀察腸道內(nèi)，而CT仿真內(nèi)鏡可觀察結(jié)腸外結(jié)構(gòu)。(4)對(duì)腸道準(zhǔn)備要求低，高齡患者及一般情況差者喝瀉藥容易發(fā)生脫水，臨床上常予溫和瀉藥或僅僅灌腸清潔腸道，此種情況下即可行CT仿真內(nèi)鏡檢查，有研究發(fā)現(xiàn)在不使用瀉藥的該類(lèi)人群中CT仿真內(nèi)鏡診斷的靈敏度達(dá)到90%，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)99%[16]。(5)用時(shí)短，可以盡快明確診斷，早期針對(duì)治療。

總之，CT仿真內(nèi)鏡對(duì)于結(jié)腸占位性病變的診斷率與結(jié)腸鏡相比無(wú)明顯差異，且靈敏度、特異度均較高，在臨床工作中可靈活應(yīng)用，互相補(bǔ)充，尤其對(duì)于有心肺功能障礙、不能完成結(jié)腸鏡檢查的患者，CT仿真內(nèi)鏡可作為有效檢查手段之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]乞文旭,盧再鳴,郭啟勇,等.64層螺旋CT三維重組在氣管支架置人術(shù)后隨訪中的應(yīng)用[J].臨床放射學(xué)雜志，2009,28(5)：696.

[2]方先來(lái),貝抗勝,孟志華,等.螺旋CT三維重建診斷復(fù)雜性骨盆骨折[J]．解剖與臨床,2009,14(2):103．

[3]Thakur CS,Sood RG,Makhaik S,et al.Evaluation of the efficacy of virtual colonoscopyin assessment of colorectal lesions using conventional optical colonoscopy as the gold standard[J].The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine ，2013，44：433-440.

[4]Cheng RW, Chiu YC, Wu KL, et al. Predictive factors for inadequate colon preparation before colonoscopy[J].Tech Coloproctol ，2015，19(2):111-115.

[5]Neerincx M,Terhaar sive Droste JS,Mulder CJ,et al.Colonic work-up after incomplete colonoscopy: significant new findings during follow-up[J].Endoscopy,2010, 42:730-735.

[6]Fenlon HM,Nunes DP,Schroy PC 3rd,et al.A comparison of virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps[J].N Engl J Med,1999,341(20):1496-1503.

[7]Bellows C,Gaqliardi G,Baciqalupo L.Review of computed tomographic colongraphy from a surgeon’s perspective[J].J Gastrointestin Liver Dis,2015,24(2):215-223.

[8]Pickhardt PJ,Hassan C,Halligan S,et al.CT colonography and colonscopy for detection-systematic review and meta analysis[J].Radiology,2011,259:393-405.

[9]Atkin W,Dadswell E,Wooldrage K,et al.Computed tomographic colonography versus colonoscopy for investigation of patients with symptoms suggestive of colorectal cancer (SIGGAR): A multicentre randomized trial[J].Lancet,2013,381:1194-1202.

[10] Arnesen RB,Adamsen S,Svendsen LB,et al.Missed lesions and false-positive findings on computed-tomographic colonography: a controlled prospective analysis[J].Endoscopy,2005,37(10): 937-944.

[11] Kakugawa Y,Saito Y,Matsuda T,et al.Colorectal laterally spreading tumors by computed tomographic colonography[J].Int J Mol Sci,2013,14(12):23629-23638.

[12] Lara LF,Erim T,Schneider A, et al.Initial experience with a variable width and extreme tip angulation colonoscope[J].Tech Coloproctol,2014,18(12):1173-1175.

[13] Kim HJ,Park SH,Pickhardt PJ,et al.CT colonography for combined colonic and extracolonic surveillance after curative resection of colorectal cancer[J].Radiology,2010,257(3):697-704.

[14] Pendsé DA,Taylor SA.Complications of CT colonography:a review[J].Eur J Radiol,2013,82(8): 1159-1165.

[15] Iafrate F,Iussich G,Correale L,et al.Adverse events of computed tomography: An Italian national survey[J].Dig Liver Dis,2013,45(8):645-650.

[16] Saunders JH, Miskovic D,Bowman C,et al.Colorectal cancer is reliably excluded in the frial and elderly patient by minimal prep CT colonography[J].Tech Coloproctol,2014,18(2):137-143.

收稿日期：(2015-08-06，修回日期：2015-11-06)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.036