美國(guó)醫(yī)改方略借鑒

王繼良

醫(yī)療保障是為保障社會(huì)成員的健康提供醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)的基本制度，是一個(gè)國(guó)家社會(huì)保障的重要組成部分。建立健全覆蓋全體國(guó)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為國(guó)民提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是世界各國(guó)醫(yī)改的共同目標(biāo)和難題。

美國(guó)是為數(shù)不多的將商業(yè)保險(xiǎn)作為醫(yī)療衛(wèi)生體制主體的國(guó)家，其衛(wèi)生籌資體系以市場(chǎng)為主導(dǎo)，主要來(lái)源于商業(yè)保險(xiǎn)繳費(fèi)，同時(shí)政府通過(guò)財(cái)政預(yù)算安排，建立了面向老人和殘疾人的醫(yī)療照顧制度、面向窮人的醫(yī)療救助制度和針對(duì)低收入家庭、兒童的健康保險(xiǎn)制度。這種醫(yī)療保障模式從技術(shù)角度講效率高，有錢人能夠得到最好的保健，高衛(wèi)生費(fèi)用支出的同時(shí)也催生了發(fā)達(dá)的醫(yī)院產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療產(chǎn)品技術(shù)市場(chǎng)，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)傲視全球，在生命科學(xué)、藥品和醫(yī)療設(shè)備研發(fā)領(lǐng)域處于國(guó)際領(lǐng)先位置。當(dāng)然毋庸諱言，該模式也存在突出問(wèn)題：一是未實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，截至2013年底美國(guó)有近4000萬(wàn)人沒(méi)有任何醫(yī)保；二是醫(yī)療費(fèi)用支出高昂，人均支出8508美元，是英國(guó)的2.5倍。因此，美國(guó)奧巴馬醫(yī)改方案通過(guò)立法強(qiáng)制全民參保。隨著2014年6月30日美國(guó)最高法院裁決奧巴馬醫(yī)改法案勝訴，預(yù)計(jì)2014年美國(guó)可基本實(shí)現(xiàn)全民參保的目標(biāo)。

深圳是改革開(kāi)放中快速發(fā)展的非常態(tài)化城市，醫(yī)療衛(wèi)生保障從建市服務(wù)30萬(wàn)人口，到形成支撐1300萬(wàn)人口規(guī)模的基本服務(wù)體系，創(chuàng)造了世界衛(wèi)生史上的奇跡。但不可否認(rèn)的是，深圳在醫(yī)療衛(wèi)生硬件高速擴(kuò)張的同時(shí)，作為醫(yī)療資源主體的人才培養(yǎng)與引進(jìn)、公立醫(yī)院體制機(jī)制、醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)進(jìn)展滯后，同樣面臨著醫(yī)療服務(wù)需求增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用成本上升，公共財(cái)政和醫(yī)保支出不斷增加，醫(yī)院、醫(yī)生壓力和群眾滿意度并沒(méi)得到根本改善的問(wèn)題。特別是國(guó)情、市情的特殊性，社會(huì)轉(zhuǎn)型、制度變遷和結(jié)構(gòu)調(diào)整加劇了社會(huì)群體的分化，醫(yī)患矛盾比較嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用合理負(fù)擔(dān)和保障機(jī)制有待進(jìn)一步完善。解決這些問(wèn)題，既要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，又要不斷創(chuàng)新。和美國(guó)不同，深圳醫(yī)療保障體系是典型的政府主導(dǎo)型，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)相對(duì)落后，醫(yī)療水平有待提升。如何汲取美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，有序推進(jìn)醫(yī)改，顯得尤為重要。

一、多措并舉、招醫(yī)引智

美國(guó)是擁有全球最多最優(yōu)質(zhì)大學(xué)的國(guó)家，其所擁有的醫(yī)療資源無(wú)以倫比，以擁有高密度、高質(zhì)量的醫(yī)院而聞名于世。首先，科研機(jī)構(gòu)集聚，全球前百名大學(xué)美國(guó)近半，為美國(guó)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供了充足的智力支持；政府和社會(huì)大規(guī)模的投入，極大地提升了醫(yī)院產(chǎn)業(yè)集群的創(chuàng)新能力，保證了其醫(yī)學(xué)研究的國(guó)際領(lǐng)先地位；“官產(chǎn)學(xué)研”的良性互動(dòng)為其醫(yī)院產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展提供了重要的保障。

借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，按照全市醫(yī)院錯(cuò)位發(fā)展、率先發(fā)展、重點(diǎn)發(fā)展的理念，分析深圳醫(yī)療存量機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、特色，人口結(jié)構(gòu)及未來(lái)疾病發(fā)病趨勢(shì)，統(tǒng)籌引才政策。一是充分利用深圳科技創(chuàng)新環(huán)境和產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢(shì)，以世界、中國(guó)醫(yī)院排名為標(biāo)桿，以團(tuán)隊(duì)帶頭人國(guó)際國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)地位、醫(yī)療水平為指標(biāo)，以重點(diǎn)學(xué)科為支撐，嫁接國(guó)際一流高校，引進(jìn)國(guó)際一流人才，建設(shè)深圳國(guó)際特色醫(yī)院，引進(jìn)應(yīng)注重與深圳醫(yī)院或相關(guān)企業(yè)開(kāi)展全方位、多層次的深度合作，直接參與科技成果轉(zhuǎn)化，促進(jìn)產(chǎn)學(xué)研用發(fā)展。二是通過(guò)充分發(fā)揮市場(chǎng)作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)的積極性，吸引優(yōu)質(zhì)資源，集診斷治療、檢驗(yàn)檢查、藥事服務(wù)于一體，聚集多個(gè)診所或門診等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，面向市民提供專科特色和高端醫(yī)療服務(wù)，有一定國(guó)際國(guó)內(nèi)影響的深圳特色診療中心。三是提高引才積極性，對(duì)各級(jí)各類醫(yī)院引進(jìn)的，符合醫(yī)院產(chǎn)業(yè)支持導(dǎo)向的高端人才，按照政府人才專項(xiàng)資金普惠、用人單位個(gè)性化補(bǔ)充和經(jīng)費(fèi)自籌的原則予以支持。四是對(duì)存量醫(yī)療人才以“鵬程計(jì)劃”為依托，加大培養(yǎng)提升力度，特別是加大臨床醫(yī)生的培養(yǎng)力度；同時(shí)，在評(píng)估深圳醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科實(shí)施績(jī)效的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加大對(duì)國(guó)家、省重點(diǎn)學(xué)科的支持力度。

二、完善規(guī)劃、多元辦醫(yī)

美國(guó)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)之所以獨(dú)占鰲頭，除官產(chǎn)學(xué)研緊密結(jié)合外，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的充分競(jìng)爭(zhēng)，市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中發(fā)揮了決定性的不可替代的作用，社會(huì)辦醫(yī)在全美醫(yī)院前20排名中舉足輕重。建議：一是結(jié)合深圳市醫(yī)療衛(wèi)生“十三五”規(guī)劃，對(duì)全市存量醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的類別、數(shù)量、規(guī)模、布局和功能及未來(lái)五年增量進(jìn)行分析測(cè)算，進(jìn)一步完善區(qū)域衛(wèi)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。對(duì)新建醫(yī)院原則上引進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)，推進(jìn)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，對(duì)政府新建醫(yī)院實(shí)行全球招標(biāo)，引進(jìn)全球特別是美國(guó)、臺(tái)灣頂尖團(tuán)隊(duì)合作辦醫(yī)，鼓勵(lì)社會(huì)資本獨(dú)資辦醫(yī)。二是鼓勵(lì)各級(jí)各類醫(yī)院間進(jìn)行合作、托管、重組。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，公立醫(yī)院的醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)、病理等醫(yī)技輔助科室，可以與社會(huì)資本合作，建立獨(dú)立法人的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心，面向全社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療技術(shù)支撐服務(wù)。三是積極開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，制定《深圳市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理實(shí)施辦法》，建立各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)高層次衛(wèi)生人才合理流動(dòng)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生人才向基層社康流動(dòng)。四是總結(jié)推廣深圳市人民醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的做法，通過(guò)信息化手段把醫(yī)院科室“搬”到網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)網(wǎng)上服務(wù)和院內(nèi)疾病治療相結(jié)合，把傳統(tǒng)的疾病治療擴(kuò)展為診前預(yù)防保健、院后康復(fù)指導(dǎo)、日常健康管理。同時(shí)與院外健康小屋網(wǎng)絡(luò)化銜接，形成以疾病分類管理為目標(biāo)，以臨床專家為核心，以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為依托，以社康中心（健康小屋）為延伸，形成大醫(yī)院、社區(qū)基層、居民的三級(jí)服務(wù)體系，指導(dǎo)病人合理化就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病人全程醫(yī)療保健服務(wù)，依托網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生制度。

三、加大投入、創(chuàng)新機(jī)制

市場(chǎng)化、?；尽⒅乜?jī)效是世界各國(guó)醫(yī)改的基本原則。堅(jiān)持市場(chǎng)化改革方向，構(gòu)造以政府為主提供基本保障，以市場(chǎng)為主滿足多層次需求的財(cái)政保障體系。以增量帶存量，實(shí)現(xiàn)體制機(jī)制創(chuàng)新，以創(chuàng)新打破要素成本的制約，以創(chuàng)新提升發(fā)展和服務(wù)的質(zhì)量，以創(chuàng)新增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力和可持續(xù)發(fā)展能力。堅(jiān)持加大投入力度與轉(zhuǎn)變投入方式并重，探索形成“政府主導(dǎo)、公益性質(zhì)、市場(chǎng)機(jī)制、購(gòu)買服務(wù)”的保障模式。通過(guò)政府科學(xué)的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)存量的分析，合理布局、統(tǒng)籌規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)。

一是以政府為主導(dǎo)，充分市場(chǎng)化，鼓勵(lì)多元競(jìng)爭(zhēng)?；竟残l(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療的公益性決定了政府在醫(yī)改中的主導(dǎo)性。但主導(dǎo)不等于包辦，必須充分發(fā)揮市場(chǎng)配置資源的決定性作用。在強(qiáng)調(diào)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)均等化的前提下，財(cái)政政策應(yīng)鼓勵(lì)多元競(jìng)爭(zhēng)，適者生存。根據(jù)深圳人口結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，重點(diǎn)向戶籍人口和困難群體傾斜，通過(guò)直補(bǔ)需方，增加百姓的選擇，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)，激勵(lì)供方提供優(yōu)質(zhì)的公共產(chǎn)品和服務(wù)。二是著力創(chuàng)新投入機(jī)制，實(shí)現(xiàn)政府直接提供服務(wù)到向市場(chǎng)購(gòu)買服務(wù)的轉(zhuǎn)變。按照保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，規(guī)范服務(wù)行為。引入ISO質(zhì)量管理理念，明晰每一個(gè)項(xiàng)目的提供內(nèi)容、操作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行全程跟蹤監(jiān)管；測(cè)算項(xiàng)目成本，聘請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的耗材、人力等單位綜合服務(wù)成本進(jìn)行測(cè)算，確定人均經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為購(gòu)買服務(wù)提供依據(jù)；嚴(yán)格績(jī)效考核，制定科學(xué)合理的考評(píng)指標(biāo)，按服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和滿意度核定購(gòu)買資金，將醫(yī)院的疑難重病歷及手術(shù)等級(jí)情況作為核定補(bǔ)助資金的重要因素，鼓勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)研究，提高診療水平，完善小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院的分級(jí)診療機(jī)制，提高財(cái)政資金使用效益。三是借鑒美國(guó)通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制，醫(yī)療保險(xiǎn)與服務(wù)有機(jī)結(jié)合，通過(guò)預(yù)算約束強(qiáng)迫供方承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和規(guī)范行醫(yī)行為的做法，鞏固深圳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算總額控制下的復(fù)合式支付制度。通過(guò)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、手術(shù)、護(hù)理等服務(wù)價(jià)格以及醫(yī)保補(bǔ)償支付，徹底實(shí)現(xiàn)藥品零加成。探索利用醫(yī)?；鹳?gòu)買大病保險(xiǎn)，建立醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)的談判機(jī)制。四是借鑒美國(guó)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加大預(yù)防保健等公共衛(wèi)生力度的做法，全方位加強(qiáng)以健康進(jìn)步為核心的公共衛(wèi)生保健工作，提高全民健康水平?？沙浞职l(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，如利用醫(yī)保賬戶個(gè)人結(jié)余部分用于全民健身。同時(shí)，加大政府公共衛(wèi)生投入，充分發(fā)揮非政府組織等社會(huì)力量，引導(dǎo)居民廣泛參與，以提高全民健康知識(shí)的知曉率、健康行為的形成率，促進(jìn)全民健康。

四、技術(shù)支撐，加強(qiáng)監(jiān)管

美國(guó)退伍軍人醫(yī)院體系的改革正是以醫(yī)療信息化為核心，創(chuàng)造了美國(guó)醫(yī)改史上的奇跡。通過(guò)信息系統(tǒng)，美國(guó)成功實(shí)現(xiàn)了該系統(tǒng)一千多家醫(yī)院信息的互聯(lián)、互通、互享。退伍軍人系統(tǒng)從飽受詬病，到美國(guó)績(jī)效最好、成本收益最高的醫(yī)療系統(tǒng)，成為近20年公用事業(yè)改革的典范。為此，奧巴馬醫(yī)改方案的一項(xiàng)重要舉措，就是全面推進(jìn)醫(yī)療信息化。

深圳公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位，信息化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)特點(diǎn)具有高度的耦合性，借鑒美國(guó)醫(yī)改的做法，推廣上海閔行等地的經(jīng)驗(yàn)，在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合公立醫(yī)院綜合配套改革，以監(jiān)管軟件、質(zhì)量控制軟件和績(jī)效管理軟件為支撐，建立全市衛(wèi)生信息交換平臺(tái)。真正實(shí)現(xiàn)全市所有醫(yī)保衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生信息互聯(lián)互通、共享，居民無(wú)論到哪家醫(yī)院看病，醫(yī)生都能讀取健康檔案，減少重復(fù)檢查和用藥；區(qū)域醫(yī)聯(lián)雙向轉(zhuǎn)診與查房在此基礎(chǔ)上開(kāi)展，率先在深圳實(shí)現(xiàn)全民身體健康的信息化管理，徹底實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。