17β-雌二醇及生長激素在薄型子宮內膜患者冷凍胚胎移植內膜準備中的作用

凌丹丹，施曉波

(中南大學湘雅二醫(yī)院，長沙　410011)

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17β-雌二醇及生長激素在薄型子宮內膜患者冷凍胚胎移植內膜準備中的作用

凌丹丹，施曉波*

(中南大學湘雅二醫(yī)院，長沙410011)

【摘要】目的探討17β-雌二醇及生長激素(GH)在薄型子宮內膜患者的治療應用情況。方法回顧性分析前次補佳樂替代周期因子宮內膜薄而取消周期的66名患者，改用17β-雌二醇或加用生長激素再次準備內膜的80個凍融胚胎移植(FET)周期的臨床資料。根據(jù)內膜準備方案分為17β-雌二醇組、17β-雌二醇+GH組、補佳樂+GH組，分析各組年齡、不孕年限、移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率、不孕類型構成等基本情況和移植日血清E2水平、移植日內膜厚度、生化妊娠率、臨床妊娠率等臨床結局情況。結果三組患者移植日內膜厚度較既往失敗周期均有提高(分別為8.76±0.35 mm vs.5.65±0.23 mm，7.78±0.19 mm vs.5.23±0.15 mm，8.31±0.24 mm vs. 5.91±0.19 mm)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；17β-雌二醇+GH組移植日內膜厚度雖較17β-雌二醇組薄(7.78±0.19 mm vs. 8.76±0.35 mm)、但臨床妊娠率更高(54.3% vs. 18.2%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論三種不同方案均能改善補佳樂替代周期中薄型子宮內膜患者子宮內膜厚度及臨床結局，其中可能17β-雌二醇+GH是較為理想的替代方案，但仍需更大樣本量的研究驗證。

【關鍵詞】17β-雌二醇；生長激素；薄型子宮內膜；冷凍胚胎移植；臨床妊娠率

薄型子宮內膜是指低于能夠獲得妊娠的最低厚度的內膜形態(tài)，目前對于薄型子宮內膜厚度的界值仍有爭議，多數(shù)學者認為7 mm是較合適的分界值[1-2]。薄型子宮內膜往往不能充分地增殖與分泌，致使內膜結構、生化物質分泌等方面異常而不能形成有利于胚胎著床的微環(huán)境，從而導致子宮內膜容受性降低[3]。因此薄型子宮內膜是導致周期取消、胚胎種植失敗的重要因素之一。針對薄型子宮內膜患者，尤其是既往應用常規(guī)補佳樂激素替代方案沒有達到理想效果而取消周期或移植失敗的患者，如何改善其內膜狀態(tài)一直是生殖醫(yī)師面臨的難題。近年來許多文獻報道引入17β-雌二醇、生長激素(GH)等藥物的應用有利于提高內膜厚度，改善內膜容受性，從而改善凍融胚胎移植(FET)結局[4-7]。本研究回顧性分析了前次補佳樂替代周期因子宮內膜薄而取消周期的66名患者，改用17β-雌二醇或加用生長激素再次準備內膜的80個凍融胚胎移植(FET)周期的臨床資料，了解17β-雌二醇及GH在薄型子宮內膜患者中的治療效果。

一、資料與方法

1. 研究對象：2014年3月至2015年5月在中南大學湘雅二醫(yī)院婦產科生殖中心接受FET助孕的患者。

納入標準：年齡≤49歲；至少一次補佳樂替代周期≥21 d因薄型子宮內膜(<7 mm)而取消周期改用其他內膜準備方案的周期(其中部分患者之前自然周期排卵期子宮內膜<7 mm后改補佳樂替代)；不育因素包括輸卵管因素、排卵障礙、男方因素等；有1個或以上凍融胚胎；FET周期月經第2～3天抽血查雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)、孕酮(P)均在早卵泡期水平(E245.75～607.56 pmol/L；LH 2.4～12.6 U/L； P 0.634～4.755 nmol/L)，陰道超聲檢查子宮及雙附件未見異常；無合并其他內外科疾病。

排除標準：宮腔黏連、宮腔積液、子宮內膜息肉、內膜增生病變、雙輸卵管積水、卵巢腫瘤、其他腫瘤性疾病等。

2. 分組：入選周期根據(jù)內膜準備方案分為三組。

17β-雌二醇組：于月經周期3～5天開始口服17β-雌二醇(芬嗎通，白片，荷蘭蘇威制藥)2 mg/d，服藥第10天B超監(jiān)測子宮內膜厚度，若子宮內膜厚度<6 mm，維持17β-雌二醇口服劑量不變的同時酌情17β-雌二醇1～2片陰道上藥，每3～4 d 行B超監(jiān)測子宮內膜厚度，當子宮內膜厚度≥8 mm時，給予17β-雌二醇(芬嗎通，灰片)4 mg/d，口服。同時注射黃體酮針劑40～60 mg/d，使子宮內膜轉化成分泌期，使用黃體酮針劑第5天移植第3天胚胎。之后繼續(xù)使用芬嗎通灰片和黃體酮，至妊娠8周后逐漸減量，妊娠10～12周停藥。

17β-雌二醇+重組人GH組：于月經周期3～5天開始口服17β-雌二醇片2 mg/d+GH(安蘇萌，安徽安科生物工程)4U Qd/Qod皮下注射，服藥第10天B超監(jiān)測子宮內膜厚度，若子宮內膜厚度<6 mm，維持17β-雌二醇口服劑量不變的同時酌情17β-雌二醇1～2片陰道上藥，每3～4 d行B超監(jiān)測子宮內膜厚度，當子宮內膜厚度≥8 mm時，給予芬嗎通(灰片)4 mg/d，口服。同時注射黃體酮針劑40～60 mg/d，使子宮內膜轉化成分泌期，同時停用GH，使用黃體酮針劑第5天移植第3天胚胎，黃體支持同前。

補佳樂+重組人GH組：于月經周期3～5天開始口服補佳樂(戊酸雌二醇，德國拜耳)片6～8 mg/d+GH 4U Qd/Qod皮下注射，服藥第10天B超監(jiān)測子宮內膜厚度，若子宮內膜厚度<6 mm增加補佳樂劑量，維持補佳樂口服劑量不變的同時酌情補佳樂1～2片陰道上藥，每3～4 d行B超監(jiān)測子宮內膜厚度，當子宮內膜厚度≥8 mm時，給予補佳樂6～8 mg/d，同時注射黃體酮針劑40～60 mg/d，使子宮內膜轉化成分泌期，同時停用GH，使用黃體酮針劑第5天移植第3天胚胎。黃體支持同前。

3. 胚胎冷凍解凍方法：胚胎冷凍采用玻璃化冷凍法，復蘇采用快速法，復蘇后有≥50%卵裂球存活視為存活胚胎。

4. 妊娠判斷標準：胚胎移植后14 d查血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)，若陽性即為生化妊娠，移植后28 d進行超聲檢查。宮內妊娠判斷標準：宮內有孕囊及胚芽、胎心搏動，宮外未見異?；芈?；異位妊娠判斷標準：宮內未見明顯孕囊回聲，而宮外見混合回聲；如宮內見孕囊同時宮外見混合回聲，診斷為宮內外妊娠。

5. 胚胎分級：采用胚胎形態(tài)學評估方法。優(yōu)質胚胎為第2天正常受精，第3天6～9細胞的1～2級胚胎，且中間無晚裂(晚裂是指D1看到了原核，D2沒有卵裂，D3才卵裂)。

6. 統(tǒng)計學分析：研究資料采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，正態(tài)分布計量資料采用方差分析，偏態(tài)分布計量資料采用Kruskal-Wallis H檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1. 患者一般情況：本研究3組共納入80周期，其中重復周期14個，共66名患者；其中17β-雌二醇組22周期，17β-雌二醇+GH組35周期，補佳樂+GH組23周期。66名患者平均年齡(30.7±5.3)歲，平均不孕年限(4.7±3.7)年。三組患者平均年齡、不孕年限、優(yōu)質胚胎率、不孕類型構成、胚胎移植數(shù)目比較，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

2.治療結局比較：三組患者移植日內膜厚度較既往補佳樂替代周期內膜厚度均有顯著提高(P<0.01)。17β-雌二醇組與17β-雌二醇+GH組既往失敗的補佳樂替代周期的內膜厚度之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，補佳樂+GH組則顯著高于17β-雌二醇+GH組(P<0.01)；17β-雌二醇+GH組研究周期移植日內膜厚度(7.78±0.19 mm)較17β-雌二醇組(8.76±0.35 mm)及補佳樂+GH組(8.31±0.24 mm)薄，且前兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

三組患者移植日E2水平均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

80個周期生化妊娠率為42.5%，臨床妊娠率為37.5%。三組之間生化妊娠率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。17β-雌二醇組、17β-雌二醇+GH組及補佳樂+GH組臨床妊娠率分別為18.2%、54.3%、30.4%，17β-雌二醇+GH治療組臨床妊娠率顯著高于17β-雌二醇組(P<0.01)(表2)。

三、討論

內膜準備方案中子宮內膜容受性最好的是自然周期，但當自然周期內膜偏薄或患者月經不規(guī)則時常選擇替代周期，既往大量臨床資料表明替代周期也能達到與自然周期相近的妊娠率[8]。既往替代周期方案最常用的藥物是補佳樂(戊酸雌二醇)，可使大部分患者子宮內膜厚度達到胚胎移植要求，應用方便、經濟，便于臨床醫(yī)生很好地掌握胚胎移植時機，是較好的子宮內膜準備方案。但臨床上存在部分患者因炎癥、反復流產刮宮、機械損傷或宮腔黏連分離等因素，反復使用大劑量戊酸雌二醇片也無法使子宮內膜達到理想的厚度，目前尚無妥善的治療方案。有研究認為，刺激周期血清HCG日內膜厚度<8 mm時患者的種植率和妊娠率明顯降低[9-11]，而內膜厚度<7 mm時，妊娠率幾乎為零[12]。

表1三組患者基線資料比較[x-±s，n(%)]

組 別周期數(shù)年齡(年)不孕年限(年)優(yōu)胚率不孕類型構成(繼發(fā)/總數(shù))移植胚胎數(shù)(枚)17β-雌二醇2229.7±1.24.9±1.013/46(28.3)18/222.09±0.1117β-雌二醇+GH3530.9±0.74.6±0.624/72(33.3)27/352.03±0.72補佳樂+GH2331.3±1.53.9±0.511/50(22.0)22/232.05±0.13

表2三組臨床結局比較[x-±s，n(%)]

組 別周期數(shù)移植日血清E2水平(pmol/L)前次補佳樂替代周期內膜厚度(mm)移植日內膜厚度(mm)生化妊娠率臨床妊娠率17β-雌二醇22913.175.65±0.238.76±0.35?6/22(27.3)4/22(18.2)17β-雌二醇+GH35992.235.23±0.157.78±0.19#?19/35(54.3)19/35(54.3)#補佳樂+GH231333.345.91±0.19*8.31±0.24?9/23(39.1)7/23(30.4)

注：移植日血清E2水平為偏態(tài)分布資料，采用中位數(shù)表示；與17β-雌二醇+GH比較，*P<0.01；與17β-雌二醇組比較，#P<0.01;與前次失敗周期比較,?P<0.01；

本研究納入周期均為既往有補佳樂替代周期21 d以上因內膜薄(<7 mm)取消移植而改用其他方案的FET周期，即納入對補佳樂反應不良的患者做為研究對象。近年來，針對單純使用補佳樂仍不能獲得滿意子宮內膜厚度的患者，有生殖中心使用17β-雌二醇替代或加用GH并取得了理想效果。本中心自2014年3月開始應用17β-雌二醇及重組人GH于替代周期中薄型子宮內膜患者。本研究結果表明，納入研究周期的移植日內膜厚度較既往補佳樂替代周期平均內膜厚度有明顯增加，三種方案都能改善對補佳樂反應不良的患者的內膜增長情況及臨床結局。

芬嗎通的活性組分17β-雌二醇片為微?；贫?，與補佳樂相比，具有與人體內源性E2相同的化學和生物學特性，不需要經過肝臟脫除戊酸基就能作用于雌激素受體，與人體內的活性雌激素結構完全相同，既可口服也可陰道用藥，陰道吸收效果較好[13]。據(jù)文獻報道，芬嗎通陰道用藥可以更有效地增加其在子宮中的濃度，芬嗎通陰道用藥相同劑量的血藥濃度約為口服補佳樂相同劑量血藥濃度的4倍[14]，且能減少全身用藥引起的乳房脹痛等副反應[15]。早有研究表明，17-β雌二醇能有效改善單純使用大劑量戊酸雌二醇仍不能達到理想狀態(tài)的患者的內膜厚度，并能改善子宮內膜血流。且這種血流的改變主要與血管內皮生長因子(VEGF)有關。VEGF主要表達于子宮內膜上皮細胞，在正常月經周期中，隨著血循環(huán)中E2水平的增高，誘導子宮內膜上皮細胞表達VEGF，并通過旁分泌方式作用于內皮下的血管網(wǎng)，引起微血管的增殖和通透性的增加，促進血漿自微血管流入到細胞間質。這些血漿富含E2、胰島素樣生長因子(IGF)和其他細胞因子等，為上皮細胞的進一步增殖提供了良好的內環(huán)境[16]。也有文獻報道芬嗎通能調節(jié)子宮內膜種植窗的免疫環(huán)境，從而改善內膜的容受性[17]。既往有文獻報道單純使用17β-雌二醇，移植日內膜厚度偏薄，臨床妊娠率低[18]，本研究也得出相似結論。但是偏倚可能來源于芬嗎通目前在國內各中心主要應用于補佳樂替代周期薄型子宮內膜或種植失敗的患者。

本研究結果顯示GH能改善補佳樂替代周期因內膜偏薄而取消周期患者的內膜生長情況及臨床結局。GH 作為一種由腦垂體前葉噬酸性細胞分泌的單一肽鏈的蛋白質激素，既往主要用于治療兒童生長激素缺乏癥，其主要生理功能包括促進神經組織以外的所有其他組織生長，促進機體合成代謝和蛋白質合成，促進脂肪分解等作用。近年隨著臨床研究深入，發(fā)現(xiàn)GH具有廣泛的調節(jié)作用，可能通過IGF等生長介質或直接作用于靶細胞表面的生長激素受體(GHR)刺激靶細胞生長[19-21]。有研究表明GH 缺乏的婦女，循環(huán)中IGF水平下降，雌激素促子宮內膜細胞增殖的信號傳導途徑被阻斷，臨床表現(xiàn)為子宮內膜對雌激素反應不良。國外學者在口服雌激素替代婦女的代謝實驗中發(fā)現(xiàn)口服雌激素能拮抗GH的生物學作用，其不僅能抑制GH引起的IGF水平升高，也可影響脂類及蛋白合成代謝[22]，也可直接引起循環(huán)中IGF下降[23]，并且依賴于雌激素劑量。但GH能間接通過胰島素樣生長因子-I(IGF-I)或直接作用于子宮內膜的GHR，改善子宮內膜局部血液循環(huán)，增強雌、孕激素受體敏感性，協(xié)調著床因子間相互關系。馬新想等[24]對子宮內膜生長不良患者在IVF-ET周期中加用 GH，通過改善子宮內膜容受性而提高 IVF-ET 周期妊娠率。李秀清等[25]研究發(fā)現(xiàn)對多次胚胎移植失敗的患者促排周期同時使用GH能明顯改善患者子宮內膜厚度、形態(tài)及內膜血流。本研究結果證實，補佳樂加用GH后能增加子宮內膜厚度，改善妊娠結局；改用17β-雌二醇在內膜達到標準厚度后(8 mm)，盡管加用GH組內膜厚度相對較薄，但臨床結局相對最好，可能也與GH從多方面改善子宮內膜容受性有關。17β-雌二醇加用GH組內膜較薄的原因可能為兩種藥物之間相互影響的結果，但也不能排除內膜本身存在藥物敏感的差異性，進一步的機制探討需更加嚴謹?shù)那罢靶匝芯吭O計或基礎實驗來說明。

綜上所述，三種不同方案均能改善補佳樂替代周期中薄型子宮內膜患者子宮內膜厚度及臨床結局，其中可能17β-雌二醇加用GH是較為理想的替代方案，但目前數(shù)據(jù)樣本量較小，仍需繼續(xù)擴大觀察樣本量，細化分析指標，如用藥時間長短、劑量、途徑等，排除一些混雜因素后方能得出更有說服力的結論。

【參考文獻】

[1]Okohue JE，Onuh SO，Ebeigbe P，et al. The effect of endometrial thickness on in vitro fertilization (IVF)-embryo transfer/intracytoplasmic sperm injection (ICSI) outcome [J]. Afr J Reprod Health，2009，13： 113-121.

[2]El-Toukhy T，Coomarasamy A，Khairy M，et al. The relationship between endometrial thickness and outcome of medicated frozen embryo replacement cycles[J]. Fertil Steril，2008，89： 832-839.

[3]王海燕，孫林，王磊，等.芬嗎通在氯米酚促排卵周期子宮內膜薄患者中的應用[J].生殖醫(yī)學雜志，2015，24：200-203.

[4]趙詩藝，劉英，楊曉葵，等.薄型子宮內膜凍融胚胎移植周期中應用雌二醇/雌二醇地屈孕酮的療效觀察[J]. 實用婦產科雜志，2015，31：270-273.

[5]王佩玉，趙軍招，金聰聰，等. 芬嗎通和補佳樂在凍融胚胎移植周期中的應用比較[J].溫州醫(yī)科大學學報，2015，45：36-39，44.

[6]Noel S，Herman A，Johnson GA，et al. Ovine placental lactogen specificially binds to endometrial glands of the ovine uterus[J]. Biol Reprod，2003，68：772-780.

[7]項云改，譚麗，趙冬梅，等.生長激素對子宮內膜發(fā)育不良患者內膜容受性及體外受精-胚胎移植臨床結局的影響[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32：56-58，60.

[8]陳華，孫海翔，王慧焱，等.自然周期與替代周期準備內膜對冷凍胚胎移植結局的影響[J].南京醫(yī)科大學學報(自然科學版)，2010，30：245-248.

[9]Richter KS，Bugge KR，Bromer JG，et al. Relationship between endometrial thickness and embryo implantation，based on 1，294 cycles of in vitro fertilization with transfer of two blastocyst-stage embryos [J]. Fertil Steril，2007，87：53-59.

[10]Mikolajczyk M，Skrzypczak J. Endometrial receptivity-can it be diagnosed and controlled? And why does it matter?[J].Ginekol Pol，2014，85：149-153.

[11]Yoeli R，Ashkenazi J，Orvieto R，et al. Significance of increased endometrial thickness in assisted reproduction technology treatments[J]. J Assist Reprod Genet，2004，21：285-289.

[12]McWilliams GD，F(xiàn)rattarelli JL. Changes in measured endometrial thickness predict in vitro fertilization success[J].Fertil Steril，2007，88：74-81.

[13]孫林，王磊，柯雪，等. 芬嗎通在凍融周期子宮內膜發(fā)育不良患者中的應用[J].生殖醫(yī)學雜志，2014，23：42-47.

[14]陳蓉，吳麗萍.激素補充治療中不同雌激素的特點[J].中國計劃生育和婦產科，2012，4：13-16.

[15]李華，李蓉，劉洋，等.芬嗎通改善反復胚胎移植失敗患者子宮內膜血流和提高妊娠率的研究[J].生殖醫(yī)學雜志，2014，23：37-41.

[16]Koos RD.Minireview：Putting physiology back into estrogens’ mechanism of action[J].Endocrinology，2011，152：4481-4488.

[17]Lukassen HG，Joosten I，van Cranenbroek B，et al. Hormonal stimulation for IVF treatment positively affects the CD56bright/CD56dimNK cell ratio of the endometrium during the window of implantaion[J].Mol Hum Reprod，2004，10：513-520.

[18]唐慧珍，高士友，鄧朝暉，等.三種內膜準備方案在凍融胚胎移植中的結局分析[J].生殖醫(yī)學雜志，2015，24：236-239.

[19]Nishiyama K，Sugimoto T，Kaji H，et al. Stimulatory effect of growth hormone on bone resorption and osteoclast differentiation[J]. Endocrinology，1996，137：35-41.

[20]Bannink EM，van der Palen RL，Mulder PG，et al. Long-term follow-up of GH-treated girls with Turner syndrome：BMI，blood pressure，body proportions[J].Horm Res，2009，71：336-342.

[21]Maffei L，Rochira V，Zirilli L，et al. A novel compound heterozygous mutation of the aromatase gene in an adult man：reinforced evidence on the relationship between congenital oestrogen deficiency，adiposity and the metabolic syndrome[J]. Clin Endocrinol (Oxf)，2007，67：218-224.

[22]Wolthers T，Hoffman DM，Nugent AG，et al. Oral estrogen antagonizes the metabolic actions of growth hormone in growth hormone-deficient women[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab，2001，281：E1191-1196.

[23]Kelly JJ，Rajkovic IA，O’Sullivan AJ，et al. Effects of different oral oestrogen formulations on insulin-like growth factor-1，growth hormone and growth hormone binding protein in post-menopausal women[J]. Clin Endocrinol (Oxf)，1993，39：561-567.

[24]馬新想，孫瑩璞，蘇迎春，等. 生長激素在子宮內膜發(fā)育不良中的作用[J]. 現(xiàn)代婦產科進展，2009，18：330-332.

[25]李秀清，高小琴，韓雪黎，等.多次胚胎移植失敗生長激素對子宮內膜及內膜血流的影響[J].實用醫(yī)技雜志，2014，21：1333-1335.

[編輯：陸彩玲]

【作者簡介】凌丹丹，女，湖南省岳陽人，碩士，生殖內分泌專業(yè).(*通訊作者，Email： shixiaobo8848@aliyun.com)

【收稿日期】2015-06-12；【修回日期】2015-08-14

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.1.015