老年肺癌患者合并糖尿病及室壁瘤1 例手術護理

陳 沖，周 燕

(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032)

肺癌發(fā)病年齡高峰在60～79 歲;手術是肺癌患者最重要的治療措施［1-2］。老年患者由于生理機能減退、器官老化，常合并各種急慢性疾病。因此，對該類患者圍手術期進行及時有效的治療和護理顯得尤為重要。我院于2012 年12 月3 日收治1 例合并冠心病、高血壓、糖尿病，且左心室有室壁瘤的老年肺癌患者，經(jīng)精心的手術治療與護理，患者康復出院。

1 臨床資料

患者男，67 歲。因體檢發(fā)現(xiàn)左上肺占位2 個月，于2012 年12 月3 日入院。查體:體溫37℃，脈搏76次/min，呼吸20 次/min，血壓120/60 mmHg;患者有高血壓史10 年，最高收縮壓達200 mmHg，現(xiàn)服倍他洛克、科素亞控制，血壓控制可;有冠心病，2003 年和2009 年行冠脈支架術，長期服用波利維，患者自述平時有無規(guī)律胸悶胸痛;糖尿病史10 年，胰島素(諾和靈30R)控制，血糖控制不佳，在9～17 mmol/L 之間。2009 年行右側甲狀腺良性占位切除術。12 月4 日開始遵醫(yī)囑測血壓，每日2 次，測3 餐前及睡前血糖，血壓控制在110～130/70～90 mmHg，并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素的用量，血糖控制在7.0～10.2 mmol/L。查心電圖示:正常竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死，T 波改變;查肺功能示:用力肺活量為2.83 L，用力呼氣1 秒量為2.63 L;查心臟超聲示:左室壁節(jié)段性運動異常伴左室下壁及后壁室壁瘤形成，瘤樣膨出基底范圍約60 mm×50 mm，膨出深度約31 mm;左房室增大;輕度二尖瓣反流;左室收縮功能及舒張功能減低。同日查頭顱CT示:右側半卵圓中心腔梗可能，6 mm×5 mm 低密度結節(jié)影，界清。查血常規(guī)示:血小板352 ×109/L，開始予速碧林4 100 IU 皮下注射，每日1 次，預防靜脈血栓。12 月6 日查Holter 示:心律不齊，心率在65～138 次/min，頻發(fā)室性異位搏動和室上性異位搏動，遵醫(yī)囑予可達龍片，0.2 g 口服，每日3 次，抗心律失常，服用藥物后患者未再出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀。12 月10 日醫(yī)務科、主管醫(yī)師和患者家屬進行3 方談話，患者心功能I級，心肺功能、肝功能估計能耐受手術，患者及家屬同意治療方案。12 月11 日患者在全身麻醉+硬膜外麻醉下行左上肺切除+縱隔淋巴結清掃術，術中留置左胸管1 根、尿管和止痛泵。術后安返監(jiān)護室，予心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧3 L/min，補液抗炎化痰支持治療，嚴格控制補液滴速;測血糖;予多巴胺200 mg+生理鹽水30 mL/靜脈推泵3～4 mL/h 維持，硝酸甘油20 mg +生理鹽水50 mL/靜脈推泵3 mL/h 維持至12 月12 日9:00 停止。術后第1 天轉回病房，改為監(jiān)測3 餐前及睡前血糖;繼續(xù)補液抗炎化痰支持治療，禁止下床活動，至術后第5 天開始逐漸下床活動，多巴胺泵返回病房后繼續(xù)使用至12月15 日8:00 停止;12 月16 日8:00 停心電監(jiān)護，停吸氧。術后第2 天拔除胸管。12 月19 日患者恢復良好，予以出院。

2 護理

2.1 預防術后心律失常、心力衰竭 文獻報道，肺癌術后心律失常發(fā)生率為2.7%～54.3%［3］。其心律失常的發(fā)生是多種因素綜合作用的結果，危險因素與高齡、吸煙史、術前有心律失常史、手術方式、術后肺不張有密切關系［4］。為預防患者術后出現(xiàn)心律失常，術前應密切配合醫(yī)師做好預防性護理。遵醫(yī)囑測血壓，每日2 次，控制血壓在正常范圍。遵醫(yī)囑予可達龍片0.2 g 口服，每日3 次，做好用藥指導，治療室上性及室性心律失常，預防發(fā)生危及生命的陣發(fā)性室性心動過速和室顫。術后給予心電監(jiān)護，嚴密觀察患者的心率、心電圖、血壓及血氧飽和度。由于患者合并冠心病及室壁瘤，室壁瘤患者由于患部區(qū)域與邊緣正常心肌間心電活動不平衡，心肌應激性增加，致使局部電流產(chǎn)生，形成折返環(huán)，易發(fā)生室性心動過速或室顫、猝死［5］。心肌梗死后室壁瘤患者致死的主要危險因素是心力衰竭，侯惠如等［6］對34 例老年心肌梗死后室壁瘤患者進行回顧性分析，室壁瘤直徑在4.1-8.9 cm 之間的患者心衰發(fā)生率為76.2%。為增加心肌收縮力及心搏出量，改善冠脈血流及耗氧，遵醫(yī)囑予多巴胺和硝酸甘油靜脈推泵，擴張動靜脈，有效降低左室的前后負荷、降低血壓，使心肌耗氧量減少;擴張冠狀動脈分支，增加心肌血氧供應。持續(xù)吸氧3 L/min，糾正低氧血癥，緩解心肌缺氧，改善心肌工作效應。嚴格控制患者補液總量，速度維持在150 mL/h;同時記錄24 h 尿量，防止循環(huán)血量過多導致心臟負荷加重。12 月12 日18:40患者由于當天尿量為300 mL，給予速尿20 mg 靜脈推注，當天總尿量為1 800 mL。為預防該患者術后出現(xiàn)心律失常，患者應嚴格臥床休息，減輕心臟負荷，至術后第5 天開始逐漸下床活動。術后3 d 常規(guī)評估疼痛情況，運用鎮(zhèn)痛泵及芬太尼止痛貼劑給予有效鎮(zhèn)痛，有利于患者休息，減輕疲勞，降低交感和副交感神經(jīng)興奮性，防止心律失常發(fā)生。術后第2 天開始于緩瀉劑杜秘克1 包口服，每日3 次，囑患者多進食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，防止由于用力排便誘發(fā)心律失常。同時，控制患者情緒，做好心理護理。研究表明，精神因素，廣義上講心理社會因素是引起室性心律失常的重要誘因［7-8］。保持病房環(huán)境的安靜，幫助患者使用音樂療法進行放松。在精神上給予患者鼓勵，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。在嚴格的治療和護理下，患者心率維持在67～100 次/min，血壓維持在110～145/70～95 mmHg，氧飽和度維持在95%以上，患者未出現(xiàn)嚴重心律失常。

2.2 防止深靜脈血栓形成 該患者有心肌梗塞、可疑腦梗死史，入院時查血示:血小板352 ×109/L，且肺癌是惡性腫瘤中發(fā)生靜脈血栓栓塞風險較高的腫瘤［9］。再加上手術及術后多日嚴格臥床，患者術后較其他患者更易發(fā)生深靜脈血栓，我們應做好預防性護理工作。術前遵醫(yī)囑予速碧林4 100 IU 皮下注射，每日1 次，預防靜脈血栓栓塞性疾病。跟患者做好相關宣教，取得患者及家屬的配合。手術當天應用抗血栓壓力泵，穿著抗血栓壓力襪(TED)。鼓勵患者床上多翻身活動，協(xié)助做好下肢的主動和被動活動。每班觀察TED 穿著情況，并與下一班做好交接班工作，觀察下肢皮膚的溫度、顏色、是否出現(xiàn)腫脹及足背動脈搏動情況。將腓腸肌有無壓痛及柔軟度與術前進行比較，注意觀察左右腿徑大小，如出現(xiàn)腿徑增大，腓腸肌變硬，Homans 實驗陽性，應警惕下肢靜脈血栓的發(fā)生［10］。

2.3 做好呼吸道護理 術前即使用深呼吸功能鍛煉器鍛煉，增強患者肺功能，提高肺的順應性，術后第1天繼續(xù)鍛煉至2 個月以上，幫助患者促進肺功能的恢復。深呼吸功能鍛煉器能幫助患者進行正確的深呼吸訓練，改變不良的呼吸方式;充分擴張小氣道和肺泡，減少肺部并發(fā)癥。每天鍛煉6 次以上，每次至少有10個完整的呼吸，按照正確方法吸氣后，實際容量達到1 500 mL 以上，證明肺功能恢復良好。麻醉未清醒時即給予低半臥位，床頭抬高30°，麻醉清醒后保持半臥位或坐位，有利于患者的呼吸和引流，促進肺擴張。持續(xù)吸氧，術后第1 天開始拍背咳嗽，每2 小時1 次，并給予充分鎮(zhèn)痛，讓患者能夠進行有效咳嗽咳痰。遵醫(yī)囑使用蘭蘇0.45 g 靜脈滴注，每日2 次;愛全樂2 支霧化吸入，每天2 次，解除支氣管痙攣;佩羅欣2 g 靜脈滴注，每天2 次，預防感染治療。

2.4 糖尿病護理 做好患者糖尿病飲食宣教。術后嚴格監(jiān)測血糖，手術當天測血糖每2 小時1 次，術后第1 天改為測3 餐前及睡前血糖，根據(jù)血糖值應用諾和靈控制血糖，患者術后血糖控制在7.4～12.7 mmol/L之間。

2.5 患者安全護理 由于患者術后4 d 內(nèi)需嚴格臥床，增加了患者發(fā)生壓瘡的風險。我們應做好患者的皮膚護理。在患者手術前將床墊更換為防壓瘡床墊，并保持床單位清潔干燥，囑患者多翻身。給予患者賽膚潤涂抹骶尾部及骨突處等易形成壓瘡的部位，每天4 次，涂抹時用大魚肌按摩局部皮膚。3 班觀察患者皮膚情況，患者無壓瘡發(fā)生。同時，患者由于嚴格臥床，自理能力下降，我們應協(xié)助患者做好生活護理，將呼叫器及常用的生活用品放置在患者易觸及的地方，并使用床欄預防患者墜床。

3 小結

合并高血壓、冠心病、糖尿病和室壁瘤的患者行肺癌手術治療風險大，術后易發(fā)生心律失常。在治療護理過程中，護士應注重觀察心率、心律和血壓的變化，做好心律失常預防性護理。同時，應嚴格控制血糖，防止深靜脈血栓形成及做好呼吸道護理，促進患者恢復。

［1］于之章.現(xiàn)代老年病學［M］.北京:專利文獻出版社，1998:119-126.

［2］葛向煜，顧沛，顧國麗，等.肺癌患者術后適應狀況的調(diào)查與分析［J］.上海護理，2005，5(5):7-10.

［3］王靜，胡碩偉，馬麗梅，等.肺癌術后心律失常相關因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(46):56-57.

［4］常秀軍，王子彤，韓鳴，等.795 例肺癌術后發(fā)生心律失常危險因素的多因素回顧分析［J］.中國腫瘤，2007，16(8):633-635.

［5］陸永梅.老年心肌梗死后室壁瘤致死的危險因素和護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16 (4):528-529.

［6］侯惠如，周慶，楊陸.老年心肌梗死后室壁瘤致死的危險因素及護理［J］.中華護理雜志，2003，38(11):853-855.

［7］Ziegelstein RC.Acute emotional stress and cardiac arrhythmias［J］.JAMA，2007，298(3):324-329.

［8］郭紅陽，王玉堂.心律失常與個性因素的關系［J］.中華心律失常學雜志，2008，12(2):126-129.

［9］Lee JE，Kim HR，Lee SM，et al.Clinical characteristics of pulmonary embolism with underlying malignancy［J］.Korean J Intern Med，2010，25(1):66-70.

［10］羅勤，鈴木，ガずり.86 例圍手術期患者預防靜脈血栓癥的護理［J］.中華護理雜志，2008，43(5):411-412.