醫(yī)院綜合檔案管理的作用與病歷檔案個人醫(yī)療信息保護

蘇國鵬（白城市社會精神病院 吉林 洮南 137100）

醫(yī)院綜合檔案管理的作用與病歷檔案個人醫(yī)療信息保護

蘇國鵬
（白城市社會精神病院 吉林 洮南 137100）

醫(yī)院檔案管理的職責(zé)在于管理和整合醫(yī)院中病歷、人事、科研、財務(wù)、設(shè)備、行政等多類型檔案并納入統(tǒng)一體系。病歷檔案不僅可為臨床醫(yī)生積累豐富的病歷資料，還能提供臨床經(jīng)驗，為處理醫(yī)患糾紛、進行醫(yī)療事件鑒定提供可靠的法律依據(jù)。病歷檔案管理與保護患者隱私權(quán)之間關(guān)系密切。所以，應(yīng)做好病歷檔案個人醫(yī)療信息保護工作。

醫(yī)院檔案管理；病歷檔案；醫(yī)療信息保護

1.引言

醫(yī)院檔案管理的職責(zé)在于管理和整合醫(yī)院中病歷、人事、科研、財務(wù)、設(shè)備、行政等多類型檔案并納入統(tǒng)一體系，真正做到系統(tǒng)化高效率管理，增強檔案管理效率，保護醫(yī)院檔案安全，發(fā)揮檔案在醫(yī)院發(fā)展中的重要作用，不斷調(diào)整醫(yī)院運營秩序，不斷提高醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量，獲得社會效益與經(jīng)濟效益的雙豐收。同時，病歷檔案不僅可為臨床醫(yī)生積累豐富的病歷資料，還能提供臨床經(jīng)驗，為處理醫(yī)患糾紛、進行醫(yī)療事件鑒定提供可靠的法律依據(jù)。病歷檔案管理與保護患者隱私權(quán)之間關(guān)系密切。所以，應(yīng)做好病歷檔案個人醫(yī)療信息保護工作。

2.醫(yī)院綜合檔案管理的作用

2.1 協(xié)作完善行政管理

綜合檔案管理是醫(yī)院行政管理工作的重要組成部分。與醫(yī)院行政部門開展良好的合作，有利于完善醫(yī)院的檔案管理工作。綜合檔案管理需要和醫(yī)院行政部門密切合作，及時了解和掌握醫(yī)院的各種檔案資料，在檔案管理前就需要行政部門提供并進行查詢和調(diào)用，檔案管理必須經(jīng)過相關(guān)行政部門上傳下達(dá)，也只有順利開展綜合檔案管理才能了解醫(yī)院運行具體過程和結(jié)果，從整體上把握醫(yī)院的正常高效運行。

2.2 推動建立和完善行政管理制度

在醫(yī)院運營和管理實踐中，應(yīng)不斷建立、完善和修訂相關(guān)行政管理制度。現(xiàn)有的管理制度往往不能與醫(yī)院實際相符合，應(yīng)綜合考慮各種因素完成制度的完善和修訂工作。在醫(yī)院運營過程中，要通過檔案處理和查詢，根據(jù)醫(yī)院實際不斷完善和修訂行政管理制度。如為調(diào)動員工工作積極性，可以查詢?nèi)耸聶n案掌握員工職稱和年齡分布狀況，設(shè)計合理的效益工資分配方案，為社會提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2.3 有利于規(guī)范檔案管理工作

規(guī)范管理檔案有賴于檔案管理部門的建立和高效工作。檔案管理人員的數(shù)量合理，整體素質(zhì)較高，建立一套完善的綜合檔案管理制度有利于檔案工作的開展，有利于維護檔案安全，為醫(yī)院檔案信息的有效利用奠定堅實基礎(chǔ)。

要建立和完善關(guān)于檔案形成、移交和歸檔等管理制度，明確檔案管理人員和相關(guān)行政工作人員的職責(zé)，提高檔案管理人員的工作素質(zhì)，規(guī)范檔案形成和管理節(jié)點。

綜合檔案管理有利于推動檔案工作的信息化進程。醫(yī)院應(yīng)購置電腦、服務(wù)器和相關(guān)軟件設(shè)施，建立醫(yī)院的全信息化檔案，不斷完善檔案信息檢索和管理制度，充分發(fā)揮檔案信息管理在醫(yī)院發(fā)展中的重要作用。

2.4 加強檔案安全管理

醫(yī)院檔案有的屬于機密。如不設(shè)置檔案管理機構(gòu)，各部門兼職檔案管理人員很容易出現(xiàn)泄露檔案、檔案信息丟失等現(xiàn)象。相關(guān)部門應(yīng)遵照法律法規(guī)制定的檔案管理制度，能有效降低檔案泄露或信息丟失給醫(yī)院造成的損失。全職檔案管理人員對檔案管理工作也更有責(zé)任心，能夠保障檔案管理工作的安全性。

3.病歷檔案個人信息保護

3.1 病歷檔案個人信息保護的必要性

病歷是一種特殊的檔案，具有原始性、真實性和準(zhǔn)確性的特點。病歷檔案的利用率越來越高，但涉及到患者個人醫(yī)療信息問題。個人醫(yī)療信息存在于病歷檔案中，醫(yī)院有保管病歷檔案的責(zé)任，但醫(yī)院沒有完全支配檔案的權(quán)利，個人醫(yī)療信息永遠(yuǎn)屬于患者所有。所以，醫(yī)院必須依法管理和使用好病歷檔案。

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第53條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。所以，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過程中都伴隨著患者個人醫(yī)療信息保護問題。患者到醫(yī)院就診時，為了得到更好的治療并盡快康復(fù)，大部分患者都配合醫(yī)務(wù)人員將自己的病情、病史、家族史等相關(guān)個人隱私告訴醫(yī)務(wù)人員。這是患者在行使隱私支配權(quán)，醫(yī)務(wù)人員在得到患者的同意下獲取和知悉患者個人隱私。

有關(guān)法律法規(guī)中有醫(yī)務(wù)人員不得泄露患者個人醫(yī)療信息的規(guī)定。因此，患者個人醫(yī)療信息不會因為被醫(yī)護人員合法獲取而失去法律保護。中國法律有相關(guān)的規(guī)定保護患者的個人醫(yī)療信息，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條有相關(guān)“泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果”的相關(guān)法律責(zé)任規(guī)定。《檔案法》對檔案所有權(quán)問題有明確規(guī)定，病歷檔案屬于事業(yè)單位保管；根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》依法妥善保管病案，既是醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利也是義務(wù)。病歷檔案形成后，要進行集中保存與管理。保護患者個人醫(yī)療信息也是一名醫(yī)生和檔案管理人員職業(yè)道德的要求。

3.2 病歷檔案個人醫(yī)療信息保護存在的問題

對保護個人醫(yī)療信息的權(quán)利立法不健全。醫(yī)務(wù)人員對病歷檔案和個人醫(yī)療信息保密的意識較為淡薄，沒有強有力制度來約束和規(guī)范管理和保護程序。

信息權(quán)利法律法規(guī)不完善。憲法中沒有對個人信息權(quán)利作出明確的規(guī)定，無法形成全面系統(tǒng)的法律體系?！稒n案法》對檔案的管理和保存有詳細(xì)的規(guī)定，但對病歷檔案管理沒有明確規(guī)定。

部分醫(yī)務(wù)人員缺乏保密意識。不能很好地預(yù)測病歷泄密造成的嚴(yán)重后果，存在一定的僥幸心理，加之不甚了解《保密法》與《檔案法》對檔案保密的要求，對工作人員執(zhí)行嚴(yán)格的制度與管理不理解、不配合，容易造成個人醫(yī)療信息的泄露。

醫(yī)院患者和醫(yī)務(wù)人員較多，難以落實相關(guān)制度，加重了病歷檔案保密難度。在診療過程中，患者病歷可能放在醫(yī)生護士辦公桌上，患者隨時可能翻查病歷資料，難以落實保密制度。對于重大、特殊疾病病歷有時沒有設(shè)置密級，醫(yī)務(wù)人員可隨時查閱，可造成泄密。病歷檔案保管有明文規(guī)定，但醫(yī)院內(nèi)部缺乏比較嚴(yán)格監(jiān)督管理措施，部分管理人員工作不嚴(yán)肅，可隨意查詢患者病歷檔案。

3.3 病歷檔案個人醫(yī)療信息保護的策略

要不斷提高認(rèn)識，轉(zhuǎn)變觀念，做好病歷檔案個人醫(yī)療信息保密工作。醫(yī)院病歷管理機構(gòu)要加大宣傳教育病歷檔案個人醫(yī)療信息保護工作的重要性，加強學(xué)習(xí)，積極引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《保密法》和《檔案法》，制定相關(guān)的約束制度，更要讓醫(yī)務(wù)人員切實了解病歷檔案個人醫(yī)療信息泄密的危害性和嚴(yán)重性，樹立防范和責(zé)任意識，積極主動地做好保密工作，真正做到無隱患、無漏洞、無疏忽，確保在收集、整理、歸檔、保管病歷檔案過程中確保信息安全。同時，要完善質(zhì)量監(jiān)督，檢查機制，保證病歷資料的完整性和安全性，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

要加強醫(yī)院內(nèi)部病歷檔案管理個人醫(yī)療信息保護的制度建設(shè)，嚴(yán)格審批、查閱制度和程序。只要患者病歷檔案入庫保存后，查詢和使用病案必須按照相關(guān)的規(guī)定和要求進行。醫(yī)務(wù)人員隨意借閱病案、不按時歸還和隨意擺放等不良情況，要給予提醒，做好宣傳教育工作。

堅持檔案管理服務(wù)于患者需求。各種保險、事故理賠、工傷認(rèn)定、醫(yī)療糾紛、個人外出就診需求的增多，醫(yī)療檔案利用率越來越高，使用對象包括醫(yī)務(wù)人員和社會各階層人士，所以要嚴(yán)格審批依法使用病歷檔案情況，避免泄露個人醫(yī)療信息。

提高計算機化管理的模式。電子病歷比較容易修改，相關(guān)人員必須在自己的權(quán)限內(nèi)查閱病歷檔案。

加強檔案管理隊伍建設(shè)。醫(yī)院要培養(yǎng)工作能力強、責(zé)任心高、事業(yè)心嚴(yán)謹(jǐn)和保密意識強的檔案管理人員，既要充分保障患者的合法權(quán)益，又要保證絕對保密機密檔案，熱愛病案管理事業(yè)，確保開放與保密工作的協(xié)調(diào)發(fā)展。

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