小兒急性液性硬膜外血腫診治分析

伍偉俊 李伯和 袁宜榮 徐維華

小兒急性液性硬膜外血腫診治分析

伍偉俊 李伯和 袁宜榮 徐維華

目的探討小兒急性液性硬膜外血腫的臨床特征、診斷和治療。方法回顧性分析江西省宜春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2005年1月至2014年12月收治的15例小兒急性液性硬膜外血腫的臨床資料。結(jié)果本組單純性硬膜外血腫11例（3例血腫騎跨幕上幕下），占73.33%；合并腦挫裂傷4例，占26.67%。5例行非手術(shù)治療，全部治愈；2例行標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱，8例行顱骨鉆孔引流術(shù)，均證實(shí)有顱骨骨折，全部治愈，無死亡病例。結(jié)論小兒急性液性硬膜外血腫病情隱蔽，早期診斷、及時(shí)發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，單純性液性硬膜外血腫行顱骨鉆孔引流，簡單、安全，療效可靠。

小兒；液性；硬膜外血腫

急性硬膜外血腫在顱腦外傷患者中十分常見，出血常來自骨折處的腦膜中動(dòng)脈、板障血管、硬腦膜靜脈竇等[1]。血液常常在局部很快凝固，以血凝塊形式出現(xiàn)，發(fā)病較急，常需骨瓣開顱清除血腫。而以不凝血形式表現(xiàn)的液性硬膜外血腫十分少見，是一種特殊類型的血腫，文獻(xiàn)罕見報(bào)告，其在受傷機(jī)制、診斷及治療等方面都有別于一般的顱腦外傷，容易誤診或漏診，提高對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)，有較重要的臨床意義。2005年1月至2014年12月江西省宜春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的15例小兒急性液性硬膜外血腫，其中采用顱骨鉆孔引流治療8例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組15例，男性9例，女性6例，年齡4～13歲，平均7.3歲。車禍傷8例，高處墜落傷5例，摔傷2例；一過性昏迷6例，無意識(shí)障礙9例；出現(xiàn)肢體癱瘓癥狀8例，時(shí)間為1～3 d。15例均于24～72 h內(nèi)行CT掃描，提示顱內(nèi)梭形低密度或高低混雜密度占位性病變。血腫位于額部2例，顳部5例，頂部4例，枕部4例，其中3例騎跨幕上幕下。本組單純性硬膜外血腫11例 （3例血腫騎跨幕上幕下），占73.33%，合并腦挫裂傷4例，占26．67%。

二、治療方法

神志清楚、顱壓不高、血腫量（幕上＜30 ml，幕下＜10 ml）的5例患者行保守治療，除常規(guī)治療外，于傷后3～5 d后行骨膜下血腫穿刺抽吸積血。手術(shù)治療10例，2例行標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱，8例行顱骨鉆孔引流術(shù)。根據(jù)CT定位，手術(shù)切口對(duì)應(yīng)硬膜外血腫最厚處。顱骨鉆孔引流者采用復(fù)合麻醉加局部麻醉，切口長約4～5 cm；于硬膜外血腫最厚處顱骨鉆孔，將有數(shù)個(gè)側(cè)孔的12號(hào)硅膠引流管置入血腫腔中；全層縫合頭皮切口并固定引流管，接引流袋。動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，血腫消失或基本消失（＜5 ml），即可拔除引流管。若活動(dòng)性出血量大，形成血腫，立即骨瓣開顱清除血腫（圖 1）。

圖1 小兒急性液性硬膜外血腫患者術(shù)前和術(shù)后的影像學(xué)CT檢查

結(jié)果

5例行非手術(shù)治療，全部治愈；手術(shù)治療者10例，均證實(shí)有顱骨骨折，全部治愈，無死亡病例。手術(shù)患者術(shù)中切開骨膜后見有大量暗紅色血液溢出。顱骨鉆孔后見暗紅色陳舊性血液流出，亦有較清亮的液體，放出血液后，顱壓降低。肌力于1周左右恢復(fù)，均未遺留后遺癥。

討論

小兒硬膜外血腫的發(fā)生率明顯高于腦內(nèi)血腫和硬膜下血腫，多伴有顱骨骨折者，且多為粉碎性或凹陷性骨折。由于小兒顱骨彈性大，在外力作用時(shí)，易產(chǎn)生變形，在受傷的瞬間，使顱骨與硬腦膜分離，形成間隙，血管被撕裂造成出血從而形成硬膜外血腫，而且小兒顱腔小，出現(xiàn)一定量的血腫時(shí)，腦組織受壓較成人明顯，病情變化快，所以當(dāng)小兒出現(xiàn)腦疝時(shí)，顱內(nèi)代償已發(fā)揮到最大值，必須盡快手術(shù)清除血腫，解除受壓，這是降低顱內(nèi)血腫患兒死亡率的一個(gè)重要措施[2]。

一、小兒急性液性硬膜外血腫臨床診斷特點(diǎn)

結(jié)合影像學(xué)檢查及術(shù)中資料分析，本病具有以下臨床特點(diǎn)：（1）多見于小兒，均有較明確的頭部外傷史；（2）伴有顱骨骨折；（3）發(fā)病較一般急性硬膜外血腫緩慢，多在傷后2～3 d出現(xiàn)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征；（4）出血來源大多為骨折處板障血管，也有硬腦膜靜脈竇；（5）硬膜外血腫多為繼發(fā)性。（6）CT圖像和普通硬膜外血腫相似，為梭形或雙凸形，但CT值一般為20～25 Hu，可與一般硬膜外血腫相鑒別。

二、小兒急性液性硬膜外血腫發(fā)生機(jī)制

小兒急性液性硬膜外血腫與一般概念中的硬腦膜外血腫有很大的不同。（1）頭皮軟組織腫脹，筋膜、帽狀筋膜破裂，軟組織間隙滲液明顯，加之合并顱骨骨折及骨折造成的骨膜下的血腫和硬膜剝離，使軟組織的大量滲液伴隨血腫部分滲至硬膜外間隙。（2）骨膜下血腫去纖維化：在顱骨骨折時(shí)，出血來源多為骨折處板障血管，血液可先流向骨膜下，骨膜下血腫經(jīng)骨膜的去纖維化作用加上骨膜及周圍軟組織挫傷后滲出液的稀釋作用使其不凝，呈液狀不凝固的液狀血腫從壓力較高的骨膜下流向壓力較低的硬膜外或經(jīng)骨折縫被擠壓入硬膜外；或者稀釋、液化已形成的硬膜外血腫。（3）小兒顱腦損傷時(shí)硬膜受損或不完全破裂，腦脊液經(jīng)受損的蛛網(wǎng)膜流出，再通過受損或破裂的硬膜滲人硬膜外血腫；稀釋或積聚于硬膜外。（4）顱腦損傷后凝血功能障礙：凝血功能異?；驊?yīng)用抗凝劑者外傷后血腫不易凝固，這些都可引起液狀硬膜外血腫。研究發(fā)現(xiàn)，顱腦創(chuàng)傷患者常出現(xiàn)凝血指標(biāo)異常，約17%存在凝血功能異常，而重型顱腦損傷患者中高達(dá)50%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長與顱腦損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后不良密切相關(guān)[3-4]。本組中2例出現(xiàn)纖維蛋白原降解產(chǎn)物上升，說明顱腦創(chuàng)傷性凝血功能異?？赡芘c其發(fā)生機(jī)理的有關(guān)。（5）靜脈竇附近的血腫，可能和靜脈竇不完全損傷導(dǎo)致血清的滲出，積聚硬膜外形成液狀硬膜外血腫[5]。

三、小兒急性液性硬膜外血腫的治療

由于小兒生理、解剖、病理的特點(diǎn)，其顱腦損傷發(fā)生的機(jī)制、顱骨和顱內(nèi)壓的反應(yīng)及臨床表現(xiàn)和診治均有別于成年人。小兒硬膜外血腫多為單純性，其出血機(jī)制與成人不同，板障出血和硬腦膜剝離致其表面滲血為小兒硬膜外血腫形成的主要原因，大血管破裂出血少見[6]。小兒顱腔代償間隙較小，即使較小的血腫亦可出現(xiàn)腦壓迫表現(xiàn)，并且硬膜外血腫吸收緩慢，甚至不吸收而機(jī)化，從而對(duì)腦組織造成長期壓迫，影響小兒腦組織正常發(fā)育[7]。因此，如何降低手術(shù)創(chuàng)傷并安全快速地消除血腫壓迫是小兒單純性硬膜外血腫治療的關(guān)鍵。結(jié)合本組病例，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)。

1.骨膜下血腫系單純的頭皮顱骨損傷，處理較簡單，早期以冷敷為主，預(yù)后良好。但其一旦演變成為硬膜外血腫，則會(huì)導(dǎo)致腦的繼發(fā)性損害，甚至發(fā)生腦疝，危及生命。故在臨床工作中，早期切勿加壓包扎，人為地加壓包扎并不能對(duì)骨折處的板障出血起到止血作用，只能使骨膜下的積血或骨折處的新鮮出血因壓力的原因，逆向流往壓力相對(duì)較低的硬膜外。

2.對(duì)已確診為硬膜外血腫合并骨膜下血腫的患兒，保守治療，當(dāng)發(fā)現(xiàn)其骨折線較長，或骨折縫較寬，估計(jì)出血量較大，血腫腔壓力太高時(shí)，應(yīng)盡早在嚴(yán)格的備皮和消毒下穿刺抽吸積血減壓，一般1～2次即可恢復(fù)，骨膜下血腫穿刺后應(yīng)在密切觀察下小心加壓包扎。小兒因骨質(zhì)薄，骨折后易裂縫，使骨膜下血腫與硬膜外相通。由于小兒頭皮薄，張力小，硬膜外血腫液化后易經(jīng)骨折縫隙被擠出顱內(nèi)，部分變成骨膜下血腫。這不同于單純的骨膜下血腫，是硬膜外血腫的一種延續(xù)和遷移。

3.手術(shù)治療：根據(jù)患兒的意識(shí)狀況和頭部CT顯示的血腫大小來決定手術(shù)方式：（1）同一般急性硬膜外血腫一樣，雖為液狀硬膜外血腫，若術(shù)前有腦疝，術(shù)后發(fā)生較嚴(yán)重的繼發(fā)腦水腫，需要去骨板減壓，仍采用標(biāo)準(zhǔn)骨瓣或骨窗開顱；（2）巨大性硬膜外血腫如長徑超過10 cm，甚至15 cm時(shí)，根據(jù)液狀部分所在位置，將骨瓣中心放在血塊處，既方便血腫清除和止血，也避免過大的骨瓣開顱而增加手術(shù)創(chuàng)傷；（3）對(duì)于特急性小兒硬膜外血腫，為暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓，緩解顱內(nèi)壓，緩解腦疝，贏得寶貴的搶救時(shí)間，根據(jù)CT掃描所示液狀血腫位置，先行錐孔，鉆孔或膜下直接抽吸排出液狀血腫；（4）傳統(tǒng)的骨瓣開顱術(shù)存在創(chuàng)傷大、失血多、恢復(fù)時(shí)間長及對(duì)顱骨發(fā)育影響大等缺點(diǎn)，對(duì)于液化明顯的單純性硬膜外的血腫，治療時(shí)無需行骨瓣開顱，僅鉆孔引流即可，若有血凝塊時(shí)，可稍擴(kuò)大骨窗，輕輕將其吸除[8]；（5）對(duì)于特殊部位的血腫如后顱窩及跨竇血腫，有時(shí)很小的血腫可產(chǎn)生嚴(yán)重臨床癥狀者，要考慮急性靜脈竇受壓，導(dǎo)致靜脈回流障礙，高顱壓者考慮手術(shù)治療。

總之，液性硬膜外血腫無論在其發(fā)病機(jī)理，還是臨床特點(diǎn)等方面都有其特殊性。提高對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)，特別是在對(duì)小兒骨膜下血腫的診治中，警惕并盡量避免發(fā)生較嚴(yán)重的繼發(fā)性液性硬膜外血腫，有較重要的臨床意義。但在臨床工作中，對(duì)于此類患者應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況，實(shí)施有利于患者的治療方案。對(duì)于單純性急性液性硬膜外血腫行顱骨鉆孔引流，簡單、安全，療效可靠，易于被患者及家屬接受。

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Analysis of diagnosis and treatment of acute liquid epidural hematoma in children

Wu Weijun, Li Bohe,Yuan Yirong,Xue Weihua.Department of Neurosurgery,Yichun People’s Hospital of Jiangxi Province,Yichun 336000,China

Li Bohe,Email:ycjxlbh@sina.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics,diagnosis and treatment of acute epidural hematoma in children.M ethodsThe clinical data of 15 cases of acute epidural hematoma in our hospital from December 2014 to January 2005 were retrospectively analyzed.ResultsIn this group,11 cases were treated with simple epidural hematoma,accounting for 73.33%;4 cases were complicated with cerebral contusion and laceration,accounting for 26.67%.5 cases were treated by non operative treatment,2 cases were treated with standard bone flap craniotomy,8 cases were treated with skull drilling drainage.ConclusionEarly diagnosis and timely discovery is the key to the diagnosis and treatment of children with acute liquid epidural hematoma,and skull drilling drainage is simple,safe and reliable treatment to Simple liquid epidural hematoma.

Children;Liquid;Epidural hematoma

2015-12-16）

(本文編輯：張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.04.007

336000宜春，江西省宜春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

李伯和，Email：ycjxlbh@sina.com

伍偉俊,李伯和,袁宜榮,等.小兒急性液性硬膜外血腫診治分析[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(4):220-222.