如何破解藥物使用三大問題

尹旭東

在中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)，人口紅利縮減，老齡化加劇，慢性非傳染性疾病發(fā)病率攀升的背景下，如何圍繞關(guān)鍵問題優(yōu)化資源配置，提升資源投入的精準(zhǔn)性和成本效果，是全力推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重點(diǎn)任務(wù)和推動(dòng)醫(yī)改持續(xù)深入發(fā)展的關(guān)鍵命題。

談及資源配置，藥物使用和藥品資源配置是醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系中的關(guān)鍵一環(huán)。藥物的使用不僅是醫(yī)生治病救人的必要手段，也是醫(yī)療資源消耗的物化載體。同樣的資源，藥物使用是否得當(dāng)，是否做到了“藥盡其用”，將直接影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的效率。同時(shí)，作為藥品研發(fā)與制造行業(yè)的終端應(yīng)用，藥物的合理使用，也將影響企業(yè)的研發(fā)和生產(chǎn)方向，并最終使患者獲益。

而當(dāng)前，在中國(guó)的實(shí)際藥物使用過程中，仍然存在很多問題，這一點(diǎn)也得到了政府、學(xué)界和產(chǎn)業(yè)界的關(guān)注。本文期望通過闡述我們觀察到的中國(guó)藥物使用過程中的三大問題，即用藥結(jié)構(gòu)不合理、對(duì)創(chuàng)新藥物的整體利用不足、對(duì)健康產(chǎn)出的關(guān)注不夠，推動(dòng)在解決資源配置問題和提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系效率上的探索和實(shí)踐。

用藥結(jié)構(gòu)不合理

從世界知名咨詢公司艾美仕（IMS Health）2014年的數(shù)據(jù)中，我們注意到三個(gè)值得關(guān)注的現(xiàn)象：

第一，2014年中國(guó)生理鹽水消耗費(fèi)用97億元，位列所有藥物銷量的榜首，高出第二位32億元，這從一個(gè)側(cè)面反映了輸液在臨床中的廣泛使用。

第二，除了生理鹽水，銷量排名前19位的藥品里，輔助用藥達(dá)到了六個(gè)之多，總花費(fèi)近240億元，占前19位藥品花費(fèi)總額的30%。與如此巨額的花費(fèi)相比，這類藥物對(duì)疾病治療所起的“功效”僅僅是有一定的輔助作用，包括：提高患者免疫力、適當(dāng)補(bǔ)充人體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、降低主治藥物的不良反應(yīng)等。

第三，除了輔助用藥，還有兩個(gè)沒有充分證據(jù)的藥品出現(xiàn)在這份花費(fèi)金額排名前19位的藥品清單中。例如，排名第三的奧拉西坦通常用于阿爾茨海默病的治療。目前國(guó)內(nèi)外指南一致推薦的用于阿爾茨海默病的藥物有兩大類，分別是膽堿酯酶抑制劑（如：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）和興奮性氨基酸受體拮抗劑（美金剛）。而奧拉西坦這一在國(guó)內(nèi)指南中被認(rèn)為僅能作為膽堿酯酶抑制劑、美金剛協(xié)同治療的藥物，卻在所有疾病藥物花費(fèi)中排名第三。這一方面體現(xiàn)了中國(guó)阿爾茨海默病的患病人數(shù)之眾，另一方面也不禁讓人思考：疾病治療指南這一以循證醫(yī)學(xué)結(jié)果為依據(jù)而對(duì)臨床用藥進(jìn)行指導(dǎo)的國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的有力工具，為何在中國(guó)沒能發(fā)揮其應(yīng)有的作用？是因?yàn)閵W拉西坦的治療價(jià)值沒能及時(shí)反映在阿爾茨海默病的治療指南中？事實(shí)證明并非如此，早在2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》中已指出：“一項(xiàng)較為有力的基于隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究的薈萃分析提示，沒有充足的證據(jù)證實(shí)西坦類（奧拉西坦、茴拉西坦等）對(duì)阿爾茨海默病有效?！?/p>

用藥結(jié)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域很多因素相互影響和綜合作用的結(jié)果，這些因素包括：一個(gè)國(guó)家或地區(qū)疾病譜的流行情況、藥品供應(yīng)保障情況、醫(yī)療保障水平、醫(yī)藥技術(shù)的更新和應(yīng)用、患者的社會(huì)文化觀念等。其中，政府相關(guān)部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和治理方式，以及與此相關(guān)的多部門政策是否協(xié)同，起著“四兩撥千斤”的導(dǎo)向性作用。僅注重醫(yī)療花費(fèi)的總量控制，并籠統(tǒng)地限制藥品總費(fèi)用在其中所占比例的做法，不僅難以摘掉“粗放管理”的帽子，也給缺乏治療證據(jù)而使用藥物提供了生存空間，造成了巨大的浪費(fèi)。

對(duì)創(chuàng)新藥物利用不足

中國(guó)上市的創(chuàng)新藥物數(shù)量較少已是各方共識(shí)。根據(jù)艾美仕的統(tǒng)計(jì)，2008年及以后全球研發(fā)成功的新藥，截至2013年有80%未在中國(guó)上市。中國(guó)新藥數(shù)量遠(yuǎn)低于日韓，甚至不及巴西（后三者新藥數(shù)量依次為53、45、45）。與處于領(lǐng)頭羊地位的美國(guó)相比，中國(guó)的新藥數(shù)量不及其三分之一（32vs104），中國(guó)的藥品支出中用于專利藥的只占10%，而美國(guó)這一比例約為70%。對(duì)腫瘤患者這一日趨龐大的人群來說，新藥在中國(guó)的可獲得性更差，2008年至2013年的全球新藥，在中國(guó)上市的只有17%。

低水平的新藥可獲得性，對(duì)中國(guó)患者期望壽命的延長(zhǎng)和生存率的提高將帶來負(fù)面的影響。根據(jù)美國(guó)國(guó)家經(jīng)濟(jì)研究局的一項(xiàng)研究，創(chuàng)新藥物對(duì)延長(zhǎng)期望壽命和提高患者生存率有著十分重要的作用：經(jīng)過匯總和分析20個(gè)高收入國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的中央數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2000年-2009年間國(guó)民人均期望壽命的增加中有73%歸因于創(chuàng)新藥物的使用。

低水平的新藥可獲得性，對(duì)中國(guó)患者期望壽命的延長(zhǎng)和生存率的提高將帶來負(fù)面的影響。

除了提高生存率，創(chuàng)新藥物憑借新的作用機(jī)制、靶向發(fā)揮治療作用、改善代謝影響、提升藥物耐受性、減少中長(zhǎng)期并發(fā)癥等方式，顯著改善患者的生活質(zhì)量。以糖尿病的治療為例，與傳統(tǒng)藥物相比，新一類DPP-IV降糖藥可以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，減少胃腸副作用，并顯著降低致殘性的糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

創(chuàng)新藥物的應(yīng)用涉及政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥健康企業(yè)等多個(gè)機(jī)構(gòu)，還涉及注冊(cè)審批、報(bào)銷狀態(tài)、醫(yī)院及藥房供應(yīng)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)、價(jià)格動(dòng)態(tài)變化、營(yíng)銷推廣等諸多環(huán)節(jié)。中國(guó)由于歷史遺留問題和體制機(jī)制的原因，造成創(chuàng)新藥物利用嚴(yán)重不足，突出表現(xiàn)在：藥品注冊(cè)上市相比全球普遍滯后五年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，最近一次國(guó)家層面的藥品醫(yī)保報(bào)銷資格更新已停滯六年之久;公立醫(yī)院藥品招標(biāo)采購及進(jìn)藥管理不盡規(guī)范，甚至出現(xiàn)地方保護(hù)主義，生產(chǎn)企業(yè)在藥品的臨床推廣上也未能都圍繞患者的最終獲益來開展。

冰凍三尺非一日之寒，破題之策在于理清生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的戰(zhàn)略定位，鼓勵(lì)創(chuàng)新，并在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的深入改革中推出相互協(xié)同的政策措施，營(yíng)造適宜創(chuàng)新的政策環(huán)境，為患者及時(shí)提供臨床所需的創(chuàng)新藥物。

疾病控制結(jié)果堪憂

伴隨著中國(guó)人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病在中國(guó)的發(fā)病人數(shù)快速上升。中國(guó)現(xiàn)有慢性病確診患者2.6億人，占總?cè)丝诘?9.1%，慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例由1991年的73.8%上升至2011年的85%。

根據(jù)世界銀行在2011年的預(yù)測(cè)，今后20年內(nèi)以高血壓、糖尿病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要病種的中國(guó)慢性病的發(fā)病人數(shù)還將增長(zhǎng)2倍-3倍。面對(duì)慢性病發(fā)病率的攀升，我們做得怎樣呢？以最常見的高血壓為例，根據(jù)各國(guó)高血壓研究的最新文獻(xiàn)，中國(guó)高血壓的治療率和控制率分別為34.1%和9.3%。也就是說：每100位高血壓患者中，只有34位得到了治療;而得到治療的患者中，只有不到10%的人使血壓達(dá)到了需要控制的水平。而在美國(guó)，這兩個(gè)比例分別為74.5%和51.8%，正是這51.8%的血壓控制率直接促進(jìn)了其健康結(jié)果的顯著改善：美國(guó)心血管疾病死亡率在近十年下降了32.7%。

2009年新醫(yī)改以來，中國(guó)政府及社會(huì)各界對(duì)高血壓防治給予了前所未有的投入，在這樣的背景下，為何中國(guó)的血壓控制率還處于較低的水平呢？簡(jiǎn)單來看至少有兩個(gè)原因。

首先，政策上缺乏對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性管理的機(jī)制，患者的診療信息和疾病管理過程碎片化地分布在各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生無法對(duì)患者進(jìn)行全程跟蹤和管理。其次，患者的用藥習(xí)慣和健康素養(yǎng)還有待提升。

而更深層次原因是：當(dāng)前我們對(duì)健康產(chǎn)出的關(guān)注還不夠，在政策方面沒有提出有效的健康產(chǎn)出評(píng)價(jià)指標(biāo)。從醫(yī)院管理者角度，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在“十二五”醫(yī)改規(guī)劃中，并沒有提到有關(guān)健康產(chǎn)出的要求和改革方向;從支付方角度，相關(guān)部門只把醫(yī)保覆蓋率、報(bào)銷水平、費(fèi)用控制等作為改革和發(fā)展的目標(biāo)，并不關(guān)注費(fèi)用利用效率和健康結(jié)果;從服務(wù)提供方的角度，公立醫(yī)院及其院長(zhǎng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)里，仍以行政指標(biāo)為主，只有少數(shù)的“治療率、治愈率、死亡率、平均住院天數(shù)”等短期健康狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏對(duì)長(zhǎng)期健康產(chǎn)出的關(guān)注或評(píng)價(jià)。

建設(shè)“患者為中心”的醫(yī)療體系

破解藥品資源配置問題，是提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系效率，實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的必由之路，需要政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥健康企業(yè)等多方合力。

在用藥結(jié)構(gòu)方面，需要政府有效引導(dǎo)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)切實(shí)落實(shí)，不斷積累臨床證據(jù)，加強(qiáng)遵循證據(jù)的藥物使用，在醫(yī)院和醫(yī)生兩個(gè)層面建立有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制來引導(dǎo)和規(guī)范診療行為，實(shí)現(xiàn)用藥結(jié)構(gòu)的良性化。醫(yī)藥健康企業(yè)需要持續(xù)探索和創(chuàng)建以遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為核心的更高標(biāo)準(zhǔn)的業(yè)務(wù)推廣與實(shí)踐模式，從而確保醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士更便捷、更高效地獲得專業(yè)的醫(yī)學(xué)信息，促進(jìn)為患者提供最佳最恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

在創(chuàng)新藥物應(yīng)用方面，需要以患者為中心，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加快新藥和新技術(shù)的審批和報(bào)銷進(jìn)程，提高患者對(duì)創(chuàng)新藥物與治療手段的可獲得性和可負(fù)擔(dān)性。相信政府已充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。去年，相關(guān)政府部門已經(jīng)出臺(tái)了《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見》等一系列改革指導(dǎo)意見，這是一個(gè)非常積極的信號(hào)。同時(shí)，醫(yī)藥健康企業(yè)，也需要立足于滿足中國(guó)患者的迫切需求，為患者帶來創(chuàng)新藥物。以諾華為例，未來五年在呼吸、神經(jīng)、心血管、免疫等領(lǐng)域?qū)⒂兄辽傥鍌€(gè)創(chuàng)新藥物進(jìn)入中國(guó)。

在健康產(chǎn)出方面，需要以健康的最終獲益為核心目標(biāo)，通過相互協(xié)調(diào)的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”政策來引導(dǎo)建立有序的患者就醫(yī)流向和連續(xù)一體化的疾病管理機(jī)制，在關(guān)注病程管理的同時(shí)關(guān)注個(gè)體及人群的健康結(jié)果。我們注意到，一些省市的衛(wèi)生部門已經(jīng)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)藥健康企業(yè)合作，開始了試點(diǎn)工作，比如新疆和中山市的慢性病管理體系的建立。這些試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的及時(shí)總結(jié)和推廣，可以幫助中國(guó)疾病控制效果的提升。

藥品資源配置和利用問題是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系效率問題的一個(gè)側(cè)面。而中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系效率問題的解決，既關(guān)乎13億中國(guó)人的健康福祉，也關(guān)系到國(guó)家財(cái)政資源的合理配置及應(yīng)用效率。我們熱切期望在政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥健康企業(yè)的多方合力下，相關(guān)問題得到切實(shí)解決，“以患者為中心”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系能夠真正建立。

作者為諾華集團(tuán)大中國(guó)區(qū)主席