醫(yī)院新改擴建工程管理應把握的重要環(huán)節(jié)

劉建平

引 言

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革和對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的加大投入，各級醫(yī)院的新改擴建工程逐漸增多，建設要求不斷提高，如何搞好醫(yī)院的各類新改擴建工程，是擺在醫(yī)院管理者面前的一項重要課題。根據(jù)醫(yī)院建筑的主要特性，以下幾個管理環(huán)節(jié)是必須要重點把握的。

一、項目論證

無論是新建還是改擴建工程項目，前期論證都是至關重要的，是搞好新改擴建工程項目的必要前提。一是要科學測算發(fā)展需求。要根據(jù)醫(yī)院所承擔的使命任務和發(fā)展規(guī)劃，認真評估現(xiàn)有建筑的功能，在此基礎上系統(tǒng)測算建設規(guī)模，做到既留有發(fā)展余地，又不盲目建設。二是要綜合論證拆建方案。由于醫(yī)院建筑功能的特殊性，除了選址新建或重建項目外，一般在原址進行的改擴建工程項目，均是邊營運邊建設，大拆大建必然會影響醫(yī)療工作的正常開展，因此權衡利弊、綜合論證，優(yōu)化拆建方案十分關鍵。既要考慮長遠，也要兼顧眼前，應集思廣益，通過科學的評估，選擇平穩(wěn)可靠，綜合利用，能夠順利過渡的方案。三是要合理確定投資方向。任何一個新改擴建項目，投資都是有限的，經費的籌措也是不容易的，如何把有限的經費用好，發(fā)揮投資的最大效益，先建什么，后建什么，哪個功能用房急需改善，哪個功能用房必須調整，哪個醫(yī)療項目是醫(yī)院的特色和支柱，哪個項目可以利用現(xiàn)有用房調整改造，哪個項目必須新建或擴建，都應做廣泛的調研和分析，切實把錢用到刀刃上。四是要周密考慮實施計劃。有了初步的建設規(guī)模和方案，還必須有詳盡的實施計劃，包括現(xiàn)有功能用房如何調整，建設周期如何確定，過渡期間采取什么臨時措施，都應有比較系統(tǒng)的籌劃和嚴密的實施計劃，確保安全可靠的進行日常醫(yī)療工作的同時，嚴密有序的展開改擴建工程。

二、規(guī)劃設計

新建一所醫(yī)院需要進行全面的規(guī)劃設計是不言而喻的，現(xiàn)有醫(yī)院進行改擴建工程也必須進行系統(tǒng)的規(guī)劃設計，應該說規(guī)劃設計是所有醫(yī)院新改擴建工程的基礎性工作，也是必不可少的一步。規(guī)劃設計應遵循以下原則：第一，全面系統(tǒng)規(guī)劃。在進行改擴建規(guī)劃時，應盡量整合已有建筑，使之融為一體，避免全部推倒重來，勞命傷財。同時，為了避免見縫插針式的建設，確保醫(yī)院建筑的整體布局合理，改擴建工程與整體新建工程一樣，各種功能建筑都應處于相對合理的位置，并相互銜接緊密，每一項改擴建工程都應該是整體規(guī)劃中的一部分，已經確定的規(guī)劃可以根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展不斷優(yōu)化，而不應隨著領導的更替而隨意改變。第二，功能配套實用。在進行規(guī)劃設計時，要本著建為用的原則，把功能配套放在重要位置。可以分步實施，但必須一次規(guī)劃，防止顧此失彼，特別是水電氣暖等基本保障設施以及必要的醫(yī)療輔助設施，最好是集中設置，并留有擴容余地。第三，建筑造型簡潔。醫(yī)療建筑首要的是突出其功能性，建筑造型應力求簡潔，特別是在做改擴建工程規(guī)劃設計時，為了有效地把不同時期的建筑融為一體，簡潔造型是最可靠的方法之一，應避免一棟建筑一個風格，既不顧前也不顧后，這樣就很難體現(xiàn)一個醫(yī)院的整體建筑文化。不過講求造型簡潔，并不是不要醫(yī)療建筑的個性，總體的理念是既要融入城市整體大環(huán)境，又要追求鮮明的個性特征，力求成為一個顯著的醫(yī)院地標。第四，交通組織合理。醫(yī)院的交通組織是公共建筑當中最為復雜的，應在確保醫(yī)患分流，潔污分流的基礎上，緊密結合新老建筑的實際情況，充分發(fā)揮水平交通、垂直交通、地下交通、地面交通等各種交通形式的優(yōu)勢，按照安全、便捷、高效的原則，精心組織，整體優(yōu)化，形成一個可靠的交通網絡。第五，整體環(huán)境優(yōu)雅。隨著時代的發(fā)展和管理者理念的更新，傳統(tǒng)意義上的那種單一的醫(yī)院環(huán)境已經被豐富多彩的宜人環(huán)境所取代?，F(xiàn)代醫(yī)院的環(huán)境應充分體現(xiàn)人文關懷，形成一個開放的人文環(huán)境，營造一個具有親和力的就醫(yī)康復場所。在規(guī)劃設計上就應該使建筑和園林相互交映，渾然天成。第六，經費投入適當。實踐證明，醫(yī)療建筑并非投入越多效果越好，因地之宜、因財力而宜，因?？铺攸c而宜，才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，特別是在建筑結構形式，建筑空間的選擇上，不僅要考慮與環(huán)境的協(xié)調，更要考慮經費投入和運營成本，不能單純模仿，必須注重經濟實用。

三、規(guī)劃報批

任何一個醫(yī)院的新改擴建工程都應符合當?shù)氐某鞘幸?guī)劃總體要求，并經報批取得規(guī)劃許可證后才能開工建設，報批過程中應做好三個方面的工作。一是精心編制規(guī)劃方案。無論是新建還是改擴建規(guī)劃方案都應該是整體編報，建筑控高、容積率、綠化率等指標必須滿足所在區(qū)域的控制要求，水電氣暖等基礎設施的引入也要有明確的規(guī)劃意見。二是詳盡溝通規(guī)劃意圖。為了取得地方規(guī)劃部門的支持，有的單位在做規(guī)劃設計方案過程中就請規(guī)劃部門的有關人員參與，這是非常有效的溝通途徑和辦法。如果規(guī)劃部門沒有提前參與，在初步方案形成后，應與規(guī)劃部門進行全方位的溝通協(xié)調，包括規(guī)劃的設想、目的、做法以及實施步驟等，使之理解和認可。三是認真聽取各方意見。一個建設項目的付諸實施，除了規(guī)劃部門監(jiān)管外，還涉及地方政府的許多相關機構，如建設、交通、環(huán)保、人防、綠化、消防等主管部門，都應按照相關部門的要求，系統(tǒng)調整完善規(guī)劃方案，為順利審批奠定基礎。

四、擴初設計

規(guī)劃設計方案批準后，準備實施建設的項目工程即可進入擴大初步設計階段，擴初設計應在規(guī)劃設計方案框架內進行，這個工作雖然是由委托的設計單位來完成，但醫(yī)院管理者必須全程參與，具體方案也應有醫(yī)院來主導，只有這樣，所建項目才能符合醫(yī)院的意圖和要求，這一階段的工作尤為重要。一是全面深化功能布局。根據(jù)單項工程建設規(guī)模和功能安排，各功能的特點和要求，各功能相互之間的關系，結合醫(yī)院的運行管理模式，深入探討，選擇最優(yōu)化，最合理化的布局。一般的原則是在同一建筑物內，應門急診在下，住院在上，醫(yī)技緊鄰門急診，同時方便住院患者檢查，保障功能既相對獨立，又方便對各類患者及正常醫(yī)療工作實施有效服務。二是科學安排醫(yī)療流程。流程的安排離不開功能的設置，雖然一些先進的管理手段可以有效優(yōu)化醫(yī)療流程，但最為直接可靠的辦法還是在進行功能布局的同時，安排好基本的醫(yī)療流程，流程的安排要確保患者第一，突出人性化，首先要考慮醫(yī)療安全，其次是便捷高效。三是合理選擇配套功能。醫(yī)療建筑的配套項目比一般建筑要復雜得多，除了水電氣暖等基本項目外，還有醫(yī)院信息、物流傳輸、醫(yī)用氣體、醫(yī)護對講等專門系統(tǒng)，特別是近年來有很多新技術新設備在不斷推廣應用，如樓宇自控、污物收集、飲用水、消毒水系統(tǒng)等等。應認真分析各個專業(yè)系統(tǒng)的具體功用和投資效益，結合醫(yī)院實際合理選擇，避免盲目使用，造成資源和資金浪費。四是優(yōu)先采用節(jié)能環(huán)保設計。醫(yī)院的高耗能眾所周知，為了應對全球氣候變暖，也為了節(jié)約運行成本，國家正在倡導綠色醫(yī)院建設。目前，在醫(yī)院建筑領域有很多成熟的節(jié)能環(huán)保設施設備、專用建材、技術措施。應廣泛調研、系統(tǒng)考察、盡量采用，特別是資源的再生利用和清潔能源的引用。五是及時把握工程概算經費。為了控制工程投資，在委托設計時一般都要明確限額設計，初步設計概算不應超過投資估算，如超出限額應及時對方案進行必要調整。這個環(huán)節(jié)控制好了，建設過程中不出現(xiàn)大的變更，工程總投資也就控制住了。

五、施工圖設計

施工圖設計應在擴大初步設計方案審查確定后進行。施工圖是工程施工的全部依據(jù)，施工圖的優(yōu)劣直接關系到建設項目的效果和經費的有效控制，這一階段也同樣離不開醫(yī)院的密切配合。一要給予相應的設計時限。施工圖設計伴隨著大量結構計算和各專業(yè)的相互配合，不僅需要強有力的專業(yè)設計班子作支撐，而且也必須要有充分的時間作保障，具體的完成時限應與設計單位研究商定，盡量避免邊設計邊施工，那會給后續(xù)工程帶來許多的不確定性。二要全程監(jiān)控施工圖質量。設計單位在進行施工圖設計時應嚴格執(zhí)行相關規(guī)范。大宗設備、建材的應用應與設計單位一起論證，重要部位的施工做法應反復比較，優(yōu)中選優(yōu)，事關醫(yī)療使用功能方面的一些特殊需求應征求相關醫(yī)療科室意見，形成共識。三要盡量減少功能調整變更。工程設計方案的調整、完善、優(yōu)化應力求在擴大初步設計階段確定，施工圖設計階段再作變更，不僅要延長設計時間，更是牽一發(fā)動千鈞，結構、建筑、水電氣暖等各專業(yè)相互穿插，若有調整各專業(yè)都要更變。當然，個別必須調整的內容，也要本著實事求是的原則，果斷決策。四要同步完成工程經費預算。預算是工程招標、施工、結算控制的重要依據(jù)，一般情況下，預算不應超出概算。預算也是一項專業(yè)性及強的工作，必須委托專門的單位或部門編制。

六、工程招標

各級政府機關對工程招標都有明確的要求，對招標組織程序也有具體的規(guī)定。作為醫(yī)院管理者，在招標過程中應重點關注與工程質量和造價密切相關的幾個問題。一是選擇技術力量強的總包隊伍。有實力的施工隊伍不僅管理規(guī)范，而且質量有保證，可以省去醫(yī)院管理者大量的精力，在選擇招標入圍隊伍時，一定要對其資質、業(yè)績、信譽等進行全方位考察，采取有效措施防止掛靠隊伍等不正規(guī)施工企業(yè)入選。二是制定嚴格的投資控制措施。招標不僅是招施工隊伍，同時還要通過招標達到控制或降低工程投資的目的，在招標過程中，應重點明確控制經費的各項措施和要求，防止中標進場后出現(xiàn)大的經費調整。三是選擇專業(yè)隊伍分包專項工程。醫(yī)療建筑專項工程多投資數(shù)量大，技術要求復雜，施工質量達不到規(guī)定要求會直接影響日后的使用，尤其是專業(yè)性很強的設施設備，必須要選擇專業(yè)廠家或專業(yè)隊伍承攬安裝施工，確保安全運行和正常使用。四是簽訂嚴密的工程施工合同。各項招標最終都要落到簽訂合同上，簽訂工程合同是整個工程建設管理的核心環(huán)節(jié)之一。經費控制、工期、付款方式、洽商變更、技術服務等關鍵事項都必須一一寫進合同，每一條款都必須嚴密，不留有任何余地。

七、工程監(jiān)管

施工隊伍進場，繁重的工程監(jiān)管就開始了，工程監(jiān)管涉及工程建設的全方位，全過程。想要有效實施工程監(jiān)管，關鍵是要抓住施工管理的重中之重。一要組建一個精干的現(xiàn)場監(jiān)管協(xié)調小組。現(xiàn)場監(jiān)管是一項專業(yè)性很強的工作，必須要有相應的專業(yè)技術人員來管理，比較大的工程建設項目現(xiàn)場應配備結構、建筑、強弱電、給排水、暖通空調等專業(yè)的工程技術人員，重要工序跟班作業(yè)，重點事項及時協(xié)調，重大問題及時解決。二要選擇可靠的工程監(jiān)理機構。工程監(jiān)理是建設單位聘用的依法進行施工現(xiàn)場管理的專門機構，現(xiàn)場的計劃安排，設備材料的進場驗收，操作規(guī)程的現(xiàn)場督查，施工安全有效管控，工程量、工程變更的審核確認，結算的初步審查等等都是監(jiān)理應履行的職責，選擇了一個負責任的監(jiān)理機構，可以減輕醫(yī)院管理者大量的日常管理事務。三要落實有效的現(xiàn)場質量監(jiān)督。工程質量監(jiān)督是醫(yī)院上級工程主管部門實施業(yè)務管理行為。醫(yī)院作為建設單位要積極配合這項工作的現(xiàn)場落實，各道工序，各個單項工程特別是隱蔽工程完成后，要及時協(xié)調質量監(jiān)督部門到現(xiàn)場監(jiān)督驗收，未經質量監(jiān)督部門的驗收不得進行下一道工序的施工。四要制定嚴密的工程進度計劃安排。早竣工早出效益，應在保證工程質量的前提下，盡量縮短工期，進度計劃的制定既要切合實際，又要緊湊科學，一方面要與施工單位進行有效協(xié)商，另一方面要確保訂購的各項建筑設備按期到貸，保證各個環(huán)節(jié)有效銜接?？煽康倪M度計劃能為現(xiàn)場管理提供一個有效的執(zhí)行依據(jù)。五要科學統(tǒng)籌各分項工程交叉作業(yè)。在工程建設過程中，總包與分包之間，土建與設備安裝之間相互穿插，相互制約，處理不到位就會影響工期，影響質量。建設單位必須站在全局的高度科學安排，統(tǒng)籌協(xié)調，努力做到不窩工，不返工。充分發(fā)揮各方的積極性，保證進度，保證質量。六要認真組織分項工程驗收和整體驗收。組織驗收是確保工程質量合格的綜合環(huán)節(jié)，所有的分項工程及整體工程都必須通過驗收才能交付使用，驗收不合格的項目必須進行返工，直至復驗合格為止。組織驗收時，施工及管理各方必須到場，并對驗收情況作出認定。七要及時辦理工程經費審核結算。各分項工程竣工后即可進行經費的審核、審計，為了確保工程造價合理，審核審計應嚴格按照合同約定，由工程主管部門委托或授權的專業(yè)機構進行，審核審計結果經建設單位和施工單位確認后才能作為結算依據(jù)。