胎盤植入致失血性休克1例的急救與護(hù)理

蔡永雪（合肥市第二人民醫(yī)院新區(qū)婦產(chǎn)二科，安徽230012）

胎盤植入致失血性休克1例的急救與護(hù)理

蔡永雪（合肥市第二人民醫(yī)院新區(qū)婦產(chǎn)二科，安徽230012）

胎盤，侵入性；休克，出血性/護(hù)理；急救；病例報(bào)告

胎盤植入是指胎盤絨毛傳入子宮壁肌層，分為部分性植入和完全性植入。部分性胎盤植入因胎盤部分剝離、部分未剝離，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血［1］，是一種少見且嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起大出血等急腹癥，甚至危及產(chǎn)婦生命。任何可能導(dǎo)致子宮蛻膜缺乏或發(fā)育不全的原因都有可能導(dǎo)致胎盤植入，往往需要切除子宮以保全患者的生命，使患者喪失生育能力，正常的生理周期也開始紊亂，對其心理健康及內(nèi)分泌系統(tǒng)均產(chǎn)生不良影響。2015年1月本科收治1例剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤植入致子宮次全切除的患者，經(jīng)及時(shí)救治和精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將搶救和護(hù)理結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1病例介紹患者，女，42歲，已婚，孕9產(chǎn)1?！霸?8+4周，陰道流液伴見紅2個(gè)多小時(shí)”，于2015年1月24日入院。既往身體健康，無心、肝、腎等疾病及傳染病。生育史：1-0-7-1（足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)7次，現(xiàn)存子女1人）。入院查體：體溫36.3℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓108/74mmHg（1mmHg=0.133kPa）；產(chǎn)檢：宮高36cm，腹圍103 cm；胎位：左枕前；胎心140次/分，先露頭，半固定，胎膜已破，宮縮無?；颊呶炊ㄆ诋a(chǎn)檢。骨盆測量：髂前上棘間徑24 cm，髂嵴間徑27 cm，骶恥外徑19 cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9 cm，估計(jì)胎兒體質(zhì)量3 600 g。輔助檢查：2014年10月11日餐后60分鐘血糖11.66 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.26 mmol/L；血常規(guī)、凝血指標(biāo)等檢查均正常。

1.2方法

1.2.1術(shù)中急救處理2015年1月24日16：29產(chǎn)婦宮口開超過1 cm，胎心好，羊水色清，不愿試產(chǎn)，要求手術(shù)，擬因社會因素急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，告知產(chǎn)婦及家屬手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，予以術(shù)前準(zhǔn)備。于2015年1月24日18：14以左枕前托頭助娩一男活嬰，子宮切口未延撕，胎兒出生后約15min產(chǎn)婦出血量多，部分胎盤剝離，予以人工剝離胎盤困難，考慮宮縮乏力，有胎盤植入可能，同時(shí)應(yīng)用縮宮素、安列克（卡前列素氨丁三醇），出血未控制，出血量2500mL，血壓進(jìn)行性下降，低至56/21mmHg，患者休克，與家屬溝通后，予以子宮次全切除術(shù)，按常規(guī)切除子宮體，留置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。術(shù)中出血 3 000 mL，輸紅細(xì)胞800 mL，血漿600 mL，術(shù)畢血壓112/59 mm Hg，心率103次/分，送入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）給予對癥、支持、抗感染治療?；颊咦≡? d出院。經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意。

1.2.2急救與護(hù)理

1.2.2.1產(chǎn)后大出血的護(hù)理植入性胎盤因產(chǎn)后大出血和感染而威脅產(chǎn)婦的生命，治療植入性胎盤的關(guān)鍵是控制出血［2］。本例產(chǎn)婦胎兒娩出后出血2 500 mL，經(jīng)同時(shí)應(yīng)用縮宮素、卡前列素氨丁三醇等出血未控制，血壓進(jìn)行性下降，患者休克，經(jīng)與家屬溝通后，予以子宮次全切除術(shù)。對于失血性休克患者，維持有效循環(huán)、補(bǔ)充血容量是確保器官灌注的重要方法。該患者出現(xiàn)失血性休克時(shí)，遵醫(yī)囑取大靜脈用留置針建立2條以上的靜脈通道，一條通道快速輸入紅細(xì)胞800 mL、血漿600 mL，另一條通道快速輸入羥乙基淀粉，在輸液、輸血過程中，密切觀察患者有無輸液反應(yīng)及輸血反應(yīng)，觀察穿刺部位有無滲漏、腫脹，及時(shí)調(diào)整輸液量和輸液速度。

1.2.2.2密切監(jiān)測患者病情變化該產(chǎn)婦術(shù)中出血較多，術(shù)后6 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度1次，之后改為1 h 1次，24 h平穩(wěn)后改為2 h 1次，48 h平穩(wěn)后改為每天監(jiān)測3次，并詳細(xì)記錄。觀察患者神志、面頰、黏膜、口唇、指甲顏色、四肢體溫、尿量等，準(zhǔn)確記錄出入量，評估患者休克程度。該患者2014年10月11日餐后60分鐘血糖11.66 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.26 mmol/L，因此，護(hù)理時(shí)還要注意監(jiān)測血糖變化。患者術(shù)后第3天病情平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回病房進(jìn)一步治療。

1.2.2.3保持呼吸道通暢患者失血性休克，立即取中凹臥位，頭胸部抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°。抬高頭胸部，有利于保持氣道通暢，改善缺氧狀態(tài)；抬高患者下肢，增加心排出量以使休克癥狀得到緩解［3］。遵醫(yī)囑予氧氣吸入，吸氧后可增加動(dòng)脈血氧含量，減輕組織缺氧，在吸氧過程中及時(shí)清除患者口咽部的分泌物、嘔吐物，防止吸入氣管而引起窒息。

1.2.2.4預(yù)防感染該患者失血多，抵抗力差，容易發(fā)生感染，操作過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)格“三查七對”，術(shù)后查血常規(guī)，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，切口換藥，每2天1次。同時(shí)應(yīng)增加營養(yǎng)，提高身體免疫力，防止感染。

1.2.2.5引流管護(hù)理（1）腹腔引流管的護(hù)理：妥善固定腹腔引流管，防止脫出，引流管固定處距皮膚引流口不宜過長，以免影響患者翻身活動(dòng)；避免引流管打折、扭曲等，保持引流管通暢，密切觀察引流管的性質(zhì)、量、顏色。若引流管周圍滲液較多時(shí)，則考慮引流管不通暢，立即報(bào)告值班醫(yī)生，調(diào)整引流管的位置。如腹腔引流液為血性液體，顏色逐漸變淡，24 h后逐漸減少為正常現(xiàn)象；如血性引流液量逐漸增多，且顏色鮮紅，則高度懷疑腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)搶救［4］。該患者腹腔引流管于術(shù)后第2天拔出，愈后良好。（2）留置導(dǎo)尿管的護(hù)理：導(dǎo)尿管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊等，保持引流通暢；定期更換引流袋，尿袋不得高于膀胱位置，防止發(fā)生逆行感染；會陰部保持清潔，每天會陰擦洗2次；觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)，記錄24 h尿量。

1.2.2.6心理護(hù)理患者出血未控制而行次全子宮切除術(shù)，喪失了生育能力，由于對該疾病知識的缺乏及對治療的擔(dān)心，容易產(chǎn)生緊張、恐懼等心理問題。護(hù)士應(yīng)針對患者的心理問題耐心地進(jìn)行解釋，態(tài)度和藹，通過護(hù)士言行給患者精神支持，并及時(shí)與家屬溝通，消除不安情緒，使其能放松心情，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理。

1.2.2.7皮膚護(hù)理休克時(shí)患者的體溫降低，應(yīng)落實(shí)保暖措施，但不能加熱，應(yīng)當(dāng)利用蓋棉被、調(diào)節(jié)室溫等措施升高患者的體溫，防止?fàn)C傷的發(fā)生；術(shù)后轉(zhuǎn)ICU后應(yīng)保持床單清潔、平整、干燥，每2小時(shí)翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，預(yù)防皮膚壓瘡的發(fā)生。

2　討　論

2.1植入性胎盤的預(yù)防有學(xué)者認(rèn)為，人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良是胎盤植入的危險(xiǎn)因素［5］。本例患者42歲，屬高齡產(chǎn)婦，且未定期產(chǎn)檢，有數(shù)次刮宮史，存在子宮內(nèi)膜損傷，胎盤剝離不全，導(dǎo)致大出血。近年來胎盤植入的發(fā)病率逐漸增高，其風(fēng)險(xiǎn)隨著刮宮次數(shù)的增加而增加［6］。因此，預(yù)防胎盤植入應(yīng)對育齡婦女做好健康教育工作，落實(shí)避孕措施，減少人工流產(chǎn)次數(shù)，積極預(yù)防和治療婦科炎癥，預(yù)防高危因素。胎盤植入大多在妊娠期無自覺癥狀，對胎兒也無明顯影響，產(chǎn)婦應(yīng)定期產(chǎn)檢，早期診斷，采取相關(guān)干預(yù)措施。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格做到以下3點(diǎn)：（1）對多次宮腔操作患者應(yīng)提高警惕；（2）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征；（3）減少宮腔操作，從而減少胎盤植入的發(fā)生［7］。

2.2植入性胎盤的搶救及護(hù)理胎盤植入導(dǎo)致失血性休克的患者發(fā)病急，術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)陰道大量出血、皮膚出現(xiàn)血點(diǎn)或瘀斑、手術(shù)切口出血或滲血、煩躁或意識模糊、呼吸困難或尿少［8］等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)首先想到胎盤植入致失血性休克可能［9］。該例患者術(shù)中懷疑胎盤植入，因急性大量內(nèi)出血而致休克，病情危重，是可能導(dǎo)致孕婦死亡的主要原因。在搶救過程中，作者體會到制訂搶救流程，做好專科急救技能培訓(xùn)的重要性。應(yīng)定期對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，使護(hù)理人員熟知胎盤植入的相關(guān)知識，能夠在最短時(shí)間內(nèi)做出正確、準(zhǔn)確的判斷，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救工作。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)具備良好的專業(yè)素質(zhì)及應(yīng)急能力，熟悉整個(gè)急救流程，操作熟練、精確，反應(yīng)敏捷，快速進(jìn)入搶救者的角色，工作有條不紊，忙而不亂，分工明確。術(shù)后針對患者病情采取相應(yīng)的整體護(hù)理措施，是患者術(shù)后康復(fù)的重要保障。實(shí)踐證明，快速建立靜脈通道，快速補(bǔ)液、輸血是治療休克的關(guān)鍵措施。搶救時(shí)護(hù)士除必須具備熟練操作和很強(qiáng)的急救意識外，還要掌握有關(guān)休克的理論知識及相關(guān)專業(yè)知識。在整個(gè)搶救過程中保證靜脈通道通暢，配合醫(yī)生做好急診手術(shù)前準(zhǔn)備工作，為患者及時(shí)得到手術(shù)止血贏得時(shí)機(jī)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.066

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2016-02-28）