加強誠信服務建設 提高理賠管理水平

石運濤 中國人壽保險股份有限公司山東省分公司

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加強誠信服務建設 提高理賠管理水平

石運濤 中國人壽保險股份有限公司山東省分公司

摘 要：理賠部門是保險公司最貼近客戶利益的一個部門，理賠結(jié)論的正確與否，申請手續(xù)的便利程度、理賠金給付的速度直接影響到客戶對于保險公司服務質(zhì)量的評價。隨著保險市場的日益激烈，各家保險公司都將競爭的重點放到理賠服務方面，正視理賠工作面臨的問題，積極尋求解決“理賠難”的方法，為客戶提供誠信專業(yè)主動快速的理賠服務。

關鍵詞：保險理賠 專業(yè)管理 誠信服務

經(jīng)過保險業(yè)全體理賠人員多年不懈的努力，各家保險公司理賠在隊伍建設、科學管理、加強服務等方面取得了長足的進步。我們既要肯定成績，更要正視目前理賠所面臨的嚴峻形勢。

一、目前理賠需要關注的問題

（一）理賠隊伍專業(yè)化建設亟待加強。理賠隊伍在各家保險公司的業(yè)務管理和客戶服務部門中占據(jù)重要地位，但是具備上崗資格的人員占比僅在8%左右，而且一人多崗的現(xiàn)象較為普遍，例如有些接案、理算、調(diào)查等人員，不但要干好本職工作，還要做其他諸如裝訂結(jié)案、客戶回訪等工作，甚至跨崗位或部門的工作也需要協(xié)助。什么都干，往往什么都干不好，甚至理賠人員被戲稱為“萬金油”。理賠人員的業(yè)務技能與業(yè)務發(fā)展的新形勢、新特點、新要求還有一定的差距。人員專業(yè)素質(zhì)成為進一步提高理賠質(zhì)量和時效的瓶頸和制約因素。資格認證、崗位準入條件作為核賠上崗的基本要求，目前各保險公司審核控制不力。目前缺乏理賠人員隊伍缺少系統(tǒng)完整的管理辦法、培訓機制不完善，考核機制不健全，資格認證工作不系統(tǒng)，缺乏完整的職業(yè)生涯規(guī)劃。理賠專業(yè)隊伍中具備中高級核賠師資格的人少之又少，往往造成了具備理賠專業(yè)能力的人員缺少專業(yè)上崗資格，具備核賠上崗資格的人員卻不在理賠崗位上的尷尬局面。

（二）風險意識淡薄，風險管理滯后。近年來，保險市場過于強調(diào)業(yè)務導向，自上而下重業(yè)務、輕管理的意識相當濃厚。一是重業(yè)務收入指標考核，忽視業(yè)務質(zhì)量和理賠服務等指標；二是銷售、營銷的事跡多，介紹理賠控制、風險管理的先進事跡偏少；三是以業(yè)務多少、保費收入大小論英雄。由于受風險認識能力和認識水平的影響，對風險控制及管理沒有形成一套嚴格、科學的約束機制和具體的量化考核辦法，導致業(yè)務推著管理走，風險管理責任難以落實，風險管理工作相對滯后。理賠業(yè)務風險監(jiān)控體系尚未完全建立，理賠服務體系與管理體系發(fā)展滯后。

（三）誠信環(huán)境不理想。保險業(yè)誠信環(huán)境不甚理想是造成保險理賠糾紛的一個重要原因。一方面保險業(yè)信用度低。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，“投保容易，索賠難；收費迅速，賠款拖拉”現(xiàn)象已成為廣大投保人的共識。第二，不論索賠金額大小，情況是否清楚，都要經(jīng)過復雜的甚至是不必要的程序。第三，部分保險公司不嚴格履行賠款時限義務，許多賠款的時限都超出了法律的規(guī)定。另一方面投保人也存在信用問題，其中最重要的一點是保險欺詐。保險欺詐并非新鮮事物，從保險業(yè)誕生之日起，欺詐事件就如影隨形。

（四）從業(yè)人員的服務意識及綜合素質(zhì)有待提高。理賠工作作為公司的窗口、出口，服務水平有待進一步提高，服務不夠規(guī)范化，不同地區(qū)、崗位人員之間服務水平和服務能力存在差距。部分人員執(zhí)行意識有待于加強和提高，存在對實務、文件和規(guī)定淺嘗輒止，領會不透，執(zhí)行不到位的現(xiàn)象。目前基層公司處理疑難爭議、訴訟糾紛案件專業(yè)能力與經(jīng)驗不足的問題較突出，對一些合同效力、權利義務、證明責任、條款內(nèi)容等情況的理解判定處理過于草率，造成理賠案件處理結(jié)論的不合法、不合理、不合情、不慎重的現(xiàn)象依然存在，從而影響理賠工作的整體形象，給保險公司帶來了負面影響。

（五）承保條件寬松，承保質(zhì)量偏低。長期以來，為了搶占更多的市場份額，一味地追求業(yè)務規(guī)模和發(fā)展速度，向保戶開出諸多優(yōu)惠條件，甚至不惜犧牲公司的整體利益和長遠利益，對承保質(zhì)量的高低漠然視之，大都奉行“寬進嚴出”的市場運作原則，無形之中給部分保戶留下了“可乘之漏洞”，不僅增大了風險系數(shù)，降低了業(yè)務質(zhì)量，同時也為以后的理賠工作帶來諸多隱患。

二、提升理賠管理服務水平的建議

（一）積極完善業(yè)務集中管理模式下的理賠運作機制。要按照延伸服務功能、實施運行監(jiān)督、嚴格流程控制、實現(xiàn)資源共享的總體要求，積極完善業(yè)務集中管理模式下的理賠運作。推進管理思路、管理方式、管理技術緊跟市場步伐，提高管控水平，根據(jù)考核指標和經(jīng)營目標，探索實施理賠動態(tài)管理，建立健全各項理賠管理制度，規(guī)范業(yè)務處理標準，加大理賠管控力度。建立分析、預警、督導、檢查、反饋機制，促進保險公司整體核賠水平的提升。

（二）嚴格落實執(zhí)行核賠會審操作指引。核賠作為公司控制經(jīng)營風險、履行保險合同承諾的手段，關系到公司的聲譽、效益以及長期穩(wěn)健經(jīng)營目標的實現(xiàn)。通過核賠會審，可以了解公司核賠管理、核賠制度的執(zhí)行、核賠案件處理質(zhì)量、效率以及核賠人員管理情況等，掌控公司在核賠管理方面的整體情況、發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時進行整改，有效提升核賠管理水平，加強和提高核賠管理質(zhì)量，建立核賠風險分析管理體系。

（三）加強社會合作，利用保險中介資源。保險中介機構(gòu)介入保險市場，不僅能有效地降低保險商品的邊際交易成本，而且能維護保險關系雙方當事人的合法權益。目前，保險公司對各類業(yè)務的理賠方式不一，規(guī)范化、公證化程度不高，再加上理賠人員隊伍不穩(wěn)定，管理不嚴，往往發(fā)生人情賠付、通融賠付，甚至發(fā)生以賠謀利、損公肥私的現(xiàn)象。對保險公司而言，既節(jié)省了人力物力，縮短了理賠時間，還提升了信譽；對消費者來說，由第三方處理理賠中的相關環(huán)節(jié)，公證客觀、準確及時，被保險人可以迅速得到補償。

（四）加強理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析管理。隨著業(yè)務不斷發(fā)展，理賠管控全面規(guī)范化科學化，強調(diào)構(gòu)建理賠業(yè)務風險監(jiān)控體系對于保險公司業(yè)務管理的重要性，作為“出口”的理賠內(nèi)控規(guī)制、統(tǒng)計報表、專項分析等發(fā)揮著重要作用。調(diào)查統(tǒng)計業(yè)務情況和數(shù)據(jù)時，應經(jīng)過反復征求意見與論證，拿出成熟的方案或報告，相應項目的設計要合理，使統(tǒng)計數(shù)據(jù)和分析結(jié)果真正做到合理有效。使統(tǒng)計分析工作真實地反映業(yè)務管理與理賠工作中實際存在的問題，給各業(yè)務環(huán)節(jié)提供合理化解決方案及建議，并為保險公司整體效益和管理水平的提升做出貢獻。