張玉珍教授運用毓麟珠異病同治婦科病驗案舉隅

馮怡慧，趙穎

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510405

張玉珍教授運用毓麟珠異病同治婦科病驗案舉隅

馮怡慧1，趙穎2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510405

婦科疾??；毓麟珠；異病同治；張玉珍

毓麟珠，裁自八珍湯，《景岳全書》中記載“婦人血氣俱虛，經(jīng)脈不調(diào)，不受孕者，惟毓麟珠隨宜加減用之最妙”。因其有氣血雙補，補腎健脾之效，故張玉珍教授常以該方異病同治，用以調(diào)經(jīng)、種子等方面，常收良效。筆者作為其學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作組成員，隨侍左右，受益匪淺，現(xiàn)列述驗案3則，以饗同道。

1 月經(jīng)后期并月經(jīng)過少案

患者劉某，女，28歲，2014年8月9日初診。主訴：月經(jīng)延后而至伴量少2年?；颊咂剿卦陆?jīng)多延后而至，約2月余一行。末次月經(jīng)(LMP)8月2日，5日凈，量少，最多時每天3片衛(wèi)生巾，經(jīng)行時伴見四肢乏力，腰酸等癥。孕3產(chǎn)1，自然流產(chǎn)1，人流1，現(xiàn)有生育要求。癥見：疲乏，睡眠淺，易醒，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。婦檢未見異常。輔助檢查：5月30日外院B超：子宮、雙卵巢未見異常，子宮內(nèi)膜8.5 mm。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期，月經(jīng)過少；辨證屬脾腎虛弱證，治以補腎健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。予毓麟珠加減，處方：熟黨參、茯苓、菟絲子各20 g，牡丹皮、白芍、熟地黃、白術(shù)、巴戟天、枸杞子各15 g，當(dāng)歸、醋香附各10 g，炙甘草6 g。14劑，每天1劑，水煎服。配合口服中成藥烏雞白鳳丸、益腎活血丸。

10月9日四診：以毓麟珠為主方加減治療2月后，患者自訴經(jīng)量較前增多一半，月經(jīng)25～26天一行，經(jīng)期4～6天。8月28日月經(jīng)，4天凈，LMP：9月25日，4天凈，色暗紅，有血塊。疲乏較前減輕，胃納欠佳。舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。9月5日B超：子宮內(nèi)膜5 mm，左卵泡(LOF)14 mm×11 mm×14 mm。守上方加減治療，配合口服中成藥助孕丸、多維元素片。

12月27日六診：依上法治療2月，10月20日來月經(jīng)，6天凈，LMP：11月15日，停經(jīng)42天。12月9～15日、12月24～26日有暗紅色分泌物?，F(xiàn)納眠可，怕冷，二便調(diào)，舌淡紅、苔白，脈沉細(xì)滑尺弱。尿妊娠試驗陽性。中醫(yī)診斷：胎動不安，證屬腎脾虛弱。處方：熟黨參、鹽菟絲子、制何首烏各20 g，黃芪、桑寄生、續(xù)斷、白術(shù)、鹽杜仲、白芍、酒萸肉各15 g，阿膠珠、益智仁各10 g。14劑，每天1劑，水煎服，配合口服中成藥滋腎育胎丸、助孕丸。2015年電話隨訪，患者早孕期間堅持以中藥安胎治療，定期孕檢，結(jié)果正常，平穩(wěn)待產(chǎn)。

按：本例病案月經(jīng)周期伴經(jīng)量異常?；颊咴陆?jīng)不調(diào)病程較長，以月經(jīng)后期為主癥?！陡登嘀髋啤吩啤敖?jīng)水出諸腎?！迸哉５脑陆?jīng)由腎主導(dǎo)，腎氣充盛，天癸至，沖任通盛，月事以下；腎司開闔，與胞宮相系，胞宮藏瀉有度，經(jīng)血以月為盈虛。腎藏精，精生血，腎虛精虧，經(jīng)血乏源，又脾為后天之本，氣血生化之源，沖為血海，中州運化無權(quán)，水谷精微無由以化，沖任失養(yǎng)，可見月經(jīng)過少；肝藏血，主疏泄，腎虛肝郁，開闔失司，血海蓄溢失司，則月經(jīng)延后而至。月經(jīng)周期異?？膳c月經(jīng)過少并見，其中后期伴量少往往是閉經(jīng)的前驅(qū)癥狀，尤其值得注意。

本例患者為育齡期女性，有生育要求，月經(jīng)不調(diào)，辨證屬脾腎不足證，以補腎健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為法，方藥選用毓麟珠加減。張教授遵原方益氣補血之法，毓麟珠原方熟地、當(dāng)歸各四兩，人參、白術(shù)、茯苓各二兩，四君子湯藥量稍重于四物湯，方中人參、白術(shù)健運脾氣，使精微得生，補后天之精，榮養(yǎng)一身之氣血，四物湯補養(yǎng)陰血，濡養(yǎng)胞宮、胞脈、沖任二脈，則血海滿溢，經(jīng)量如?？善凇Ｔ接么ń?，辛溫走竄，易劫傷陰津，且?guī)X南地域氣候濕熱，熱易與濕邪相結(jié)，化為濕熱之毒，故張教授棄川椒改用艾葉，改鹿角霜為巴戟天、淫羊藿，取其溫潤填精，功專益腎精、補腎氣。經(jīng)過治療后，患者腎氣逐漸充盛，沖任脈盛，則月事如期而至，經(jīng)量較前增多?！敖?jīng)調(diào)則子嗣”，夫妻適時同房，則能攝精成孕。胎孕既成，主要以保胎養(yǎng)胎為主，以壽胎丸為主方加減治療。

2 崩漏案

患者徐某，女，43歲，2015年6月30日初診。主訴：月經(jīng)紊亂2月，陰道出血10天，量多4天?；颊咂剿卦陆?jīng)周期為30天，經(jīng)期6天，自2015年4月開始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，4月20日出現(xiàn)陰道出血，10天凈，量多，伴血塊。5月4～14日服用達(dá)英-35，每天一粒，5月17日見撤退性出血，6天干凈，6月10日見陰道流血，4天干凈。6月21日再次出現(xiàn)陰道流血，至今未凈，6月21～26日量少，6月27日量多，伴有血塊，每天需用8～10片衛(wèi)生巾，均濕透，伴下腹隱痛，腰酸，頭暈。孕2產(chǎn)1，人流1。當(dāng)下除上癥外，還見神疲乏力，納呆，眠差，小便正常，大便3天一行。舌淡紅、苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷“崩漏”，辨證屬氣虛血瘀證。治以補氣攝血，固沖止崩為法，以補中益氣湯為主方加減治療。用藥3劑后，二診時，患者經(jīng)量較前減少一半，每天用3～4片衛(wèi)生巾，色紅。守上方6劑，患者于7月5日陰道血止，續(xù)服2劑鞏固治療。

7月9日三診：患者無陰道流血，少氣，乏力，頭暈，腰酸，納欠佳，眠可，大便每天3次，質(zhì)較稀。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。辨證為脾腎虛弱證，治法為補腎健脾，溫養(yǎng)沖任，以毓麟珠為主方加減。處方：熟黨參、黃芪各30 g，菟絲子、巴戟天各20 g，白術(shù)、茯苓、熟地黃、白芍、續(xù)斷、烏豆衣各15 g，當(dāng)歸、川芎各10g。共7劑，每天1劑，水煎服。

8月20日六診：守上方治療1月，7月13日來月經(jīng)，8天凈，LMP：8月7日，6天干凈，第2天量稍多，4～5片衛(wèi)生巾，色紅，夾小血塊。癥見：腰酸，納眠可，二便調(diào)。舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。仍以毓麟珠為主方加減，改烏豆衣為杜仲，共7劑，每天1劑，水煎服。守前方繼續(xù)治療2月，月經(jīng)周期恢復(fù)23～30天，經(jīng)量正常，經(jīng)期6天凈。

按：崩漏是臨床上的常見病，屬血證，急證。依據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，出血期塞流、澄源，以止血為先，辨證論治?；颊叱踉\時辨證屬氣虛血瘀，故以補氣攝血，固沖止崩為法，以補中益氣湯加減治療，5劑后血止。

張教授認(rèn)為，血止之后復(fù)舊固本為要務(wù)，為本病治療難點之一。出血勢頭緩解或停止后，應(yīng)以澄源、復(fù)舊為主，重視補腎固腎以治本，兼顧扶脾調(diào)肝，理氣和血，調(diào)整月經(jīng)周期。察患者血止后出現(xiàn)少氣，乏力，頭暈，空虛感，腰酸，納欠佳，大便偏稀等癥，結(jié)合舌脈，辨證為脾腎兩虛、氣血不足之象，法以補腎健脾，調(diào)補氣血，溫養(yǎng)沖任。臨證以毓麟珠為主方加減，以八珍湯為基，氣血互生，陰陽雙補。又因肝腎為子母之臟，腎藏精系胞宮，肝藏血主疏泄，肝腎一體，精血同源而互生，肝郁及腎，腎虛及肝，開合失司，血海蓄溢失常，可致月經(jīng)不調(diào)，復(fù)發(fā)崩漏。隨證加入香附等疏肝理氣藥，原方健脾養(yǎng)血，補腎益精之藥力可走下焦直達(dá)胞宮，則精血得養(yǎng)而經(jīng)自調(diào)，肝腎氣舒而期可定。張教授治療婦科血證止血之后，常以毓麟珠調(diào)理腎脾肝三經(jīng)，善后治療，以防復(fù)發(fā)。

3 不孕病

患者莫某，女，33歲，2014年6月30日初診。主訴：未避孕未孕10余年，月經(jīng)量少1年。平素月經(jīng)周期為34～36天，經(jīng)期為4～5天，LMP：6月23日，4天凈，量少，色淡紅，護(hù)墊可，夾血塊，伴腹痛、腰酸、乳脹。有生育要求，孕0，2013年行2次體外受精-胚胎移植術(shù)(IVF-ET)均失敗。癥見：自覺心悸，納少，夜寐多夢，夜尿2次。舌暗紅、有裂紋、瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)。曾于2013年12月30日宮腔鏡下行多發(fā)內(nèi)膜息肉除術(shù)，病理示“增生期子宮內(nèi)膜伴息肉形成”，訴術(shù)后月經(jīng)較前減少約一半。婦檢未見異常。輔助檢查：2013年12月24日婦科彩超子宮后壁兩個低回聲區(qū)(27 mm×23 mm，25 mm×16 mm)，考慮子宮肌瘤；基礎(chǔ)性激素6項：FSH(卵泡刺激素)6.01 mIU/mL，LH(黃體生成素)5.35 mIU/mL，E2(雌二醇)248 pmol/L，T(雄激素)1.25 nmol/l，PRL(催乳素)129 mIU/L，P(孕酮) 2.86 nmol/L。2014年5月30日外院行子宮輸卵管造影，結(jié)果正常。中醫(yī)診斷：不孕癥，月經(jīng)過少，癥瘕，辨證屬脾腎兩虛兼肝郁血瘀。治法補腎健脾，調(diào)經(jīng)助孕，以毓麟珠為主方加減，處方：熟黨參、茯苓、鹽菟絲子各20 g，白芍、熟地黃、白術(shù)、巴戟天、鹽杜仲、枸杞子各15 g，當(dāng)歸、川芎、醋香附各10 g。20劑，每天1劑，水煎服。配合口服中成藥六味地黃丸、滋腎育胎丸。8月5日三診，LMP：7月28日，4天凈，經(jīng)量較前稍增多，色暗紅。守毓麟珠為主方加減。

2015年2月2日十三診，守毓麟珠為主方加減治療半年余，月經(jīng)按期而至，經(jīng)量較治療前增多一倍，暗紅，無血塊。LMP：12月31日。就診時停經(jīng)33天，見乳脹，腰酸，惡心欲嘔，無腹痛及陰道流血，納可，二便調(diào)。舌淡暗、苔白，脈細(xì)略滑。尿妊娠試驗陽性。中醫(yī)診斷：胎動不安，證屬脾腎不足。處方：熟黨參、菟絲子、何首烏各20 g，益智、酒萸肉、白芍、桑寄生、鹽杜仲、茯苓、續(xù)斷、白術(shù)各15 g，覆盆子10 g。7劑，每天1劑，水煎服。3月12日十七診，3月11日外院彩超宮內(nèi)早孕10+周，活胎；子宮后壁團塊，考慮為子宮肌瘤。

按：《周易》曰“男女媾精，萬物化生”，患者經(jīng)量異常，腎氣不足，腎精不涵肝木，肝失疏泄，難以攝精成孕；肝氣不疏，肝郁克脾，脾失健運，氣血精微失于輸布，沖任、胞脈失于濡養(yǎng)，下注胞宮營血漸少，胎孕不受。腎、肝、脾臟器功能失司，則可見本案中久不受孕，經(jīng)量漸少，伴見經(jīng)行腰酸、經(jīng)行乳脹，納少，眠差等癥。腎精不足則腎陰不能濡，腎陽不能蒸，腎陽不足，氣虛無力推動血行成瘀；腎陰虧虛，血分燥熱煎熬，亦可成瘀。脾陽不足，水谷精微運化溫養(yǎng)不足，則易凝滯成痰；脾氣虧虛，脾主升清失司，運化失健，痰濁內(nèi)生。瘀血、痰濁等有形之邪結(jié)聚為“癥”?；颊咚純?nèi)膜息肉、子宮肌瘤均屬于中醫(yī)“癥瘕”范疇。本例患者陰陽失衡，臟腑失司，沖任氣血失調(diào)，故借助輔助生育技術(shù)后，仍久不受孕。張教授以毓麟珠為主方補腎健脾，氣血雙補，酌加養(yǎng)血疏肝之品，如香附，腎脾肝三臟同調(diào)，以調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸及腎陰陽平衡。經(jīng)中藥調(diào)理后，患者順利懷孕。

張教授認(rèn)為，對IVF-ET失敗的患者，應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上給予針對性調(diào)治，以補腎為主調(diào)養(yǎng)胞宮，包括調(diào)養(yǎng)卵泡、調(diào)理子宮內(nèi)膜、調(diào)理子宮形質(zhì)等方面。她常以毓麟珠、養(yǎng)精種玉湯等方加柴胡、香附、巴戟天、淫羊藿、紫河車、龜板等藥物調(diào)養(yǎng)卵泡，調(diào)理子宮內(nèi)膜及調(diào)理子宮形質(zhì)，均以滋腎養(yǎng)腎、行氣活血為法。

上文所舉3例病癥各異的臨床病例，辨其主要病機皆為脾腎不足，氣血兩虛。病機相同或相似是治病求本的“本”，是異病同治的基礎(chǔ)。張教授運用毓麟珠加減異病同治，是以治病求本為原則的中醫(yī)辨證論治實踐。臨床上每遇存在復(fù)合病機的疾病，張教授常以整體觀思想為指導(dǎo)，以主要病機為本，確立治法，選方用藥，效不更方，徐徐圖之，實現(xiàn)良好療效。治療著眼“以平為期”，恢復(fù)臟腑功能，使各司其職。她常以毓麟珠加減治療以下婦科疾病證屬脾腎虛弱者，如子宮發(fā)育不良、不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、月經(jīng)不調(diào)、崩漏等。毓麟珠為其調(diào)經(jīng)種子主方之一，在臨床上的靈活應(yīng)用，體現(xiàn)了她“腎脾肝三臟同調(diào)”的學(xué)術(shù)思想。

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）05-0277-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.104

2015-12-23

馮怡慧（1990-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)婦科學(xué)。

趙穎，E-mail：drzhaoying@126.com。