小兒骨折的流行病學(xué)特點(diǎn)及相關(guān)影響因素研究進(jìn)展*

王海波綜述，李　明審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨一科，重慶400014）

小兒骨折的流行病學(xué)特點(diǎn)及相關(guān)影響因素研究進(jìn)展*

王海波綜述，李明△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨一科，重慶400014）

骨折；流行病學(xué)方法；安全管理；健康教育；兒童；綜述

骨折是指骨結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性發(fā)生完全或部分性中斷，多見于兒童及老年人。國外有研究發(fā)現(xiàn)，小兒骨折的發(fā)病率為2.01%，且有逐年增加趨勢［1］。骨折不僅給兒童帶來極大的痛苦，還容易產(chǎn)生血管神經(jīng)損傷、感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、損傷性骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、缺血性骨壞死、缺血性肌攣縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，兒童處于生長發(fā)育時(shí)期，骨折極易損傷骺板，如果誤診、漏診或治療不當(dāng)，會(huì)形成畸形愈合，甚至肢體殘疾，嚴(yán)重影響兒童的身心健康和未來的生活質(zhì)量，給其家庭和社會(huì)帶來極大的負(fù)擔(dān)。小兒骨折多由創(chuàng)傷引起，而大部分創(chuàng)傷是可以預(yù)防的，因而通過對(duì)小兒骨折流行病學(xué)和影響因素的研究，可為預(yù)防小兒骨折提供科學(xué)依據(jù)。早在20世紀(jì)50年代國外便開始研究小兒骨折的流行病學(xué)特點(diǎn)。近年來，關(guān)于骨折的影響因素也有諸多報(bào)道，這些因素可概括為遺傳因素、個(gè)體因素和環(huán)境因素等。本文對(duì)小兒骨折的流行病學(xué)及相關(guān)影響因素作一綜述。

1　小兒骨折的流行病學(xué)特點(diǎn)

1.1小兒骨折的特點(diǎn)小兒處于成長發(fā)育期，其骨折與成人在組織解剖、生理、生物力學(xué)等方面有很大區(qū)別。解剖學(xué)上，成人皮質(zhì)骨呈板層排列，致密堅(jiān)硬，小兒則不同，無明顯板層結(jié)構(gòu)，有較好的韌性。生理上，小兒骨骼具有生長能力，一旦骨折，其生長和塑性能力均較成人強(qiáng)。生物力學(xué)上，小兒骨折后對(duì)位、對(duì)線欠佳，形成短縮成角畸形隨著生長發(fā)育可獲得一定程度的矯正，且年齡越小，矯正能力越強(qiáng)。另外，骨折類型上，小兒除了會(huì)發(fā)生同成人一樣的完全性骨折外，還會(huì)發(fā)生骨骺損傷、青枝骨折、竹節(jié)狀骨折、創(chuàng)傷性骨彎曲等特殊類型骨折。

1.2小兒骨折發(fā)病率有研究發(fā)現(xiàn)，歐洲小兒骨折的發(fā)病率為1.33%～3.61%［1-4］。Rennie等［4］研究發(fā)現(xiàn)，0～12歲小兒骨折年發(fā)病率為1.89%，0～14歲為1.98%，不同地區(qū)小兒骨折的發(fā)病率有所不同。由于歐洲各地區(qū)兒童人口基數(shù)小，治療比較集中，數(shù)據(jù)容易統(tǒng)計(jì)，故能獲得較準(zhǔn)確的發(fā)病率。而我國兒童人口基數(shù)龐大，治療分散，病例搜集困難，故鮮有我國小兒骨折發(fā)病率的相關(guān)報(bào)道，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和多中心醫(yī)療數(shù)據(jù)共享理念的提出，希望能逐漸加強(qiáng)我國這方面的研究。

1.3小兒骨折的年齡、性別分布小兒骨折的發(fā)生與年齡密切相關(guān)。Hedstr?m等［1］研究發(fā)現(xiàn)，女孩發(fā)生骨折的高峰年齡是11～12歲，男孩是13～14歲。Cooper等［2］在研究中也發(fā)現(xiàn)女孩發(fā)病高峰在11歲，男孩在14歲。陳博昌等［5］研究發(fā)現(xiàn)，3歲前后為骨折高發(fā)期。張濤等［6］對(duì)北京地區(qū)10 977例骨折患兒進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兒童骨折最高峰在3歲。綜合分析國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，在年齡上，國內(nèi)兒童骨折高峰期在3歲左右，與國外兒童骨折發(fā)生高峰年齡在11歲以上不同；在性別上，所有年齡段男孩骨折發(fā)病率均高于女孩［2］，男孩的發(fā)病率約是女孩的1.5倍［1］。張濤等［6］統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，男女發(fā)生骨折的比例為1.9∶1，骨折發(fā)生率在0～1歲階段差別最小，隨著年齡增大差別也在增大，在13歲時(shí)達(dá)到最大（5.3∶1）。Landin［7］研究顯示，從出生到16歲這段時(shí)間，男孩的骨折發(fā)生率為42%，女孩則為27%。據(jù)估計(jì)，每年男孩的骨折發(fā)病率為1.7%～4.5%，女孩為1.0%～2.7%。作者認(rèn)為這主要與男孩生性好動(dòng)，更容易參加一些高風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)有關(guān)［8］。

1.4小兒骨折的時(shí)間、地點(diǎn)分布小兒骨折的發(fā)生與月份及季節(jié)有一定的相關(guān)性。在月份上，5月和10月是小兒骨折發(fā)生的2個(gè)高峰［5］，也有報(bào)道指出小兒骨折病例數(shù)從4月開始上升，7～8月達(dá)到峰值［9］。季節(jié)上，夏秋季是小兒骨折的高發(fā)季節(jié)［10］。這種規(guī)律性可能與該時(shí)間段氣候適宜、日照時(shí)間長、節(jié)假日兒童戶外活動(dòng)量增多及衣著防護(hù)少等有關(guān)。至于骨折的發(fā)生場所，家里、學(xué)校、交通道路及游樂場所是小兒骨折常發(fā)生的地點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道，骨折的發(fā)生場所為兒童家里的占37%，學(xué)校占20%［11］。在國內(nèi)，學(xué)齡前兒童的骨折發(fā)生率最高，原因可能是其主要的活動(dòng)場所是家里。小兒骨折的發(fā)生地點(diǎn)與年齡有關(guān)，學(xué)齡前兒童以家里為主，學(xué)齡期兒童及青春期兒童以學(xué)校及娛樂場所為主。Randsborg等［12］研究發(fā)現(xiàn)，年幼的兒童容易在學(xué)校操場上發(fā)生骨折，年長的兒童更容易在游樂場所發(fā)生骨折。

1.5小兒骨折的原因小兒骨折多由創(chuàng)傷所致，小兒骨折的常見損傷原因包括摔倒、高處墜落及交通事故，Kanaan等［13］研究稱小兒骨折發(fā)生的原因中，同一平面摔倒占44.2%，交通事故占26.7%，另一平面墜落占21.5%。大部分小兒骨折是在玩耍和體育活動(dòng)中發(fā)生的。據(jù)報(bào)道，體育和娛樂活動(dòng)導(dǎo)致的骨折占小兒骨折的39%［1］。容易發(fā)生骨折的常見娛樂活動(dòng)有滑冰、滑雪、騎單車、踢足球、打籃球等，不同的體育活動(dòng)發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)不同，滑雪發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)率最高，其次是手球和足球［14］。隨著人們生活水平的日益提高，兒童的娛樂活動(dòng)越來越豐富多樣，滑滑板、騎單車的兒童越來越低齡化，而這些活動(dòng)的技巧性較高，低齡兒童不容易掌握，因而極其容易發(fā)生摔倒致骨折。張濤等［6］研究發(fā)現(xiàn)，滑滑板、騎單車等運(yùn)動(dòng)損傷比例占4.05%。隨著城市化不斷進(jìn)展，交通狀況越來越復(fù)雜，高層建筑也越來越多，這些都增加了交通事故及高處墜落所致骨折的比例。而交通事故及高處墜落等高能量損傷常導(dǎo)致骨盆骨折、顱骨骨折、股骨骨折甚至開放性及多發(fā)性骨折等嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)重威脅兒童的健康。

1.6小兒骨折的部位和類型小兒骨折的部位以上肢最為多見，其次為下肢，以骨盆及脊柱骨折較為少見。許世剛等［9］研究表明，小兒上肢骨折占83.8%，下肢骨折占16.2%。國內(nèi)多項(xiàng)研究均表明，上肢骨折中又以肱骨骨折最為多見［5-6，9，15］，歐洲地區(qū)則以前臂骨折最為多見［1-4］。小兒骨折的主要類型與小兒年齡段相關(guān)，1歲以下兒童以鎖骨骨折為主要類型，1～3歲幼兒以肱骨遠(yuǎn)端骨折為主，4～14歲則以橈骨遠(yuǎn)端骨折為主，14歲以后主要為掌骨骨折［4］。肱骨髁上骨折是我國兒童最常見的骨折類型，而歐洲等國家則以前臂遠(yuǎn)端骨折為最常見的骨折類型。

2　小兒骨折的影響因素

成人骨折的主要影響因素是骨密度，小兒骨折則不然，其與個(gè)體因素、遺傳因素及環(huán)境因素等有關(guān)。

2.1個(gè)體因素

2.1.1體質(zhì)量及飲食習(xí)慣超體質(zhì)量的兒童更容易骨折。超體質(zhì)量是骨折的一個(gè)危險(xiǎn)因素［16］。Kessler等［17］研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較高的兒童更容易發(fā)生膝部、腿、踝部及足部骨折。這可能與超體質(zhì)量兒童摔倒時(shí)沖擊力更大及體內(nèi)礦物質(zhì)含量較少有關(guān)。H?ndel等［18］研究認(rèn)為，非母乳喂養(yǎng)、較少的牛奶攝入、高能量攝入、高糖飲料攝入會(huì)導(dǎo)致兒童骨折風(fēng)險(xiǎn)增高?？赡芤?yàn)檫@些喂養(yǎng)及飲食習(xí)慣會(huì)減少和妨礙鈣的吸收，致使機(jī)體的鈣相對(duì)不足，從而導(dǎo)致骨密度降低，增加了骨折風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2心理行為因素兒童的心理特征是影響小兒骨折的重要因素，自控能力弱、沖動(dòng)冒險(xiǎn)、攻擊性強(qiáng)的兒童更容易發(fā)生骨折。蔣昭倫等［19］發(fā)現(xiàn)，骨折兒童存在顯著的心理異常，表現(xiàn)為心理問題和行為問題。心理障礙的兒童更容易發(fā)生反復(fù)多次手部骨折［20］。行為因素方面，具有多動(dòng)、攻擊行為的兒童更容易受到意外傷害［21］，其發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。體育活動(dòng)對(duì)于小兒骨折而言是一把“雙刃劍”，適度、安全前提下的體育活動(dòng)可鍛煉肌肉，增強(qiáng)體質(zhì)，增加骨礦物質(zhì)含量，減少骨折的發(fā)生。但是劇烈、過度體育運(yùn)動(dòng)是小兒骨折的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［20］。過量的體育運(yùn)動(dòng)雖然可以增加骨的礦物質(zhì)量，但是同時(shí)帶來的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。

2.1.3既往骨折史既往骨折是增加小兒骨折風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素［22］。曾經(jīng)發(fā)生骨折的兒童比未曾骨折的兒童發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)大。Goulding等［23］研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生骨折的兒童發(fā)育成熟時(shí)的骨密度低于沒有發(fā)生骨折的兒童。

2.1.4骨量降低相關(guān)性疾病骨骼的骨量是衡量骨堅(jiān)強(qiáng)與否的重要指標(biāo)，引起兒童骨骼骨量降低或骨質(zhì)破壞的疾病均能引起骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。這些疾病包括成骨不全癥、青少年特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、囊性纖維化（骨腫瘤、骨結(jié)核、骨髓炎、腎臟疾病、糖尿病和生長激素缺乏等。Goulding等［23］研究表明，骨礦物質(zhì)密度降低，骨折的發(fā)生會(huì)增加，并且骨密度每降低基準(zhǔn)線一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。骨礦物質(zhì)密度是影響小兒骨折的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［24］。很多其他影響因素都是通過改變骨密度進(jìn)而影響小兒骨折發(fā)生的。一旦骨密度降低，即便輕微的創(chuàng)傷，都有可能發(fā)生骨折。

2.2基因及遺傳因素近年來，對(duì)骨折兒童的相關(guān)基因分析及家族遺傳方面的研究越來越多，包括部分基因及家族遺傳因素與骨折的相關(guān)性。國外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生多發(fā)性骨折的患者中51.6%有家族骨折史，單一骨折的患者中38.9%有家族骨折史，而沒有骨折的人僅29.2%有家族骨折史［25］。成骨不全癥是典型的先天性遺傳病，會(huì)造成第一型膠原纖維缺陷，使骨質(zhì)脆弱而增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，通常是由于COL1A1或COL1A2基因突變造成的［26］。少年佩吉特?。ㄕ材莞ィ┦且环N罕見的遺傳性骨病，LRP5 和WNT1基因參與一些罕見低骨量疾病，詹妮弗患者因?yàn)楣谴x改變，而表現(xiàn)為矮小、骨畸形及骨折，TNFRSN11B基因缺失或錯(cuò)義突變在該病中很常見［27］。此外，其他遺傳性影響骨質(zhì)的骨病還有骨囊性纖維化病、低血磷性佝僂病、低磷酸酯酶癥、馬凡氏綜合征等。有報(bào)道稱維生素受體基因、雌激素受體基因、骨鈣素基因等的多態(tài)性也會(huì)影響骨密度從而影響骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［28］。

2.3環(huán)境因素

2.3.1家庭環(huán)境兒童骨折大部分發(fā)生在家中，因而居家環(huán)境及監(jiān)護(hù)人與兒童骨折的發(fā)生密切相關(guān)。陳忠等［29］研究發(fā)現(xiàn)，家里地面為木地板、嬰兒床有防護(hù)欄、監(jiān)護(hù)人不參加娛樂活動(dòng)的家庭兒童發(fā)生意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)比地面為水泥地面、床無防護(hù)欄、監(jiān)護(hù)人參加娛樂活動(dòng)的兒童小。國外有報(bào)道指出，兒童骨折的發(fā)生與家庭經(jīng)濟(jì)情況、父母文化程度、父母婚姻狀況、父母工作性質(zhì)及監(jiān)護(hù)人對(duì)兒童意外傷害的認(rèn)識(shí)有關(guān)［30］。兒童骨折，特別是學(xué)齡前兒童骨折，與監(jiān)護(hù)人的受教育程度相關(guān)。監(jiān)護(hù)人的密切照顧及安全的家庭居住環(huán)境是兒童健康快樂成長的保障。

2.3.2社會(huì)環(huán)境影響小兒骨折的社會(huì)因素有社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，健康教育宣傳及普及，公共設(shè)施安全及管理，相關(guān)保障兒童安全法律法規(guī)的制訂和完善等［31］。除了在家里，兒童骨折的常見場所還有學(xué)校及游樂場，而這些場地的規(guī)范性、游樂設(shè)備的安全性、高危運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的警示性都會(huì)影響到兒童骨折的發(fā)生率。美國為了減少這些常見場所小兒骨折的發(fā)生，制定了預(yù)防意外發(fā)生的行動(dòng)指南［32］。

3　小　結(jié)

小兒骨折是小兒外科常見疾病，嚴(yán)重地威脅了兒童的健康。雖然大部分小兒骨折的預(yù)后較佳，但是受傷及治療的過程仍給兒童心理和身體帶來了傷害，同時(shí)也給其家庭及社會(huì)產(chǎn)生了一定的影響。小兒骨折多與創(chuàng)傷有關(guān)，是一個(gè)可預(yù)防、能預(yù)防的疾病。本文通過對(duì)小兒骨折流行病學(xué)及影響因素的探究，揭示了小兒骨折的發(fā)病規(guī)律及特點(diǎn)，為減少小兒骨折發(fā)生率提供了切實(shí)可行的預(yù)防措施。

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（2016-03-18）