小指展肌肌皮瓣修復拇外傷致大魚際缺損12例療效分析

倪旻，徐毅，陳志躍，蔣森

小指展肌肌皮瓣修復拇外傷致大魚際缺損12例療效分析

倪旻，徐毅，陳志躍，蔣森

目的研究小指展肌肌皮瓣修復大魚際缺損的臨床效果。方法回顧性分析12例采用小指展肌肌皮瓣修復大魚際處皮膚肌肉缺損患者的臨床資料。結果所有皮瓣一期成活，切口甲級愈合。所有12例均得到隨訪，隨訪時間6個月至3年，平均1.5年。肌力穩(wěn)定，大魚際外觀飽滿，1例輕度萎縮，1例供區(qū)皮膚感覺下降，1例受區(qū)皮膚感覺不良。結論臨床應用小指展肌肌皮瓣重建拇指對掌術式操作簡單，功能療效滿意，不需重建滑車，大魚際肌處外形飽滿，為理想的肌皮瓣轉移術式。

小指展肌，肌皮瓣；修復；大魚際，缺損

1　資料與方法

1.1一般資料收集本院收治的拇外傷患者12例，其中男9例，女3例；年齡18～56歲，中位年齡36歲。均為單指損傷伴有嚴重的軟組織缺損，攝片均未見明顯骨折與脫位。受傷原因有爆炸傷、嚴重咬傷、擠壓傷、挫滅傷及刀割傷。其中10例一期急診手術，1例刀割傷患者急診清創(chuàng)術后擬待植皮，漏診1周后行二期手術。臨床體征：缺損面積約1.5 cm×0.3 cm～3.5 cm×0.5 cm，對掌功能喪失。拇短展肌斷裂或大部分缺損、壞死。掌指關節(jié)囊及肌肉止點尚保存完整。

1.2方法受區(qū)一期清創(chuàng)并根據(jù)皮膚軟組織缺損大小做布樣，然后據(jù)此取肌皮瓣。在小指展肌處設計梭形皮膚切口線，切口向遠端延伸到達小指近節(jié)指骨尺側邊，然后向橈側弧形走行后到達腕部遠橫紋止。隨即肌肉暴露，與此同時確認小指展肌，要與其它內在肌如小指屈肌區(qū)分開來。將小指展肌遠端兩止點處分離開，即小指近節(jié)指骨基底部和伸肌結構擴張部。再從筋膜間隔向近端仔細解剖分離，在肌肉近側1/3處有神經血管束，暴露整個束并將其游離，注意勿傷及血管；起點處有移動度后從豌豆骨上牽拉游離出來并切斷附著處，起點處分離要保持與尺側腕屈肌的連續(xù)性，也即保留在尺側腕屈肌的起點，這樣允許有更多的肌皮瓣可以轉向橈側供給大魚際。從拇指掌指皺褶水平橈骨中軸線作第二條切口線，向近端延伸至第一掌骨近1/3處為止，找到拇短展肌位置。然后把小指展肌連同附帶的神經血管束朝大魚際處旋轉約70°轉移致橈側，然后將兩個止點分別縫合固定到拇短展肌腱的伸肌結構處和拇指掌指關節(jié)囊處。供區(qū)放置皮片引流后一期縫合關閉。術中一定要注意避免神經血管蒂部扭結痙攣和肌肉過度壓迫牽拉處于不當張力。敷料輕松包扎，掌側石膏托固定于拇指外展和腕關節(jié)輕度屈曲位。手術時間在2.0～3.5 h，未使用顯微外科技術。

2　結果

所有切口甲級愈合，肌皮瓣完全存活。術后6～12個月進行日常訓練包括主動抗阻力訓練。隨訪2～3年后肌力穩(wěn)定。11例大魚際外觀飽滿，1例有輕度萎縮。供區(qū)皮膚感覺下降1例，受區(qū)皮膚感覺不良1例。

3　討論

3.1拇指對掌功能對于手部捏持功能來說，拇指對掌是必須的，它是手的三大功能之一。而拇指對掌功能這個復合運動主要取決于拇指內在肌，拇短展肌是最重要的一條肌肉，起著最關鍵的作用，它使拇指近節(jié)指骨在第一掌骨上內旋、外展而遠離第二掌骨，同時協(xié)同拇長伸肌伸直拇指指間關節(jié)［1］。

3.2重建拇指對掌功能許多學者對肌腱移位術重建對掌功能進行深入研究，建議在肌腱移位重建拇指對掌功能時，移位的肌腱要固定于拇短展肌的肌腱上［2］。在手的休息位仔細評估多條肌肉的肌力后選出合適的動力肌肉，環(huán)指的淺屈肌是首選肌肉，其次可選中指淺屈肌、示指固有伸肌腱、尺側腕伸肌、掌長肌或橈側腕伸肌，但當其他動力肌肉不適用或必須移位到別處時，行小指展肌移位術［3］。其能提供良好的對掌功能，同時還有旋前功能；恢復接近正常的魚際肌隆起，外形美觀。雖供區(qū)有少許的功能丟失，但并不減少握力。目前恢復對掌功能的兩個最流行方法是：環(huán)指淺屈肌腱或小指外展肌腱轉移術。童德迪等［4］在成人尸體標本上研究后指出以小指展肌為動力腱者，拇指旋前及屈曲角度最大，以屈肌支持帶（腕橫韌帶）為滑車動力腱者，拇指外展及橈偏角度最大。小指展肌與拇短展肌解剖：前者止于小指近節(jié)指骨的基底和小指伸肌腱，神經血管束位于肌肉近端的深面；后者起于腕橫韌帶遠端的橈側半，相當于大多角骨的嵴和舟骨結節(jié)處，止于掌指關節(jié)橈側籽骨和關節(jié)囊，另有少部分肌腱止于拇指背側伸腱擴張部。

3.3小指展肌肌肉轉移術與小指展肌肌皮瓣轉移術比較優(yōu)點：手術方式上改良創(chuàng)新，前者要開通皮下隧道，肌肉及神經血管束需要象翻書頁旋轉270°后通過筋膜間隙實現(xiàn)轉移，可能跨越粗糙的骨面，間隙往往不足夠寬大，組織依從性差，肌肉易受壓迫處于不當張力。因此做出一個足夠可以讓肌肉自由滑動的皮下隧道是有難度的。術后外形輪廓存在缺陷，大魚際隆起不夠充分，且過分尺側化。而后者能彌補這些缺陷，不需要作皮下隧道，也不需要滑車，避免了滑車的摩擦降低肌肉的功效；在皮膚上切口、轉移及吻合，并使受區(qū)得到良好的皮膚覆蓋，使移植的肌肉可以攜帶一塊島狀皮膚。操作更加簡單和安全，讓大魚際顯得更加飽滿，使得患手更加接近正常手［5］。小指展肌大小和活動與拇短展肌的作用相似，可以填塞萎縮的大魚際留下的間隙。本手術一次性修補缺損的肌肉和皮膚，免于多次植皮或皮瓣手術。缺點：長期也有萎縮變小的傾向，有不那么明顯的類似外觀缺陷。受區(qū)皮膚感覺不如植皮或皮瓣手術患者。

傳統(tǒng)認為小指展肌轉移術是在其他運動肌肉不可用或必須轉位到別處時適用。臨床通?？捎糜谙忍煨园l(fā)育不全、腫瘤切除或癱瘓手致拇指對掌功能缺失［6］。而本手術除適用上述病種外，還可以用于很多不同外傷原因引起的大魚際缺損和對掌功能喪失的患者。至于最多能提供多少面積大小的皮膚覆蓋，現(xiàn)在還缺少對照組研究資料，有待今后進一步作隨訪研究。

［1］王澍寰.手外科學［M］.2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：548-549.

［2］初濤，陳青，郝清海，等.小指展肌重建拇對掌功能的解剖觀察及臨床應用［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（31）：6059-6062.

［3］卡納爾，盧世璧.坎貝爾骨科手術學（美）［M］.9版，濟南：山東科學技術出版社，2001：3476-3481.

［4］童德迪，田偉，李慶泰.拇對掌功能重建術的對比性研究［J］.中華手外科雜志，2007，23：176-179.

［5］OsamuI，YoshikazuI，ToruS，etal.Abductor digiti minimi musculocutaneous island flap as an opposition tansfer：a case report ［J］.The Journal of Hand Surgery，2003，28A （1）：130-132.

［6］王培信，曾波，羅杰民，等.改進小指展肌移位拇指對掌功能重建臨床報道［J］.中外健康文摘，2013，10（3）：115-116.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.033

R687

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1671-0800（2016）07-0906-02大魚際缺損導致拇指對掌功能喪失的患者，以往一般采用肌腱移位術。最常用環(huán)指淺屈肌和小指展肌。小指展肌的形態(tài)與滑動范圍與拇短展肌類似，所以它是最好的替代品，經移位后不需要滑車，同時又能使大魚際部肌肉比較飽滿。但對于存在魚際處皮膚軟組織毀損或缺失者，受區(qū)得不到良好的皮膚覆蓋，必須行植皮或皮瓣移植術，往往需要二期手術。寧波市第二醫(yī)院近期采用小指展肌肌皮瓣修復拇指外傷致大魚際缺損，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

倪 旻，Email：persse @21cn.com

2015-10-20（本文編輯：吳迪漢）