骶髂關(guān)節(jié)疼痛治療進(jìn)展

應(yīng)　放綜述，柯珍勇審校（重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，重慶40006）

骶髂關(guān)節(jié)疼痛治療進(jìn)展

應(yīng)放1綜述，柯珍勇△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，重慶400016）

腰痛/治療；骶髂關(guān)節(jié)；疼痛/治療；綜述

下腰痛為骨科的一種常見(jiàn)病，患病率為60.00%～80.00%［1-3］。下腰痛通常被當(dāng)作一種特發(fā)性疾病，但這種特定的疼痛事實(shí)上發(fā)生在大約75.00%慢性病患者中［4］。骶髂關(guān)節(jié)疼痛是下腰痛的一種常見(jiàn)類型，多發(fā)于老年人和年輕運(yùn)動(dòng)員，發(fā)病率為15.00%～30.00%，然而這一點(diǎn)通常被人們所忽視［5］。目前，國(guó)際上缺乏診斷骶髂關(guān)節(jié)疼痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］。骶髂關(guān)節(jié)疼痛是指由于骶髂關(guān)節(jié)炎癥、創(chuàng)傷、退行性改變及妊娠等因素引起的以髂后上棘區(qū)域疼痛為主的一組臨床癥狀包括骶髂關(guān)節(jié)功能障礙、骶髂關(guān)節(jié)綜合征、骶髂關(guān)節(jié)炎等。骶髂關(guān)節(jié)疼痛的治療曾局限于非手術(shù)治療，近年來(lái)，骶髂關(guān)節(jié)疼痛的治療方案變得更為多種多樣，現(xiàn)將骶髂關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)治療及研究結(jié)果綜述如下。

1　骶髂關(guān)節(jié)疼痛的保守治療

保守治療主要以肌肉功能鍛煉為主包括物理治療及手法治療等，配合石膏、腰帶緩解骶髂關(guān)節(jié)疼痛。Visser等［7］隨訪了51例非手術(shù)治療的骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)的腰腿痛患者，治療6～12周后評(píng)估療效。其中物理治療組20.00%患者對(duì)療效感到滿意。手法治療組72.00%患者對(duì)療效感到滿意。關(guān)于保守治療目前尚缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但大多數(shù)患者仍首選保守治療。

2　骶髂關(guān)節(jié)疼痛的介入治療

介入治療作為微創(chuàng)治療方案主要包括骶髂關(guān)節(jié)封閉和射頻去神經(jīng)，2種治療方法均通過(guò)阻滯或破壞局部支配神經(jīng)達(dá)到止痛的目的。風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低，均可取得良好效果。

2.1骶髂關(guān)節(jié)封閉骶髂關(guān)節(jié)封閉治療方法包括關(guān)節(jié)內(nèi)、外局部麻醉藥物或激素治療。目前，關(guān)節(jié)內(nèi)注射局部麻醉藥（如利多卡因）或糖皮質(zhì)激素仍是治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Simopoulos等［8］通過(guò)對(duì)25篇相關(guān)文獻(xiàn)的分析認(rèn)為，關(guān)節(jié)內(nèi)、外注射局部麻醉藥或激素的療效為低等級(jí)（limited）。Rupert等［9］通過(guò)對(duì)13篇相關(guān)文獻(xiàn)的回顧性分析認(rèn)為，骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉的療效也為低等級(jí)（Ⅱ級(jí)）。

2.2射頻去神經(jīng)19世紀(jì)70年代Shealy［10］首次報(bào)道了射頻消融用于骶髂關(guān)節(jié)痛的去神經(jīng)治療。射頻去神經(jīng)治療包括冷卻射頻去神經(jīng)、傳統(tǒng)射頻去神經(jīng)、雙極射頻去神經(jīng)、脈沖射頻去神經(jīng)等多種治療方式。Simopoulos等［8］通過(guò)對(duì)25篇相關(guān)文獻(xiàn)的分析認(rèn)為，冷卻射頻去神經(jīng)治療骶髂關(guān)節(jié)痛的療效為一般等級(jí)（Ⅱ～Ⅲ級(jí)），傳統(tǒng)射頻去神經(jīng)治療骶髂關(guān)節(jié)痛的療效為低等級(jí)（limited）。Rupert等［9］通過(guò)對(duì)13篇相關(guān)文獻(xiàn)的回顧分析認(rèn)為，射頻去神經(jīng)治療骶髂關(guān)節(jié)痛的療效為一般等級(jí)（Ⅱ～Ⅲ級(jí)）。

3　骶髂關(guān)節(jié)疼痛的手術(shù)治療

治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛的手術(shù)方式主要為骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)包括后路骶髂關(guān)節(jié)鋼板（螺釘）內(nèi)固定、前路骶髂關(guān)節(jié)鋼板（螺釘）內(nèi)固定、傳統(tǒng)開(kāi)放及微創(chuàng)手術(shù)方式等。在保守治療及介入治療均無(wú)效時(shí)手術(shù)治療則成為治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛的一種選擇。Spiker等［11］回顧性分析了12篇相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，根據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道還無(wú)法比較手術(shù)治療與介入治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛的療效。Sachs等［12］對(duì)11例骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，疼痛評(píng)分由7.9分降至2.3分。Cummings等［13］對(duì)18例微創(chuàng)骶髂關(guān)節(jié)融合患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogscale of pain，VAS）降低6.6分，患者滿意度達(dá)95.00%。Beck等［14］隨訪了經(jīng)同一名手術(shù)醫(yī)生治療的后路微創(chuàng)骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)患者20例，術(shù)中平均出血量為50 mL，平均住院時(shí)間為1 d，平均隨訪27個(gè)月。結(jié)果表明，術(shù)后疼痛滿意度評(píng)分達(dá)7.25分，96.90%骶髂關(guān)節(jié)達(dá)到影像學(xué)上的融合。Smith等［15］隨訪了7名手術(shù)醫(yī)生治療的骶髂關(guān)節(jié)融合患者263例，其中開(kāi)放手術(shù)149例，微創(chuàng)手術(shù)114例。結(jié)果表明，微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面均明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后VAS較開(kāi)放手術(shù)組低3分。Zaidi等［16］分析了16篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中開(kāi)放手術(shù)131例，微創(chuàng)手術(shù)299例，平均隨訪時(shí)間分別為60、21個(gè)月。結(jié)果表明，開(kāi)放手術(shù)組患者滿意率為54.00%，再手術(shù)率為15.00%；微創(chuàng)手術(shù)組患者滿意率為84.00%，再手術(shù)率為6.00%。Lorio等［17］研究了2009～2014年121名手術(shù)醫(yī)生治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛的手術(shù)方法，微創(chuàng)手術(shù)率由39.44%上升至87.85%，表明微創(chuàng)手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，成為國(guó)際上治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛的一種趨勢(shì)。在微創(chuàng)手術(shù)安全性及有效性方面，Capobiance等［18］回顧性分析了20例微創(chuàng)骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)患者的臨床資料，隨訪時(shí)間為1年。結(jié)果表明，患者VAS、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、生活質(zhì)量均明顯改善。在微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥方面，Rudolf［19］隨訪了50例微創(chuàng)骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)患者，發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥10例包括蜂窩組織炎（6.00%）、革蘭陰性菌感染（2.00%）、臀部血腫（4.00%）、神經(jīng)損傷（4.00%）等，手術(shù)3年后疼痛復(fù)發(fā)1例（2.00%）。Smith等［15］對(duì)40例微創(chuàng)骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)患者隨訪2年，分為有腰椎融合術(shù)史組、無(wú)腰椎融合術(shù)史組和有腰椎疾病保守治療史組。結(jié)果表明，三組患者VAS均明顯改善，患者滿意度分別為89.00%、92.00%、63.00%。目前，骶髂關(guān)節(jié)螺釘導(dǎo)向器及各種影像學(xué)設(shè)備的應(yīng)用使骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)陌踩缘玫綐O大提升，相關(guān)并發(fā)癥明顯降低，但仍存在骶髂關(guān)節(jié)相對(duì)位置改變等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［20-23］。總體而言，骶髂關(guān)節(jié)手術(shù)治療對(duì)緩解患者骶髂關(guān)節(jié)疼痛效果較好。而微創(chuàng)手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后患者滿意度較高，功能恢復(fù)較好。但對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的遠(yuǎn)期隨訪、手術(shù)并發(fā)癥等方面的相關(guān)研究較少，對(duì)手術(shù)收益的準(zhǔn)確評(píng)估尚需進(jìn)行更為深入的研究。

4　骶髂關(guān)節(jié)疼痛的其他治療

骶髂關(guān)節(jié)疼痛的其他治療方式如增生療法、神經(jīng)調(diào)節(jié)治療均有一定效果，但文獻(xiàn)報(bào)道較少，具體療效不詳，尚不能作為常規(guī)治療手段［24-25］。

5　小結(jié)與展望

對(duì)診斷明確的骶髂關(guān)節(jié)疼痛患者目前仍首選保守治療。大部分患者通過(guò)保守治療能得到一定程度的癥狀緩解，但目前尚缺乏有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，仍需大量臨床研究予以證實(shí)。當(dāng)保守治療對(duì)患者的疼痛控制無(wú)效，即可考慮介入治療使疼痛緩解。介入治療包括骶髂關(guān)節(jié)封閉和射頻去神經(jīng)治療，均能取得良好療效。骶髂關(guān)節(jié)封閉起效的持續(xù)時(shí)間較短，必要時(shí)須重復(fù)操作。射頻去神經(jīng)在對(duì)神經(jīng)的選擇方面需謹(jǐn)慎。若以上治療方式均無(wú)效或癥狀反復(fù)出現(xiàn)影響正常生活和工作時(shí)可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療方式多種多樣，手術(shù)入路包括開(kāi)放及微創(chuàng)方式。手術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛短期內(nèi)療效顯著。而微創(chuàng)手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)，微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，將作為未來(lái)骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)的發(fā)展方向。微創(chuàng)手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，目前，隨著骶髂關(guān)節(jié)螺釘導(dǎo)向器及各種先進(jìn)的影像學(xué)設(shè)備的使用，在一定程度上保障了置釘?shù)陌踩?，減少了不良事件的發(fā)生，但仍存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。骶髂關(guān)節(jié)各治療方案的不足之處在于缺乏長(zhǎng)期隨訪記錄，短期內(nèi)癥狀緩解明顯，長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步研究。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，骶髂關(guān)節(jié)疼痛的治療越來(lái)越多樣化。與介入治療比較，根據(jù)目前文獻(xiàn)還無(wú)法評(píng)價(jià)手術(shù)治療的療效。其中微創(chuàng)骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)逐漸發(fā)展成為現(xiàn)代骶髂關(guān)節(jié)疼痛治療的一種趨勢(shì)。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，微創(chuàng)骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，患者滿意度較高，術(shù)后VAS、ODI改善較明顯。如何進(jìn)一步提高微創(chuàng)骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)的安全性及固定效果、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)值得進(jìn)行更深入的研究。

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A

1009-5519（2016）17-2661-03

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2016-04-07）