術(shù)中超聲定位在肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

周銀杰，趙國(guó)芳，沈海波，李杰，宋旭

術(shù)中超聲定位在肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

周銀杰，趙國(guó)芳，沈海波，李杰，宋旭

目的探討術(shù)中超聲定位在肺小結(jié)節(jié)（SSPN）電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）中的應(yīng)用效果。方法80例SSPN患者行VATS術(shù)，應(yīng)用超聲定位法明確SSPN的位置和深度，評(píng)價(jià)術(shù)中超聲定位技術(shù)的成功率及手術(shù)時(shí)間等。結(jié)果80例患者共發(fā)現(xiàn)86枚SSPN，78枚（90.7%）經(jīng)術(shù)中超聲定位明確位置，6枚（6.9%）因肺萎陷不佳及肺氣腫表現(xiàn)定位失敗，2枚（2.3%）因術(shù)中廣泛緊密胸膜腔粘連未行超聲定位并中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。本組術(shù)中超聲操作時(shí)間為5～10min。結(jié)論術(shù)中超聲定位方法是SSPN行VATS術(shù)定位的一個(gè)重要方法，切實(shí)可行。

肺結(jié)節(jié)；術(shù)中定位；電視胸腔鏡手術(shù)

隨著CT影像技術(shù)的發(fā)展及普及，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)（SSPN）的檢出率大大提高，而其中一部分則是早期肺癌的表現(xiàn)。特別是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）及部分實(shí)變的GGO，在病理學(xué)上往往表現(xiàn)為不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌及浸潤(rùn)性腺癌。隨著電視胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)（VATS）的普遍應(yīng)用，為早期肺癌的的治療提供了良好的途徑，但VATS下SSPN的定位較難。本文擬討論術(shù)中超聲定位技術(shù)在SSPN行VATS中的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年10月至2015年10月寧波市第二醫(yī)院收治的SSPN患者80例，其中男37例，女43例；年齡35～65歲，平均47歲；均為健康體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行胸部高分辨率CT掃描（HRCT）檢查，共發(fā)現(xiàn)86枚，其中位于左肺34枚，左上葉21枚，左下葉13枚；右肺52枚，右上葉31枚，右中葉7枚，右下葉14枚。最大直徑＜5 mm3枚，5～10mm 52枚，～30mm31枚；結(jié)節(jié)深度為≤2 cm 63枚，＞2 cm 23枚。本組患者結(jié)節(jié)均為外周型，且無(wú)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大或肺不張患者，行纖維支氣管鏡及痰細(xì)胞學(xué)檢查均顯示陰性，并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。1.2儀器及方法超聲機(jī)采用Aloka阿爾法7，超聲探頭為L(zhǎng)9-3 UST-5550，探頭直徑約1 cm，方便經(jīng)操作孔置入胸腔實(shí)施超聲掃描完成定位。

術(shù)前經(jīng)胸部HRCT確定SSPN所在肺葉的大概解剖位置，常規(guī)VATS手術(shù)切口進(jìn)胸探查，經(jīng)雙腔氣管插管或單腔氣管插管+封堵器創(chuàng)造單肺通氣條件，待肺萎陷后，操作前提拉SSPN所在大概肺組織至主操作孔附近，經(jīng)主操作孔插入超聲探頭進(jìn)行超聲掃描，如SSPN所在位置在主操作孔附近則可直接經(jīng)主操作孔插入超聲探頭，明確SSPN所在位置。如SSPN所在肺組織提拉至主操作孔附近困難，亦可經(jīng)副操作孔行超聲定位，電凝鉤或電刀標(biāo)記表面肺組織，確定SSPN所在位置。位置淺表且適合行楔形切除的SSPN在VATS下楔形切除SSPN，位置偏深不易行楔形切除的SSPN則選擇在VATS下肺段切除術(shù)。取出標(biāo)本，送快速冰凍病理，根據(jù)病理結(jié)果決定進(jìn)一步手術(shù)方案。

2 結(jié)果

本組86枚SSPN經(jīng)術(shù)中超聲檢查明確其確切位置者78枚（90.7%）。6枚（6.9%）因患者彌漫性肺氣腫或肺大皰表現(xiàn)，超聲干擾明顯導(dǎo)致定位失敗，經(jīng)CT影像學(xué)定位及手指觸診后改行肺段或肺葉切除術(shù)；2枚（2.3%）因胸膜腔廣泛致密粘連，未行超聲定位，在粘連松解后創(chuàng)面滲血明顯，予中轉(zhuǎn)開(kāi)胸后，直接行肺葉切除術(shù)。

本組患者超聲操作時(shí)間5～10min，平均7.3 min。超聲定位后的手術(shù)為常規(guī)肺結(jié)節(jié)楔形切除或肺段切除術(shù)，并待術(shù)中冰凍明確病理，如為浸潤(rùn)性腺癌則行肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，微浸潤(rùn)性腺癌及原位腺癌在保證切緣足夠的前提下行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，冰凍病理證實(shí)良性病變或轉(zhuǎn)移性腫瘤則直接結(jié)束手術(shù)，與常規(guī)VATS手術(shù)一致。

3 討論

SSPN的定位方法分為術(shù)前定位和術(shù)中定位［1］，術(shù)前定位法主要為CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺，并借用金屬材料［2］、染料或核素［3］等實(shí)現(xiàn)；術(shù)中定位法主要為肺部結(jié)節(jié)的解剖定位、術(shù)中肉眼觀察及手指觸診等。術(shù)中超聲定位技術(shù)亦為術(shù)中定位方法的一種［1］，該技術(shù)在經(jīng)皮肺穿刺活檢明確肺部病灶的性質(zhì)的應(yīng)用早有報(bào)道［4］，熟練的術(shù)中超聲技術(shù)對(duì)于SSPN的定位相當(dāng)敏感［5］。但由于肺為含氣組織，超聲波無(wú)法穿透氣體，SSPN的超聲定位在肺氣腫肺萎陷不佳的情況下由于氣體干擾而導(dǎo)致定位失敗。

本組78枚結(jié)節(jié)經(jīng)術(shù)中超聲定位其準(zhǔn)確位置后行楔形切除或肺段切除術(shù)，準(zhǔn)確率90.7%，相較于目前常用的Hookwire法的成功率（58%～95%）［6-7］基本相同，證實(shí)術(shù)中超聲定位技術(shù)具有較高的準(zhǔn)確性。術(shù)中超聲的平均操作時(shí)間為7.3min，進(jìn)一步的手術(shù)操作與常規(guī)VATS手術(shù)相同。而黃浩哲等［8］報(bào)道Hook-wire法的定位平均時(shí)間為11 min，術(shù)中超聲的操作時(shí)間相對(duì)略短；不過(guò)兩者一個(gè)為術(shù)前操作，一個(gè)為術(shù)中操作，術(shù)中超聲延長(zhǎng)的是手術(shù)麻醉時(shí)間，麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)于患者的影響有待進(jìn)一步討論。另有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，Hook-wire法存在脫鉤（0.8%～6.9%［9］）、出血、氣胸（24.4%［10］）及穿刺后疼痛等并發(fā)癥，且有定位時(shí)CT多次掃描、穿刺針另外計(jì)費(fèi)等情況，而術(shù)中超聲定位法無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低，在這些方面具有相當(dāng)優(yōu)勢(shì)。

本組6枚結(jié)節(jié)因彌漫性肺氣腫或肺大皰的存在，導(dǎo)致超聲干擾而定位失敗，改行直接肺葉切除術(shù)，是為術(shù)中超聲定位的困難所在。對(duì)于這類患者，若筆者術(shù)前經(jīng)CT證實(shí)其彌漫性肺氣腫或肺大皰存在，可以考慮在術(shù)前行Hook-wire法定位，從而實(shí)現(xiàn)SSPN的精確定位。另外，2枚結(jié)節(jié)因胸膜腔廣泛致密粘連，粘連分離后創(chuàng)面滲血明顯，改行中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，未行超聲定位。而Hook-wire因定位鉤的存在，在粘連分離后亦能精確定位結(jié)節(jié)所在位置，這方面為術(shù)中超聲定位的另一不足之處；但中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的選擇上與是否行超聲檢查沒(méi)有直接關(guān)系。

綜上所述，術(shù)中超聲定位技術(shù)是SSPN行VATS的一個(gè)重要的定位手段，有定位精確、無(wú)創(chuàng)、低費(fèi)用及無(wú)額外疼痛等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)超聲技術(shù)要求較高；另外，在術(shù)中超聲定位的患者選擇上，盡量避免彌漫性肺氣腫或肺大皰的患者。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.03.019

R734.2

A

1671-0800（2016）03-0316-02

2015-11-07

（本文編輯：鐘美春）

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

趙國(guó)芳，Email：guofzhao@hotmail.com