顱腦損傷相關疾病中醫(yī)病名的規(guī)范性

范小璇，趙曉平，張　毅，梁格婷，方永軍陜西中醫(yī)醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦外科，陜西 咸陽 712000

顱腦損傷相關疾病中醫(yī)病名的規(guī)范性

范小璇，趙曉平，張毅，梁格婷，方永軍
陜西中醫(yī)醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦外科，陜西 咸陽 712000

從中醫(yī)對“顱腦損傷”認識的現狀、顱腦損傷中醫(yī)命名的尷尬、“外傷性腦病”作為顱腦損傷相關疾病中醫(yī)病名的合理性、“外傷性腦病”急性期辨證分型的探討4個方面進行總結分析，提出“外傷性腦病”作為顱腦損傷相關疾病中醫(yī)命名的觀點，為顱腦損傷的中醫(yī)藥治療研究和學術交流提供理論依據。

顱腦損傷；中醫(yī)命名；外傷性腦病。

顱腦損傷是現代社會的常見病和多發(fā)病，也是青少年致死致殘的重要疾病，在治療上備受各界重視，中醫(yī)藥因其不可替代的臨床療效而被廣泛應用，但多為各家之言。在規(guī)范和標準成為推動行業(yè)發(fā)展的今天，顱腦損傷相關疾病因其沒有標準化的中醫(yī)病名而難以進行學術交流和深入研究。為此，推動顱腦損傷相關疾病中醫(yī)病名的規(guī)范化和標準化，明確其內涵，對顱腦損傷相關疾病的中醫(yī)藥治療具有重要意義。

1　中醫(yī)對“顱腦損傷”認識的現狀

中醫(yī)對“腦”和“髓海”的認識：早在春秋戰(zhàn)國時期就對腦有了一定認識，《管子·水地篇》有“腦”的記述?！墩f文解字》云：“腦本作堖，頭髓也”?！端貑枴の宀厣善吩疲骸爸T髓者皆屬于腦。”《素問·奇病論篇》云：“髓者以腦為主。”《靈樞·經脈》篇曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《素問·刺禁論篇》曰：“刺中心，一日死……刺頭，中腦戶，入腦立死”，《三因極一病證方論·頭痛證治》：“頭者，諸陽之會，上丹產于泥丸宮，百神所聚”，《本草綱目》：“腦為元神之府”，《本草備要》：“人之記性，皆在腦中，小兒善忘者，腦未滿也，老人健忘者，腦漸空也?！薄夺t(yī)林改錯·腦髓說》中指出：“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。”《存存齋醫(yī)話稿》：“腦散動覺之氣，厥用在筋，第腦距身遠，不乃引筋以達百肢，復得頸節(jié)脊髓，連腦為一，因遍及也。腦之皮分內外層，內柔而外堅，既以保全體氣，又以肇始諸筋。筋自腦出者，六偶，獨一偶愈頸至腦下，垂胃口之前，余悉在頂內，導氣于五官，或令之動，或令之覺。又從脊髓出筋三十偶，各有細脈傍分，無膚不及?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》云：“人之腦髓空者……甚或猝然昏厥，知覺運動俱廢，因腦髓之質，原為神經之本源也?！薄墩f文解字》云：“海，天池也，以納百川者。”《靈樞·海論》篇云：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”《證治準繩》云：“蓋髓海真氣之所聚，卒不受邪，受邪死不治。”《醫(yī)林改錯·腦髓說》中指出：“盛腦髓者，名曰髓海?！?/p>

中醫(yī)對損傷的認識：傷，《說文·人部》：“創(chuàng)也。從人，殤省聲?！薄缎⒔洝ら_宗明義章》：“不敢毀傷?！毙蠒m疏：“傷，謂損傷?！薄墩f文解字約注》卷十五：“今俗謂體膚受破損有痕跡者皆曰傷。”《禮記·月令孟秋》載：“命理瞻傷、察創(chuàng)、視折、審斷，決獄訟必端平”。漢代蔡邕曾有明確注釋：“皮曰傷，肉曰創(chuàng)，骨曰折，骨肉皆絕曰斷。”《外臺秘要·卷二十九》曰：“此病有兩種，一者外損，一者內傷”?！渡顜煼健吩唬骸安母邏嬒聜麅?，血在腹聚不出”?！吨胁亟洝ふ撛\雜病必死候第四十八》曰：“病墜損，內傷，脈小弱者死”。至《劉涓子鬼遺方》正式提出“內傷”的病名。

中醫(yī)對顱腦損傷的認識：《靈樞·邪氣臟腑病形》篇云：“有所墜墮，惡血留內?！薄断墒诶韨m(xù)斷秘方》云：“凡腦骨傷碎，輕輕用手撙令平正”，又如”凡腦骨傷碎，在頭骨上，則可治；在太陽穴，乃是命處，斷然不可治矣?！薄侗氪橐ぞ硎穼Ａ小澳X骨傷損”，指出”腦骨傷損者，用輕手搏令端正，剪去其發(fā)”；《證治準繩》云：“凡腦骨傷，碎在鞭處，可治。若傷太陽穴不可治?！薄澳X震傷”為解放初上海骨傷科名家石筱山、石幼山所創(chuàng)［1］，魏氏傷科秘方“腦震傷散”，該散后更名為“腦震傷片”［2］，在2012年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的第3批《24個專業(yè)104個病種中醫(yī)診療方案(試行)》提出“腦髓震蕩”的病名。

2　顱腦損傷中醫(yī)命名的尷尬

在我國現行的《中醫(yī)病證分類與代碼》國家標準中，將顱腦損傷相關的疾病分類至“骨傷科病”，與之相關的病名有“頭部內傷病(BGU010)”“損傷出血病(BGU040)”“損傷疼痛病(BGU040)”“損傷暈厥病(BGU070)”“損傷眩暈病(BGU100)”和“創(chuàng)傷病(BGC000)”。目前，顱腦損傷的治療多在獨立的中西醫(yī)結合外科進行，與骨傷科分離已久，習慣性地將顱腦損傷歸為“骨傷科病”是臨床醫(yī)務工作者所不能接受的，就是在沒有獨立外科的中醫(yī)醫(yī)療機構，該病的診治也在急診科或者腦病科進行，因此出現了該病分診的尷尬，其為第一；顱腦損傷疾病一旦出現，其臨床表現因傷情的不同差異較大，重型損傷后出現了五臟六腑的病變，多數人將其診斷為“頭部內傷病”，但是其損傷出現后常伴有耳道、鼻道的出血(顱底骨折導致的腦脊液漏)現象，是否又應該診斷為“損傷出血病”；患者損傷當時常出現暈厥等意識喪失的問題，似乎又應該診斷為“損傷暈厥病”，同時，一些情況下患者出現了短暫的昏厥，又立即清醒，這一情況西醫(yī)多屬于腦震蕩，中醫(yī)又好像應該屬于“腦髓震蕩”的范疇；患者受傷后出現昏迷-清醒-再昏迷，多屬于西醫(yī)中的硬膜外血腫，不知是否該診斷為“損傷暈厥病”；患者受傷后出現了立即昏迷并長期昏迷不醒(彌漫性軸索損傷、腦干損傷等)，甚至植物生存狀態(tài)，好像應診斷為“損傷暈厥病”，患者受傷后因頭部以外其他部位的創(chuàng)傷引起休克而出現了暈厥，這也較常見，經過短時間的抗休克治療后患者神志恢復，逐漸清醒，這種狀態(tài)好像也應診斷為“損傷暈厥病”，患者受傷后一時的應激而出現的昏厥，短暫休息或情緒平復后患者既清醒，全身檢查并未出現器質性病變，好像也應該診斷為“損傷暈厥病”。這一“損傷暈厥病”的治療方法無論從中醫(yī)還是西醫(yī)方面都大相徑庭，產生了治療和理解上的歧義，學術交流更無法進行。就顱腦損傷而言，損傷后出現單純以眩暈為主要癥狀的疾病臨床少見，眩暈常作為一個伴發(fā)癥狀而出現，這種情況診斷或不診斷“損傷眩暈病”都不恰當，如果診斷，眩暈只是伴隨癥狀，如果不診斷，損傷后出現眩暈是主要的臨床表現之一?！皠?chuàng)傷病”的病名更不適合于顱腦損傷的診斷，其內涵太大，可以認為一切因創(chuàng)傷所致的疾病，或者說與創(chuàng)傷有關的疾病都可以診斷為“創(chuàng)傷病”，但是頭部創(chuàng)傷和其他部位的創(chuàng)傷臨床表現和治療都不相同，這樣的病名也就自然失去了其診斷意義。

目前，在中醫(yī)藥大力發(fā)展研究的背景下，相關醫(yī)療機構都在找適合顱腦損傷的命名，采用“頭部內傷病”命名者居多，黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、中山市中醫(yī)醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)醫(yī)院等諸多醫(yī)療機構均采用了這一病名，但是這一病名仍然存在諸多弊端，作為中醫(yī)病名并不妥當。“頭部內傷”一名，在不同教材中指代不同病種，包括“顱腦損傷”“腦損傷”“腦震蕩”“腦挫裂傷”等不同范圍、不同級別的病類；“腦海損傷”既為“腦損傷”的中醫(yī)病名，又為其某一類型“腦挫裂傷”的中醫(yī)病名；同樣“腦髓損傷”既指“腦損傷”，又指“腦挫裂傷”［3］?！皟葌闭Z出《素問·疏五過論篇》，其中含義有二，一為病因之一，泛指內損臟氣的致病因素，如七情不節(jié)，飲食饑飽、勞倦，房事過度等；二為病名，又叫內損，多由跌打、墜墮、碰撞、用力舉重、旋轉閃挫等外傷所致。一般有傷氣、傷血、傷臟腑之分；《中醫(yī)基礎理論》［4］中指出：“所謂內傷病因是指因人的情志或行為不循常度，直接傷及臟腑而發(fā)病的致病因素，包括七情、過勞、過逸、飲食失宜等”。以上解釋使人不解，為什么作為病因的“內傷”所致的疾病不是“內傷病”，而作為病名的“內傷”所指疾病卻為跌打、墜墮、碰撞等外傷所致？在上述醫(yī)療單位的《頭部內傷病中醫(yī)診療方案》中均指出“頭部內傷見于頭皮損傷、顱骨骨折、腦損傷、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫和腦干損傷等，是由外傷所致。受傷后出現頭痛、惡心嘔吐、躁動不安、意識障礙、昏迷不醒等為主要表現的頭部損傷性疾病?！边@里更是明確提出了“頭部內傷病”是由“外傷所致”，與“內傷病因”無關。筆者產生疑問：到底是內傷還是外傷？要規(guī)范這一概念和命名并不是一件容易的事情，在信息時代，信息的簡化易懂是時代的要求，病名的規(guī)范、標準且通俗易懂是解決顱腦損傷中醫(yī)病名尷尬局面、推動中醫(yī)治療顱腦損傷的研究和學術交流的迫切需要。

3　“外傷性腦病”作為顱腦損傷相關疾病中醫(yī)病名的合理性

在我國現行的《中醫(yī)病證分類與代碼》國家標準和衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《疾病分類與代碼(修訂版)》中并無“外傷性腦病”的病名。通過中國知網查詢，“外傷性腦病”這一名詞最早出現在1997年廉和平的文章《通補法治療外傷性腦病3則》［5］中：“外傷性腦病是因暴力作用于顱腦，造成腦的實質性或功能性損傷，臨床上表現為神志異常和功能障礙”，1998年洪杰斐在《外傷性腦病治療八法》［6］和《外傷性腦病治法述要》［7］中均提及這一概念，但是并未對“外傷性腦病”的內涵及相關病證進行詳細論述，也未提出“外傷性腦病”作為顱腦損傷的中醫(yī)病名。王國林在中國科協2002年年會上發(fā)表《外傷性腦病的法醫(yī)學檢驗》［8］一文提出“外傷性腦病與腦病的主要區(qū)別為是否頭面部有外傷史。傷后可出現不同程度的精神癥狀，與‘拳斗家精神病’相似，其病理學所見相符，系外力作用頭面部、直接或繼發(fā)、并發(fā)所引起?！贝宋闹小巴鈧阅X病”的概念與前三者并不統一。筆者于2008年首次提出將顱腦損傷這一疾病中醫(yī)命名為“外傷性腦病”觀點［9］，并初步對命名的理由、病因、病機、病位進行了相關闡述，之后靳憲芳［10］、鐘球［11］、陳小燦［12］等的研究中均沿用了這一概念。

筆者認為，“外傷性腦病”是顱腦損傷中醫(yī)病名的最恰當選擇，其內涵是：“外傷性腦病”是指由于跌打、墜墮、碰撞、爆炸、刀傷等外力所致，受傷后出現頭痛、惡心嘔吐、躁動不安、意識障礙、昏迷不醒等為主要表現的頭部損傷性疾病，病因為外傷，病位在腦。這一概念簡單直觀，容易理解，不但解決了“外傷”病因所致“內傷”疾病的糾結，同時將病位僅僅局限在腦，排除了身體其他部位的損傷性疾病，使損傷暈厥、損傷疼痛、損傷出血、損傷眩暈、創(chuàng)傷病等不同病名下涵蓋的同一疾病和同一病名下包括的不同疾病在交流方面的尷尬迎刃而解。這也與《外科學》［13］中描述“顱腦損傷多見于交通、工礦等事故，自然災害、爆炸、火器傷、墜落、跌倒以及各種銳器、鈍器對頭部的傷害；常與身體其他部位的損傷復合存在”的概念一致，更有利于研究。

4　“外傷性腦病”急性期辨證分型的探討

外傷性腦病的臨床辨證分型一直是爭議較大的問題，楊萬章等［14］對顱腦損傷中醫(yī)辨證分型進行了研究，他們將顱腦損傷分為急性期和恢復期兩個期。在急性期各種閉合性或開放性顱腦損傷無論有否神昏，其病機特點為氣滯、血瘀、痰凝、水停。神昏者因顱腦卒受打擊，氣機逆亂，陰陽氣不相順接，清竅被蒙所致；無論絡破血溢，抑或血脈壅塞，離經之血或脈內滯塞之血都為瘀血；血脈不利則為水，水濕停積，成為飲邪；飲聚而為痰，聚于胃，關于肺，上蒙清竅，神明失司。痰氣交阻，則氣機郁滯，升降失調。痰氣、痰血，水濕、水瘀，互為因果，致局部與全身氣機逆亂。急性期以實證為主，但流血過多也可致氣血虧虛，表現氣息低微，四肢厥逆而為虛證。據此，將急性期分為6型：元氣敗脫，痰濕蒙神型；痰熱蒙竅，腑氣不通型；瘀血阻滯，痰氣交阻型；濕熱內蘊，痰阻水停型；氣虛血瘀，濕濁蒙竅型；兼證。黃建龍［15］和韋相蘭等［16］研究表明，顱腦損傷急性期以基本病機的血瘀為啟動因子，隨后將發(fā)生一系列重要而復雜的演變，以腦氣不通證、瘀停清竅證、痰熱蒙竅證、痰瘀蒙竅證、痰瘀蒙竅兼熱結腑實證以及元神暴脫證6證交錯發(fā)展為特點。

筆者認為，顱腦損傷后由于病情變化的差異性較大，辨證分型按照不同階段進行較為合理，這與楊萬章等［14］的觀點一致。但是在急性期特別是發(fā)病初期其病機特點主要是氣機和血運失調、陰陽失衡，由于患者由一個陰平陽秘的正常人因外力致傷而病，無痰與飲的形成機制，因此痰凝與水停病機不明顯。根據臨床表現分為以下4型較為合理：1)元神外脫證：患者受傷后立即出現神志昏憒，瞳孔變化，氣短息微，面色蒼白，目合口開，身冷汗出，撒手遺尿，舌淡，脈虛數或細微等表現。特重型顱腦損傷、腦干損傷、彌漫性軸索損傷等均屬于這一分型范疇。2)瘀阻清竅證：患者受傷后出現神志不清，煩躁不安，意識時清時蒙，胡言亂語，面色蒼白，惡心嘔吐，皮膚瘀斑，舌質紫暗，脈細澀等臨床表現。腦內血腫、腦挫裂傷、急性硬膜下血腫、硬膜外血腫等均屬于這一分型范疇。3)瘀阻腦絡證：患者出現傷后頭痛，痛處固定，痛如錐刺，頭部青紫、瘀腫，心煩不寐，舌質紫暗有瘀點，脈弦澀等臨床表現。外傷性蛛網膜下腔出血、顱底骨折等均屬于這一分型。4)外傷瘀滯證：患者受傷后出現頭痛，頭皮損傷、出血，頭皮腫脹疼痛，瘀斑等臨床表現。頭皮裂傷、頭皮下血腫等均屬于這一分型。

在臨床過程中，重型顱腦損傷急性期的救治主要以現代醫(yī)學手段為主，特別是手術治療，有較為理想的臨床效果，急性期中醫(yī)介入的可能性并不大，中醫(yī)藥的應用以后期為主，臨床分型的意義何在？

筆者認為，后期中醫(yī)藥的應用雖然起到了一定的作用，但是很大程度上由于介入的治療時間較晚而未能充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用，甚至耽誤了治療；同時黃芪注射液［17］、醒腦靜注射液［18］、丹紅注射液［19］等新型中藥劑型的開發(fā)使中醫(yī)藥的早期應用成為可能，因此臨床分型的主要意義之一是急性期的辨證分型有助于中醫(yī)藥介入時間窗的確定，為中醫(yī)藥治療顱腦損傷的合理介入、充分發(fā)揮作用奠定基礎。

有研究認為［20］，顱腦損傷中醫(yī)證型及演變規(guī)律有如下特征：重型顱腦損傷患者傷后第1～2天以瘀停清竅證多見，傷后第3～14天以瘀停清竅痰證、痰瘀蒙竅證、痰熱蒙竅證和痰瘀蒙竅兼熱結腑實證4證交錯、纏綿發(fā)展為特點。傷后第3周開始，雖仍有瘀停清竅證，但病情明顯減輕并迅速向愈或轉為虛證。楊萬章［14］也認為恢復期雖仍有瘀血停于清竅但轉為虛證或虛實夾雜，病機可為腦髓不足腎精虧虛或氣虛血瘀。筆者臨證發(fā)現，急性期證型不同的患者其臨床證型的衍變和轉歸有一定的規(guī)律，掌握這一分型規(guī)律有利于治療，因此臨床分型的另一重要意義是急性期臨床分型有助于證型衍變和轉歸的分析，為后期有效的中醫(yī)藥治療奠定基礎。

綜上所述，“外傷性腦病”作為顱腦損傷相關疾病中醫(yī)命名比較合理，能為中醫(yī)治療顱腦損傷相關疾病的研究和學術交流排除障礙。

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The Uniform ity of TCM D isease Nam eofCraniocerebral Injury Related D isease

FAN Xiaoxuan，ZHAO Xiaoping，ZHANG Yi，LIANGGeting，FANG Yongjun
The Forth Surgical Departmentof Affiliated Hospital of ShaanxiUniversity of Chinese Medicine，Xianyang 712000，China

The conceptof"traumatic encephalopathy"as TCM disease name of craniocerebral injury related diseasewas raised from currentstate of TCM understanding to"craniocerebral injury"，the difficulty of craniocerebral injury TCM naming，the reasonability of"traumatic encephalopathy"as TCM name of craniocerebral injury related disease，syndrome differentiation and patterns of"traumatic encephalopathy"atacute stage，therefore to discussw ith other experts，in order to provide theoreticalevidence for TCM treatmentand academ ic communication of craniocerebral injury.

craniocerebral injury；TCM naming；traumatic encephalopathy

R269

A

1004-6852（2016）07-0054-04

2015-04-17

范小璇（1979—），男，在讀博士研究生，講師，副主任醫(yī)師。研究方向：重型顱腦損傷和腦血管病中西醫(yī)結合診治的臨床與實驗研究。