李玉賢主任醫(yī)師應(yīng)用辛開苦降法治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)

楊舒淳，吳　芳，李　龑，王藝穎指導(dǎo)：李玉賢昌吉州中醫(yī)醫(yī)院，新疆 昌吉 8300；湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院

李玉賢主任醫(yī)師應(yīng)用辛開苦降法治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)

楊舒淳1，吳芳1，李龑1，王藝穎2指導(dǎo)：李玉賢
1昌吉州中醫(yī)醫(yī)院，新疆 昌吉 831100；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院

李玉賢主任醫(yī)師認(rèn)為慢性萎縮性胃炎其病機(jī)以中焦寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)升降失和為主，兼有虛、瘀、痰、毒等病理因素，治療遵辛開苦降之法，根據(jù)兼夾癥輔以健脾益氣、化瘀通絡(luò)、消痰泄?jié)帷⒔舛旧⒔Y(jié)等法，且以仲景“黃連湯”為主方化裁而成“和胃湯”應(yīng)用于臨床療效確切。

慢性萎縮性胃炎；寒熱錯(cuò)雜證；辛開苦降法；李玉賢

慢性萎縮性胃炎(CAG)臨床表現(xiàn)以胃痛、痞滿、納呆等癥狀為主，屬中醫(yī)“胃脘痛”或“胃痞”等范疇。病情嚴(yán)重時(shí)常法治療效果欠佳，類似《素問(wèn)·生氣通天論篇》“病久則傳化，上下不并?！保?］的描述，可見其疑難之一斑。因?yàn)楸静∪狈μ禺愋园Y狀與體征，主要靠胃鏡及病理組織學(xué)檢查確診，因此臨床不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，目前尚無(wú)根治之法，中醫(yī)藥防治該病有一定療效。李玉賢主任醫(yī)師為國(guó)家第五批老中醫(yī)藥專家，國(guó)家中醫(yī)師帶徒博士研究生導(dǎo)師。經(jīng)過(guò)四十余年臨床潛心研究，認(rèn)為CAG病因病機(jī)以中焦寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)升降失常為主，兼有虛、瘀、痰、毒等因素。因此，治療以仲景辛開苦降為大法，伴見他證者兼用健脾益氣、化瘀通絡(luò)、消痰泄?jié)?、解毒散結(jié)等法。受喻嘉言“進(jìn)退黃連湯方論”［2］啟發(fā)，以仲景“黃連湯”［3］為主方化裁，而成自擬“和胃湯”，并隨兼癥加減使用效如桴鼓。

1　病因病機(jī)

1.1寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)升降失常 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生月真脹。”李玉賢主任醫(yī)師認(rèn)為此條文經(jīng)典概況了脾胃腸病寒熱錯(cuò)雜證的病機(jī)和臨床表現(xiàn)，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于脾胃氣機(jī)升降失常之雛形的立論依據(jù)。CAG由胃病演變而來(lái)，故二者的寒熱錯(cuò)雜證的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)相類似。其一，胃腑濁陰不降，內(nèi)郁化熱；腸腑因脾虛腸寒，無(wú)以溫化，水谷不化精微，脾胃氣機(jī)升降通道受阻，出現(xiàn)清氣不升，濁氣不降之逆亂，產(chǎn)生痞脹和清濁混雜下泄，此屬上熱下寒之癥；其二，胃腑寒甚，濁陰凝滯不降阻于中焦；腸腑熱甚，腸蠕動(dòng)加速，泌別清濁之令不行，形成熱結(jié)下利，此屬上寒下熱之癥。李玉賢主任醫(yī)師還認(rèn)為北方四季溫差較大，夏季居民貪涼飲冷以避暑，冬季飲食辛辣味厚以御寒。貪涼飲冷使胃寒而傷及中陽(yáng)，辛辣味厚使胃腸郁熱，并耗傷胃腸津液，寒熱交互作用易使脾胃腸寒熱錯(cuò)雜而同病。CAG的發(fā)生與長(zhǎng)期飲食失調(diào)、寒溫失宜導(dǎo)致的脾胃腸同病等關(guān)系最為密切，北方地區(qū)CAG發(fā)病應(yīng)以寒熱錯(cuò)雜型為多。

1.2陽(yáng)明熱化，損傷胃腸津液 《素問(wèn)·陽(yáng)明脈解篇》曰：“陽(yáng)明主肉，其脈氣血盛，邪客之則熱。”受其影響，李玉賢主任醫(yī)師提出：一則胃受邪水谷郁而易化熱，甚者胃中津液受損。二則胃病及脾，濕困脾胃，產(chǎn)生濕熱互結(jié)證。此與CAG的病機(jī)和臨床表現(xiàn)基本吻合。水谷、濕邪相雜郁而化熱，阻礙中焦氣機(jī)，出現(xiàn)痞滿。胃熱津傷，無(wú)以自養(yǎng)，故胃中嘈雜；胃熱下移，腸燥液損，不能自潤(rùn)，則大便干燥。

1.3脾病及胃，胃絡(luò)失榮致萎 《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》曰：“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉?！皳?jù)此認(rèn)為CAG由慢性淺表性胃炎長(zhǎng)期演變發(fā)展而來(lái)，脾胃互為表里，病久則由表及里，相互影響，出現(xiàn)清濁升降失調(diào)，水谷不化精微使脈道無(wú)以充養(yǎng)，不僅四肢痿痹不用，而且自身胃絡(luò)營(yíng)養(yǎng)不足而自萎不用，形成胃內(nèi)黏膜萎縮改變，CAG應(yīng)屬萎癥范疇，亦可稱為“胃萎”。據(jù)此，提出CAG病位在胃，病本在脾。

1.4痰瘀互結(jié)，久生濁毒諸癥胃病濁陰不降，影響脾之運(yùn)化，出現(xiàn)水濕停滯，聚濕生痰，產(chǎn)生痰濕內(nèi)停胃脘。病久痰瘀互結(jié)，產(chǎn)生絡(luò)脈病變。受葉天士“久病入絡(luò)學(xué)說(shuō)”［4］影響，李玉賢主任醫(yī)師認(rèn)為CAG在胃鏡下胃黏膜局部或廣泛萎縮，絡(luò)脈瘀曲顯露，應(yīng)屬絡(luò)脈瘀阻之象，絡(luò)瘀不通產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致濁毒內(nèi)生，進(jìn)一步損害胃黏膜，而發(fā)生胃黏膜的腸上皮化生、異常增生、癌變等現(xiàn)象，此乃痰瘀、濁毒交互作用之果。

2　CAG治法治則

2.1辛開苦降，以和胃氣 《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰?！薄端貑?wèn)·生氣通天論篇》曰：“味過(guò)于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚。味過(guò)于辛，筋脈沮，精神乃央?！碧崾究嗪幠茉餄窠∑⒅\(yùn)化，降泄?jié)彡幹莆改c傳化；辛味藥能潤(rùn)能散，潤(rùn)能柔筋養(yǎng)血復(fù)脈，散能輸布精微，升發(fā)脾陽(yáng)，以養(yǎng)精神。辛苦兩法合用兼養(yǎng)脾胃，升發(fā)脾陽(yáng)，降濁和胃，是調(diào)和上下氣機(jī)和陰陽(yáng)之正法。2條文實(shí)為脾胃病用辛開苦降法治療寒熱錯(cuò)雜之明證，也為寒熱錯(cuò)雜型CAG的治療提供了思路。

2.2健脾益氣，消積和胃清代葉桂《臨證指南醫(yī)案·脾胃》曰：“脾氣升則健，胃氣降則和?！保?］受其啟發(fā)，在治療CAG時(shí)注重益氣健脾藥的使用，助脾氣升發(fā)。痞滿甚者加用辛苦兩性之品行氣消積，助胃氣和降。

2.3消痰泄?jié)?，以開胃氣脾虛生痰，阻于胃絡(luò)，則瘀毒易生，且不利于藥效發(fā)揮和胃之消化。用健脾化痰之品，助脾運(yùn)化。痰濁甚者亦用辛苦兩性之品，行氣燥濕、消痰泄?jié)?，使瘀毒無(wú)以由生，并有利于胃之消化功能恢復(fù)，此法實(shí)為健脾開胃之變法。

2.4化瘀通絡(luò)，解毒散結(jié)針對(duì)CAG絡(luò)瘀毒凝現(xiàn)象，選用化瘀通絡(luò)，行氣化滯，解毒散結(jié)之品，使胃絡(luò)通暢，瘀滯、濁毒得消，胃津自濟(jì)，以促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。

2.5養(yǎng)胃生津，通降自和據(jù)葉天士：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰自安”之理［4］。針對(duì)陽(yáng)明受邪易熱化，損傷胃陰之推論，在治療CAG中注重顧護(hù)胃陰，以甘涼或甘寒濡潤(rùn)之品，養(yǎng)胃生津，使胃中津液來(lái)復(fù)通降自合。

2.6中西合參，隨證加減在CAG診治中主張中西合參，很多輔助檢查手段和微觀檢查方法，可以指導(dǎo)對(duì)因治療，并隨兼癥不同，寒熱之偏盛予以加減。

3　選方用藥

李玉賢主任醫(yī)師認(rèn)為寒熱錯(cuò)雜型CAG與黃連湯主治病機(jī)、病癥基本吻合，《傷寒論》［3］黃連湯：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔者，黃連湯主之?！北痉较蛋胂臑a心湯減黃芩加桂枝倍黃連而成。半夏瀉心湯所主熱寒錯(cuò)雜證，以心下痞滿、但滿不痛為主癥，病機(jī)為膽熱犯胃所致脘腹熱寒錯(cuò)雜，方中重用黃芩，黃連僅用1兩，二藥相配，重在清膽和胃，以泄?jié)彡?；黃連湯中黃連用量倍增，取其苦寒泄熱，直折胃中邪熱，以泄?jié)彡?；半夏辛溫，燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，與黃連配伍，苦寒泄熱，辛燥化痰，降逆和胃之功增；干姜辛熱，溫中散寒，回陽(yáng)通脈，燥濕消痰。濁陰之邪非溫不化，非苦不降。干姜與黃連配伍，辛開苦降，化濁降濁之力增；半夏配干姜燥濕消痰助脾運(yùn)化，溫中散寒，振奮脾陽(yáng)，二藥相合助脾氣升發(fā)清陽(yáng)。上述三藥合用藥性相互制約、相互調(diào)和，辛開以助脾升清，苦降以和胃泄?jié)?，成為辛開苦降的經(jīng)典配伍組合。

CAG患者個(gè)體差異較大，臨床寒熱錯(cuò)雜之偏甚，或上下有所不同。喻嘉言《醫(yī)門法律》進(jìn)退黃連湯方論［2］：無(wú)論上熱下寒，下寒上熱，黃連湯皆可用之。受其啟發(fā)，李玉賢主任醫(yī)師認(rèn)為“黃連湯”辛開苦降的作用，對(duì)CAG的寒熱錯(cuò)雜癥無(wú)論上下均適用。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［5-7］用黃連湯加減等治療慢性萎縮性胃炎，通過(guò)胃鏡等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評(píng)價(jià)療效顯著；王付等［8］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示加味黃連湯具有改善胃黏膜營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)胃黏膜微循環(huán)，促進(jìn)胃黏膜血流量，促進(jìn)黏膜上皮細(xì)胞再生和修復(fù)。李玉賢主任醫(yī)師發(fā)現(xiàn)以黃連湯為主方化裁，治療寒熱錯(cuò)雜型CAG療效確切，且將化裁后的經(jīng)驗(yàn)方命名為“和胃湯”。

和胃湯組成：清半夏、干姜、黃連、黨參、黃芪、葛根、茯苓、白花蛇舌草、莪術(shù)、三棱、厚樸、草豆蔻、炒麥芽、炙甘草、大棗。功用：和胃降逆、健脾益氣、解毒生肌。用法：1劑/d，水煎450mL，分早中晚3次溫服。方解：方中半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)；黃連清熱燥濕以泄?jié)彡?；干姜溫中散寒；燥濕消痰以和胃氣。半夏配干姜燥濕消痰，助脾升清，振奮脾陽(yáng)；黃連得半夏、干姜之助，化痰泄?jié)幔的婧臀钢υ觯?藥合用藥性相互制約、相互調(diào)和，辛開苦降，升清降濁共為君；黨參補(bǔ)中益氣，生津養(yǎng)血；黃芪補(bǔ)氣扶正，托毒生肌促胃黏膜修復(fù)；葛根生津解熱，升發(fā)清陽(yáng)，助脾胃清陽(yáng)之氣上行；茯苓健脾滲濕，助脾氣運(yùn)化，4藥合用共為臣，助君藥益氣健脾以升清，生津和胃以助通降。另外葛根生津，還可制約諸辛散、芳香類藥物的偏燥之性；白花蛇舌草清熱解毒、抗菌、抗癌、消腫止痛；三棱、莪術(shù)行氣、化瘀、消積，開胃消食；厚樸、草豆蔻芳香悅脾，溫中行氣，燥濕消積，5藥共為佐助之用；炙甘草調(diào)和諸藥藥性，大棗甘溫益氣，炒麥芽開胃消食，促進(jìn)諸藥吸收，3藥共為使藥之用。全方以辛開苦降，恢復(fù)脾胃升清降濁功能為大法，兼健脾益氣以助正氣恢復(fù)，生津以養(yǎng)胃陰，使津液來(lái)復(fù)通降自合；化瘀解毒，托毒生肌則有助于去瘀生新，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。隨癥加減：伴胃脹甚者，先分虛實(shí)。實(shí)者加枳實(shí)、木香、焦三仙等；虛者加白術(shù)、炒蒼術(shù)等。伴噯氣者加旋覆花、代赭石。伴反酸燒心者，加煅瓦楞子、吳茱萸、焦梔子。兼胃痛甚者加丹參飲、延胡索等。伴納谷不馨者加甘松等?？谏嗌彛l(fā)于齒齦者用生地黃配川牛膝；發(fā)于舌兩側(cè)者用石膏配防風(fēng)、藿香；發(fā)于舌尖者加木通配淡竹葉；發(fā)于舌面者用砂仁配黃柏、人中黃等。大便干結(jié)，屬實(shí)熱內(nèi)積者加小承氣湯；屬腸燥津枯者加火麻仁、肉蓯蓉。大便溏泄者加薏苡仁、炒蒼術(shù)等。李玉賢主任醫(yī)師認(rèn)為，在治療CAG時(shí)還應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，隨實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)加減，如借助胃鏡和病理組織學(xué)檢查，可以為疾病準(zhǔn)確定位和定性；血清學(xué)指標(biāo)胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ、胃泌素-17既有助于判斷胃內(nèi)消化腺的分泌功能，又能間接判斷疾病的準(zhǔn)確位置和病情輕重等。李玉賢主任醫(yī)師善用微觀指標(biāo)指導(dǎo)專科用藥：幽門螺桿菌檢測(cè)陽(yáng)性者加連翹、蒲公英，厚樸加重用量。伴腸上皮化生、異型增生者加貓爪草、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蠣等增強(qiáng)化瘀解毒散結(jié)之力。胃黏膜糜爛伴出血點(diǎn)者加白及、地榆、馬勃促進(jìn)止血生肌。鏡下胃內(nèi)消化液多而色不清亮者，乃脾虛濕困，痰飲內(nèi)停之象，加浙貝母、白術(shù)、炒枳實(shí)等以健脾燥濕，化痰降濁；消化液中有未排空食物殘?jiān)呒予讓?shí)、炒蒼術(shù)、焦四仙等行氣消積。胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ、胃泌素-17分泌不足加用沙參、石斛等養(yǎng)胃陰之品。

4　臨證驗(yàn)案

案1患者胡某，男，42歲，病史：胃脘隱痛、痞滿、納呆反復(fù)發(fā)作3年，加重伴口腔多發(fā)潰瘍1周，舌質(zhì)暗紅，苔白膩而濁，脈滑數(shù)。胃鏡及病理學(xué)檢查顯示：慢性萎縮性胃炎。辨證屬寒熱錯(cuò)雜，胃熱偏甚，兼絡(luò)瘀毒凝。遵急則治其標(biāo)的原則，以和胃湯為主方，用瀉黃散等合方化裁，清半夏12 g，干姜9 g，黃連9 g，黨參15 g，茯苓15 g，莪術(shù)9 g，厚樸15 g，草豆蔻15 g，煅瓦楞子30 g，防風(fēng)15 g，石膏30 g，藿香9 g，炙甘草9 g，大棗3枚、炒麥芽30 g。二診：患者胃痛、脹滿顯著減輕，納增，口瘡基本愈合，大便溏，苔膩濁未化。原方減防風(fēng)、石膏、藿香，加杏仁12 g、薏苡仁30 g，繼服7劑。三診：患者胃痛、胃脹偶作，納可，口瘡未發(fā)，大便成形，膩濁苔漸消，前方減杏仁、薏苡仁。加黃芪30 g、三棱9 g、陳皮6 g。經(jīng)上方加減治療3月后，患者臨床癥狀消失，胃鏡檢查胃黏膜恢復(fù)正常。

按患者就診初期寒熱錯(cuò)雜伴絡(luò)瘀毒凝，并因濕熱郁滯，脾胃伏火循經(jīng)上蒸口腔誘發(fā)口瘡。故和胃湯化裁以健脾消脹，和胃降逆，化瘀解毒。兼以石膏清泄脾胃伏火；防風(fēng)升散脾胃熱郁，取其“火郁發(fā)之”之用；藿香行散化濁，以散脾胃濕郁，兼制約石膏偏性。3藥相合，寒溫并用，清散相合，速去脾胃伏火，使口瘡向愈。其后仍以和胃湯化裁，托毒生肌等法并用，加減出入，使病逐漸痊愈。

案2患者邢某，男，59歲，病史：患者胃脘嘈雜反復(fù)發(fā)作5年，加重伴納差、消瘦、脘腹脹痛、便溏1月余，舌質(zhì)淡紅，苔白，邊有齒痕，脈弦細(xì)。胃鏡及病理學(xué)檢查顯示：慢性萎縮性胃炎伴腸化、異型增生，胃內(nèi)消化液多而色不清亮。辨證屬寒熱錯(cuò)雜證，脾虛腸寒氣機(jī)郁滯為主，兼痰瘀濁毒互結(jié)。以和胃湯化裁：清半夏12 g，炮姜9 g，黃連9 g，黨參15 g，草豆蔻15 g，白花蛇舌草30 g，厚樸15 g，茯苓15g，炒蒼術(shù)12g，薏苡仁30 g，醋延胡索15 g，炙甘草9 g，大棗3枚、炒麥芽30 g。二診：患者脘腹痛、嘈雜顯著減輕，納增，大便成形。原方減炒蒼術(shù)、茯苓；加桂枝9 g、炒白芍18 g、黃芪30 g。繼服7劑。三診：患者脘腹痛、嘈雜向愈，納可，大便正常，前方減桂枝、炒白芍、醋延胡索、貓爪草；加莪術(shù)9 g、三棱9 g、葛根30 g等繼服。經(jīng)上方加減治療6月后，患者臨床癥狀消失，胃鏡檢查胃黏膜恢復(fù)正常。

按患者初診以寒熱錯(cuò)雜，脾虛腸寒氣機(jī)郁滯為主，兼痰瘀濁毒互結(jié)。故用溫中健脾，緩急止痛之品加減，以和胃湯為主方化裁，急則治其標(biāo)，后以健脾益氣，和胃降逆，化瘀解毒等法并用加減使病獲痊愈。

總之，在CAG慢性演變過(guò)程中，受內(nèi)外環(huán)境影響，病癥常虛實(shí)互見，除寒熱錯(cuò)雜證外，還會(huì)出現(xiàn)其他各種復(fù)雜病證，臨證應(yīng)審因求機(jī)，辨證論治。但對(duì)以中焦氣機(jī)升降失常，脾胃寒熱錯(cuò)雜為主因，癥見胃痛、胃脹、納呆者，以辛開苦降為大法，將恢復(fù)中焦氣機(jī)升降，助脾運(yùn)化升清，助胃通降調(diào)和作為關(guān)鍵，此法也體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“以通為補(bǔ)”思想。據(jù)此在CAG治療中調(diào)和脾胃升降是治療的關(guān)鍵。

［1］ 佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：12-353.

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ChiefPhysician Li Yuxian′s Experienceof Applying Acrid Opening and Bitter Downbearing Method to Chronic Atrophic Gastritis

YANG Shuchun1，WU FANG1，LIYan1，WANG Yiying1Director:LIYuxian 1 ChangjiHui Autonomous Prefecture TCM Hospital，Changji831100，China；2 School of Acupuncture and Massage of Hunan University of Chinese Medicine

Chief physician Li Yuxian thought that the pathogenesisof chronic atrophic gastritis（CAG）was interm ingled cold and heatpattern in them iddle energizer and Qi disordermainly，complicated w ith deficiency，stagnation，phlegm，toxin and others，the therapy should follow acrid opening and bitter downbearingmethod，assisting w ith the methods of invigorating spleen and Qi，elim inating stagnation and dredging the collaterals，elim inating phlegm and the turbidity，detoxifying and elim inating themass and others，HeWei Tang，which varied from Zhang Zhongjing′s HuangLian Tang，could obtain definite effects in clinicalapplication.

chronic atrophic gastritis；intermingled cold and heatpattern；acrid opening and bitterdownbearingmethod；LIYuxian

R259

A

1004-6852（2016）07-0045-04

2015-03-23

楊舒淳（1966—），女，在讀博士研究生（師承），副主任醫(yī)師，國(guó)家第五批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承人。研究方向：脾胃病的中醫(yī)診治。