由“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重”談孟氏學(xué)術(shù)理念

許志宇 指導(dǎo)：孟 和唐山市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，河北 唐山 063000

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由“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重”談孟氏學(xué)術(shù)理念

許志宇 指導(dǎo)：孟 和
唐山市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，河北 唐山 063000

從骨科的發(fā)展、A O到CO到BO、“孟氏療法”的形成、“孟氏療法”的發(fā)展、“孟氏療法”的理念等方面入手論述孟氏“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重”的學(xué)術(shù)理念，指出骨科醫(yī)師追求的目標(biāo)是恢復(fù)傷病員運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的功能，恢復(fù)得越安全、越快越好，在追求該目標(biāo)的過(guò)程中，必須盡可能減少組織損傷，保護(hù)病損部位的血運(yùn)，以利于骨與其他組織的修復(fù)。

骨科；孟氏療法；孟和；學(xué)術(shù)思想

人類早期對(duì)創(chuàng)傷的認(rèn)識(shí)，源于古希臘和中國(guó)，是人類在生產(chǎn)實(shí)踐中積累的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)的初步總結(jié)。醫(yī)家通過(guò)總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，解決止痛、消腫、包扎、敷藥等問(wèn)題。公元4世紀(jì)，葛洪以“夾板”固定治療；公元9世紀(jì)，第1部骨科專著《仙授理傷續(xù)斷秘方》問(wèn)世，形成了“整復(fù)、固定、活動(dòng)和內(nèi)外用藥”的骨折治療原則；秦漢時(shí)出現(xiàn)包扎固定和膏丹散藥外用的全身調(diào)治的整體思想；明清時(shí)期，外科“內(nèi)治派”占統(tǒng)治地位，骨科靠師授家傳、秘本轉(zhuǎn)抄進(jìn)行傳播，使得擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、切開復(fù)位術(shù)失傳；清代吳謙等編寫的《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》對(duì)骨傷疾病需“筋骨并重”的理論作出了重要貢獻(xiàn)；晚清，閉關(guān)自守，骨科發(fā)展受限。公元5世紀(jì)到15世紀(jì)，宗教神學(xué)控制了認(rèn)識(shí)領(lǐng)域，尸體解剖被禁止。之后，醫(yī)學(xué)逐漸擺脫唯心神學(xué)統(tǒng)治，并推動(dòng)了骨科的興起；17世紀(jì)，物理學(xué)、機(jī)械學(xué)的迅猛發(fā)展，很快滲透到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，給醫(yī)學(xué)帶來(lái)了空前繁榮，也為創(chuàng)傷骨科的興起奠定了基礎(chǔ)；1610年，哈佛以“骨組織的血液循環(huán)及其構(gòu)造”，開創(chuàng)了骨組織形態(tài)解剖生理學(xué)；在此發(fā)展的基礎(chǔ)上，1741年安德雷首次提出了“骨科學(xué)”［1］，標(biāo)志著近代骨科學(xué)的興起；16世紀(jì)，人工假肢、關(guān)節(jié)的應(yīng)用，說(shuō)明機(jī)械力學(xué)已經(jīng)滲透到骨科領(lǐng)域；1840年，出現(xiàn)外固定治療，機(jī)械唯物主義自然觀使骨科成為一門以分析和實(shí)驗(yàn)為主的學(xué)科。由于機(jī)械唯物主義形而上學(xué)的局限性，骨科走向了局部論、靜止論；19世紀(jì)末20世紀(jì)初，自然科學(xué)發(fā)生了深刻革命，為骨科的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。大量新技術(shù)的應(yīng)用，解決了診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)中的一系列重大問(wèn)題，極大地推動(dòng)了骨科的進(jìn)展；1952年，M oove發(fā)表了《外科代謝》，創(chuàng)傷反應(yīng)的病理生理學(xué)說(shuō)改變了骨科創(chuàng)傷只重局部的研究方法；托馬斯提出骨折的“持續(xù)、無(wú)間歇廣泛的固定”［2］；工程技術(shù)的滲透和生物醫(yī)學(xué)工程的產(chǎn)生，使得骨科得到了空前發(fā)展。辯證唯物主義自然觀，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)家從機(jī)體層次體系的相關(guān)和整合中解決問(wèn)題。

1 從AO到C O到BO

20世紀(jì)早期，各種不同材質(zhì)、特點(diǎn)的螺絲釘和接骨板已經(jīng)應(yīng)用。當(dāng)時(shí)缺乏骨折愈合的基礎(chǔ)研究，沒有骨折固定的生物力學(xué)概念，內(nèi)固定物易斷裂，固定易失敗，內(nèi)固定術(shù)頗受爭(zhēng)議，很多人認(rèn)為該方法較為危險(xiǎn)。1950年，莫里斯·苗勒致力于研究新型內(nèi)固定器材；1958年，瑞士骨折固定研究學(xué)會(huì)正式成立-AO(Arbei tsgem ei nschaftfür O steosythese，接骨手術(shù)集團(tuán))學(xué)會(huì)。AO原則成為全球骨折治療的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：骨折端間的加壓固定，增加穩(wěn)定性，肢體早期活動(dòng)。治療復(fù)雜的、關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折取得優(yōu)良療效。

1958年尚天裕等學(xué)者研習(xí)《仙授理傷續(xù)斷秘方》正骨五法和《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》正骨八法，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及生物力學(xué)為主要實(shí)驗(yàn)手段，以5萬(wàn)余病例為臨床實(shí)踐依據(jù)，提出了骨折治療和愈合的新觀點(diǎn)。1966年方先之、尚天裕等編寫了《中西醫(yī)結(jié)合治療骨折》，確立了中國(guó)CO(chi nese osteosynthesi s中國(guó)接骨學(xué))學(xué)派，即中西醫(yī)結(jié)合接骨術(shù)。核心原則為“內(nèi)外兼顧、筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合、醫(yī)患合作”［3］。在有限的手術(shù)配合下，將復(fù)雜骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楹?jiǎn)單骨折，采用不超關(guān)節(jié)的外固定，患者早期功能鍛煉。目標(biāo)是：維持最理想的骨折對(duì)位直至愈合，不干擾骨折處的髓內(nèi)外血運(yùn)，骨折愈合與功能康復(fù)同步進(jìn)行。

AO過(guò)分追求固定的力學(xué)穩(wěn)定性，未重視骨的生物學(xué)特性。經(jīng)過(guò)反思，上個(gè)世紀(jì)90年代初，吸取了CO的理念，AO學(xué)者Gerber［4］、Pal m ar［5］等相繼提出了生物學(xué)固定(bi ol ogi cal osteosynthesi s，BO)的概念，強(qiáng)調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性。生物學(xué)固定的內(nèi)涵就是充分重視局部軟組織的血運(yùn)，固定堅(jiān)強(qiáng)而無(wú)加壓。其核心是保護(hù)骨的血供。BO的外延較廣泛，內(nèi)涵則不確定，換而言之，凡能保護(hù)骨血供的骨折治療手段和技術(shù)，均屬BO范疇。可見BO不是一種理論體系，而是一種“策略”，將強(qiáng)調(diào)力學(xué)固定的觀點(diǎn)演變?yōu)樯飳W(xué)為主的觀點(diǎn)——生理的、合理的接骨術(shù)觀點(diǎn)。

隨著邊緣學(xué)科與骨科的互相滲透，骨折治療的概念和方法發(fā)生了改變，著名的功能支具學(xué)派倡導(dǎo)者Sarm i ento在其學(xué)術(shù)思想形成中融入了“動(dòng)靜結(jié)合”的理論。1985年P(guān)ayne和W i ckham首先使用微創(chuàng)(m i ni m al l y i nvasi ve procedure微侵襲操作)，旨在最大程度減少損傷，是一種整體化觀念。

2 “孟氏療法”的形成

上世紀(jì)，外固定技術(shù)獲得一定發(fā)展，但“解剖對(duì)位、廣泛堅(jiān)強(qiáng)固定、完全休息”的觀念仍占統(tǒng)治地位。1963年到1975年間，孟和教授秉承CO理念，進(jìn)行了相關(guān)學(xué)術(shù)研究；1974年，在測(cè)試手法復(fù)位所需力的大小研究中，萌發(fā)了“用器械輔助復(fù)位”的想法，即自身有機(jī)械牽引作用力的外固定支架。其既要有中醫(yī)小夾板的作用，又要符合骨傷的人體力學(xué)原理；既能夠使患者移動(dòng)，又利于斷骨更好愈合；還要使固定位置的壓板有小夾板作用，而且分布合理，壓力強(qiáng)度科學(xué)。這樣的研發(fā)定位預(yù)示著未來(lái)的骨折復(fù)位外固定器這一中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物的誕生。

1976年，第一臺(tái)固定器經(jīng)過(guò)慎密的試驗(yàn)和檢測(cè)，研制成功。1976年唐山大地震導(dǎo)致的大量骨折患者，使孟氏骨折復(fù)位外固定器得到充分運(yùn)用。上世紀(jì)80年代初，孟和教授在尚天裕教授提出的骨折治療原則基礎(chǔ)上，提升出骨折治療的“彈性固定準(zhǔn)則”。孟和教授研制的骨折復(fù)位外固定器——“孟氏架”將骨折治療原則中的復(fù)位、固定及功能活動(dòng)完善地融為一體，穿針-器械-壓板-傷肢形成一組幾何不變體系能有效地固定骨折端，并逐漸形成了在國(guó)內(nèi)外具有重要影響的“孟氏療法”。

CO倡導(dǎo)有限手術(shù)論——微創(chuàng)手術(shù)，主張能閉合復(fù)位就不切開復(fù)位，必需切開復(fù)位的，采用小切口和有效固定。孟氏架吸取了內(nèi)固定穩(wěn)妥確實(shí)及外固定調(diào)節(jié)靈活的優(yōu)點(diǎn)，內(nèi)外結(jié)合固定，將固定與運(yùn)動(dòng)有機(jī)結(jié)合起來(lái)［6］152。孟氏架充分應(yīng)用依據(jù)以下理論：

1)正骨原則。主張“功能復(fù)位”，手法、支架糾正短縮、旋轉(zhuǎn)和成角，骨折周圍軟組織和血液循環(huán)盡可能保護(hù)，符合“筋骨并重”。2)自動(dòng)牽引復(fù)位。對(duì)不穩(wěn)定骨折，采用骨折遠(yuǎn)端的骨牽引，重疊移位糾正后，輔以壓板局部外固定，通過(guò)患肢的功能鍛煉，產(chǎn)生肌肉“夾板效應(yīng)”，體現(xiàn)出骨折復(fù)位、固定、應(yīng)力刺激和功能鍛煉的整體效應(yīng)。進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，牽引和肌肉力能較好地達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，符合“動(dòng)靜結(jié)合”。3)彈性固定。骨折遠(yuǎn)近端與器械組成一個(gè)局部穩(wěn)定的力學(xué)系統(tǒng)，充分考慮肢體各種組織的生理適應(yīng)能力。保持骨折整復(fù)效果的同時(shí)也為肢體在固定期間進(jìn)行功能活動(dòng)創(chuàng)造了良好條件。4)有限固定。鼓勵(lì)有利于骨折愈合的活動(dòng)，控制不利于骨折愈合的活動(dòng)。5)動(dòng)靜結(jié)合。固定骨折局部，不固定骨折部的上下關(guān)節(jié)，維持整復(fù)后的骨折位置，限制骨折端的活動(dòng)，肢體和肌肉能進(jìn)行必要的生理活動(dòng)。6）二期愈合。主要是生物學(xué)過(guò)程，骨折端經(jīng)過(guò)形成纖維組織或軟骨組織，初步穩(wěn)定，形成編織骨、板層骨，骨折端在應(yīng)力刺激下，通過(guò)炎癥反應(yīng)、骨痂形成和改建而獲得連接。孟氏架的理念體現(xiàn)了微創(chuàng)的整體觀，體現(xiàn)了“繼承不泥古，發(fā)揚(yáng)不離宗”的思想。

3 “孟氏療法”的發(fā)展

近20年來(lái)臨床報(bào)道中對(duì)骨折固定的方法愈來(lái)愈多地考慮“動(dòng)靜結(jié)合”“彈性固定”的原則。

孟氏架的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：1)可調(diào)整復(fù)位，矯正手法整復(fù)后殘留的骨折短縮、過(guò)牽、成角、旋轉(zhuǎn)和錯(cuò)位；2)固定可靠，克氏針與孟氏架整體相連，控制了不穩(wěn)定骨折的短縮、旋轉(zhuǎn)，固定在斷端不同方向和部位的壓板限制了骨折端的成角和移位，利于早期功能鍛煉；3)創(chuàng)傷小，二期愈合骨折端不需切開，不加重局部血供破壞；彈性固定，無(wú)應(yīng)力遮擋；4)操作簡(jiǎn)便，2根克氏針穿過(guò)骨質(zhì)固定，利用其機(jī)械結(jié)構(gòu)糾正移位等。斷端對(duì)位對(duì)線滿意后，鎖緊復(fù)位固定器的有關(guān)部件，可配合體外壓板，加強(qiáng)橫向固定力。因此，孟氏架的穿針、裝架及調(diào)整骨折復(fù)位非常簡(jiǎn)便。

因此，孟氏架擴(kuò)大了臨床應(yīng)用范圍，對(duì)于各種骨折(關(guān)節(jié)內(nèi)的、開放的、感染的、陳舊的)，配合中藥，療程短，愈合快。把骨折治療提高到一個(gè)新水平，同時(shí)也標(biāo)志著這項(xiàng)技術(shù)的日趨成熟。在矯形與骨病方面，結(jié)合截骨術(shù)用于D、O、K、X形腿的矯正，脛骨倒U形高位截骨+孟式架外固定術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎獲得良好臨床效果，被廣泛推廣應(yīng)用。對(duì)各種不良愈合、急慢性骨髓炎及肢體延長(zhǎng)的治療，均獲得較好療效。1993年骨折復(fù)位固定器及其療法(即孟氏架與孟氏療法)被衛(wèi)生部定為十大重要研究成果面向全國(guó)推廣。秉承孟和教授學(xué)術(shù)思想，2011年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合骨科微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)的成立為其提供了更大發(fā)展平臺(tái)?！肮钦蹚?fù)位固定療法”的臨床和基礎(chǔ)方面取得多項(xiàng)專利和科技成果，望京醫(yī)院在繼承孟氏架基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新，2012年新型外固定架治療三踝骨折及骨關(guān)節(jié)病的推廣應(yīng)用獲得首都十大危險(xiǎn)疾病科技成果推廣專項(xiàng)支持。

4 “孟氏療法”的理念

“孟氏療法”提高了疑難骨折、骨病的治療效果，推動(dòng)了中西醫(yī)結(jié)合骨科治療水平的進(jìn)步。其以中西醫(yī)結(jié)合治療骨折經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的理念，是對(duì)以小夾板為主要固定手段的中醫(yī)治療骨折療法的延續(xù)和發(fā)展。在大量臨床病例和實(shí)驗(yàn)結(jié)果的驗(yàn)證下，“孟氏架”技術(shù)得到充分運(yùn)用，通過(guò)不斷改進(jìn)，日趨完善。該技術(shù)充分體現(xiàn)“孟氏療法”治療“折骨”的核心理念：“降低損害、彈性固定、生理重建、自然康復(fù)”。充分表達(dá)了中西醫(yī)結(jié)合骨傷科治療骨折的精髓和追求，也是微創(chuàng)理念的完整體現(xiàn)。

4.1 降低損害 治療方法的選擇應(yīng)該在CO原則下衡量損益，采用損傷小的手術(shù)方式。

4.2 彈性固定 符合生物力學(xué)，體現(xiàn)動(dòng)靜結(jié)合，應(yīng)該作為首選固定方式；維持骨折復(fù)位后的固定至關(guān)重要，有效固定是提高骨折愈合質(zhì)量的前提，在保證斷端相對(duì)“靜”的情況下行功能鍛煉，可加速骨折愈合，符合骨愈合的規(guī)律。

4.3 生理重建 現(xiàn)代生物力學(xué)的研究表明，骨折端間隙在生理范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng)會(huì)加快骨橋梁、骨痂的發(fā)育和愈合速度，對(duì)骨重建有利。在保證患部肌群能生理收縮，斷端較緊密連接；內(nèi)在或外在的、旋轉(zhuǎn)或成角的動(dòng)力減少到不再阻礙或破壞骨痂的生成，肌肉收縮所產(chǎn)生的內(nèi)在動(dòng)力傳達(dá)到骨折端，產(chǎn)生軸向生理應(yīng)力，骨折端得到有益于骨折愈合的間斷性生理應(yīng)力刺激，促進(jìn)軟組織和骨內(nèi)的血液循環(huán)，達(dá)到骨愈合。注重“筋骨并重”保證了骨折按生理過(guò)程愈合。有效的彈性固定可以控制骨折不再移位，保持骨折斷端微動(dòng)的條件下的骨折加速愈合。固定范圍和時(shí)間縮減到不阻礙骨折修復(fù)和功能恢復(fù)，筋骨得到有效保護(hù)，患肢早期下地行走并活動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)，避免了肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬?！皠?dòng)靜結(jié)合”實(shí)現(xiàn)骨愈合與功能恢復(fù)同步。

5 結(jié)語(yǔ)

骨科醫(yī)師追求的目標(biāo)是恢復(fù)傷病員運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的功能，恢復(fù)得越安全、越快越好，在追求該目標(biāo)的過(guò)程中，必須盡可能地減少組織損傷，保護(hù)病損部位的血運(yùn)，以利于骨與其他組織的修復(fù)［6］198，而孟氏療法恰恰符合這一要求。

［1］ 韋以宗.中國(guó)骨科技術(shù)史［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1983：57-61.

［2］ 王桂生.骨科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：182.

［3］ 方先之，尚天裕.中西醫(yī)結(jié)合治療骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1966.

［4］ G erber C，M ast JW，G anz R.Bi ol ogi cal i nt ernal fi xat i on of fract ures［J］.A rch O rt hop Traum a Surg，1990，109（6）：295-303.

［5］ Pal m er RH.Bi ol ogi cal ost eosynt hesi s［J］.V et Cl i n N ort h A m Sm al l A ni m Pract，1999，29（5）：1171-1185.

［6］ 孟和.中西醫(yī)結(jié)合骨科外固定治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

On Meng′s Academic Ideas by″Association of Activity and Inertia，Both Tendon and Bone″

XU Zhiyu Director：MENG He
Orthopedic and Traumatology Department of Tangshan Municipality TCM Hospital，Tangshan 063000，China

Meng′s academic ideas of"association of activity and inertia，both tendon and bone"are stated from the development of orthopedic department，from AO，CO to BO，the formation of Meng′s therapy，its development and the concept.It is pointed out that the aims of orthopedic doctors pursuing are to functional recovery of locomotor system，the more safe the system recovers，the quicker it is，during the course of pursuing the aims，we must try to reduce tissue damage，protect the blood supply of the lesions，therefore，it could be helpful to the recovery of the bone and other tissues.

orthopedic department；Meng's therapy；Meng He；academic ideas

許志宇（1970—），男，副主任醫(yī)師。研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷的診治。

R222.19

A

1004-6852（2016）01-0058-03

2015-02-20