GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與擬診非ST段抬高急性冠脈綜合征病人冠脈病變程度的相關(guān)性研究

晁 碩，呂吉元，賈永平，范春雨，于翠英

GRACE危險(xiǎn)評(píng)分與擬診非ST段抬高急性冠脈綜合征病人冠脈病變程度的相關(guān)性研究

晁 碩，呂吉元，賈永平，范春雨，于翠英

目的 探討GRACE評(píng)分與冠脈病變之間的相關(guān)性。方法 收集2014年9月—2015年1月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院期間的非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)病人102例，根據(jù)GRACE評(píng)分系統(tǒng)將病人分為低危組(n=63)、中危組(n=30)及高危組(n=9)。所有的病人在入院期間均于5 d內(nèi)行冠脈造影術(shù)。結(jié)果 低危組Gensini評(píng)分為0(0，10)，中危組為5.3(0，20.6)，高危組為38.5(12.3，57.8)，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，低危組與高危組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)，中危組與高危組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。相關(guān)性分析顯示，GRACE評(píng)分與Gensini評(píng)分具有相關(guān)性(r=0.334，P<0.001)。結(jié)論 GRACE評(píng)分在擬診NSTE-ACS病人冠脈病變程度的評(píng)估方面有重要價(jià)值。

非ST段抬高急性冠脈綜合征；GRACE評(píng)分；病變程度；冠脈造影；Gensini評(píng)分

非ST段抬高急性冠脈綜合征(non-ST-elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)病人有著短期及長(zhǎng)期的死亡風(fēng)險(xiǎn)或非致命性缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，早期的危險(xiǎn)分層代表了對(duì)短期及長(zhǎng)期不同的預(yù)后評(píng)估，在對(duì)NSTE-ACS病人治療方法的選擇上有重要價(jià)值[1-2]。通過(guò)對(duì)病史、體格檢查、心電圖及生物標(biāo)志物進(jìn)行評(píng)估并分層，可以幫助醫(yī)生對(duì)NSTE-ACS病人的危險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別并選擇合適的治療策略。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(global registry of acute coronary events，GRACE)評(píng)分與TIMI評(píng)分廣泛用于NSTE-ACS病人的危險(xiǎn)分層，但有報(bào)道顯示，與TIMI評(píng)分相比GRACE評(píng)分對(duì)病人的預(yù)后更有預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。GRACE評(píng)分是預(yù)測(cè)性邏輯模式，其包含8項(xiàng)預(yù)測(cè)變量。這些變量的數(shù)據(jù)可以輸入GRACE評(píng)分計(jì)算器得到一個(gè)預(yù)后分?jǐn)?shù)，這個(gè)分?jǐn)?shù)是對(duì)每個(gè)病人入院后死亡風(fēng)險(xiǎn)或6個(gè)月不良事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

冠脈病變的嚴(yán)重程度有著高度的變異性，冠脈造影可評(píng)估血管損傷的嚴(yán)重性，然而，GRACE評(píng)分是否可以用于評(píng)估這一損傷程度還不得而知。本研究目的在于探討GRACE評(píng)分與冠脈病變之間的相關(guān)性，后者可用Gensini評(píng)分對(duì)NSTE-ACS病人進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年9月—2015年1月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院的NSTE-ACS病人102例，NSTE-ACS病人的診斷需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)之一：過(guò)去的48 h出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛；心肌標(biāo)志物陽(yáng)性[肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌鈣蛋白I]；無(wú)新發(fā)ST段抬高的心電圖缺血性改變。排除標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)手術(shù)史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)手術(shù)史、心肌梗死病史、未行冠脈造影病人。

每一位病人入院時(shí)計(jì)算GRACE評(píng)分[4]，并將病人分為低危(1分～108分)、中危(109分～140分)、高危(>140分)[3]。詳見表1、表2。所有病人需在入院5 d內(nèi)(平均3 d)行急診、早期或選擇性冠脈造影術(shù)。Gensini評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估冠脈狹窄的嚴(yán)重程度。

1.2 造影與Gensini評(píng)分 所有的病人均于導(dǎo)管室行冠脈造影術(shù)，冠脈造影后經(jīng)多體位投射，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟病學(xué)專家對(duì)冠脈狹窄的程度進(jìn)行評(píng)估并計(jì)算Gensini評(píng)分。 Gensini評(píng)分根據(jù)管腔狹窄程度及狹窄位置的重要性設(shè)定的積分，管腔直徑的減小、同心軸及偏心軸的斑塊X線表現(xiàn)均可以被評(píng)估為25%狹窄、50%狹窄、75%狹窄、90%狹窄、99%狹窄及完全閉塞，Gensini評(píng)分分別為1分、2分、4分、8分、16分和32分。由于主要血管所支配的心肌在功能上的重要性，每個(gè)主要血管都被設(shè)定一個(gè)乘數(shù)：左主干×5；左前降支(LAD)近端×2.5；回旋支近端×2.5；LAD中段×1.5；右冠脈、LAD遠(yuǎn)端、后側(cè)支、鈍緣支×1；其余×0.5。

表1 根據(jù)GRACE積分評(píng)估NSTE-ACS病人住院期和6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)

表2 GRACE危險(xiǎn)積分 分

冠脈狹窄超過(guò)50%被認(rèn)為在血流動(dòng)力學(xué)上有意義，冠脈狹窄小于50%被認(rèn)為非緊急冠脈疾病，只有一支主要心外膜冠狀動(dòng)脈或其分支的狹窄≥50%稱為單支病變，兩支、多支心外膜冠狀動(dòng)脈或左主干狹窄>50%稱為多支病變。

2 結(jié) 果

本研究分析102例病人，男67例，女35例，年齡61.6歲±10.1歲，根據(jù)GRACE危險(xiǎn)分層系統(tǒng)，病人被分為低危組[63例(61.8%)]、中危組[30例(28.8%)]及高危組[9例(8.7%)]，3組間的比較見表3。低危組、中危組、高危組年齡分別為57.8歲±9.6歲、66.6歲±7.9歲、70.7歲±8.5歲。這三組并未以冠心病的危險(xiǎn)因素及心功能大小進(jìn)行區(qū)分，但3組間糖尿病(P=0.009)、左室射血分?jǐn)?shù)(P<0.001)、收縮末內(nèi)徑(P<0.001)、舒張末內(nèi)徑(P=0.038)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低危組與高危組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 102例病人基本資料

低危組Gensini評(píng)分為0分(0，10)，中危組為5.3分(0，20.6)，高危組為38.5分(12.3，57.8)，Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)分析表明3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，Nemenyi法兩兩比較：高危組與低危組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)，高危組與中危組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。Spearman相關(guān)分析表明GRACE評(píng)分與Gensini評(píng)分具有相關(guān)性(r=0.334，P<0.001)。詳見圖1。

圖1 Spearman相關(guān)分析

正常血管、單支、雙支及三支血管病變病人分別占42.2%(43例)、25.5%(26例)、16.7%(17例)、15.7%(16例)。三支病變或左主干病變病人在低危組占12.7%，中危組占13.3%，在高危組占55.6%，高危組與低危組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

25例病人患有糖尿病(24.5%)，其中8例冠脈血管正常(32.0%)，7例病人有左主干或三支病變(28.0%)，與非糖尿病病人相比，糖尿病病人有較高的Gensini評(píng)分[10.5(0，43.5)vs3(0，12)，P=0.074]。

NSTE-ACS病人住院期間PCI、CABG及內(nèi)科治療的臨床結(jié)果如下：GRACE評(píng)分低危組15例(23.8%)行PCI治療，無(wú)病人行CABG治療，48例(76.2%)行內(nèi)科治療。GRACE評(píng)分中危組9例(30.0%)行PCI術(shù)，1例(3.3%)行CABG治療，20例(66.7%)行內(nèi)科治療。GRACE評(píng)分高危組有5例(55.6%)行PCI術(shù)，無(wú)病人行CABG治療，4例(44.4%)行內(nèi)科治療。住院治療期間無(wú)死亡病例。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，GRACE評(píng)分與造影后Gensini評(píng)估的冠脈嚴(yán)重程度顯著相關(guān)；GRACE評(píng)分較高組的病人冠脈病變較嚴(yán)重、心功能較差、糖尿病的患病率較高；與非糖尿病病人相比，糖尿病病人有較嚴(yán)重的冠脈病變。

危險(xiǎn)分層就等于對(duì)預(yù)后的判斷，在住院期間及出院后進(jìn)行危險(xiǎn)分層十分重要，美國(guó)NSTE-ACS臨床管理指南[4]推薦了對(duì)NSTE-ACS病人使用GRACE評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)NSTE-ACS的管理決策應(yīng)基于一種快速、準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)最高的病人預(yù)后最差。GRACE評(píng)分提供了在NSTE-ACS病人住院期間及出院后6個(gè)月死亡的概率。

PLATO研究糖尿病的亞組分析表明，75%糖尿病病人死于冠心病，而>30%的NSTE-ACS 病人合并糖尿病。糖尿病合并NSTE-ACS 的病人會(huì)出現(xiàn)更多不良結(jié)局，如死亡，心肌梗死、ACS 復(fù)發(fā)和高血壓等。心肌梗死可能與斑塊不穩(wěn)定性有關(guān)，但對(duì)這類病人目前并沒(méi)有更積極的治療策略。因此，對(duì)這部分病人應(yīng)使用更好的新型抗血小板藥物[5]。

一些研究已經(jīng)確定了冠心病危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系，一些危險(xiǎn)因素可能會(huì)影響不同程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展演變，哪個(gè)階段的動(dòng)脈粥樣硬化受糖尿病和高血壓的影響尚無(wú)定論，此外，腎功能也是冠脈病變程度的重要預(yù)測(cè)因子并且肌酐水平的價(jià)值超過(guò)了傳統(tǒng)CAD的危險(xiǎn)因素[6-8]。隨著年齡的增加，冠脈狹窄的程度也在增加，這點(diǎn)在本研究中也有所體現(xiàn)。有研究表明，在男性30歲～49歲冠脈嚴(yán)重程度隨年齡增長(zhǎng)更為突出，而在女性的年齡中卻是穩(wěn)定的增長(zhǎng)[9]。在本研究中，GRACE評(píng)分并未包括冠心病的危險(xiǎn)因素及心功能大小，但3組間的糖尿病(P=0.009)、左室射血分?jǐn)?shù)(P<0.001)、收縮末內(nèi)徑(P<0.001)、舒張末內(nèi)徑(P=0.038)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，低危組與高危組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究表明GRACE評(píng)分的低危組病人更常發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈正常和非嚴(yán)重的冠脈病變，三支或左主干病變往往是在GRACE評(píng)分的高危組病人中發(fā)現(xiàn)的。具體而言，低風(fēng)險(xiǎn)的病人更可能出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈正?；虿粐?yán)重的冠脈病變，而高風(fēng)險(xiǎn)的病人更可能有顯著的冠脈病變(三支或左主干病變)。Gensini評(píng)分與GRACE評(píng)分呈顯著正相關(guān)。Gensini評(píng)分和GRACE評(píng)分顯著的線性關(guān)系(r=0.334，P<0.001)。隨著GRACE評(píng)分增加，Gensini評(píng)分增加表明更嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。

Mehta等[10]將非ST段抬高心肌梗死病人分為早期干預(yù)組(冠狀動(dòng)脈造影≤24 h后隨機(jī))或延遲干預(yù)組(冠狀動(dòng)脈造影≥36 h后隨機(jī))。這些群體的比較顯示，早期干預(yù)似乎在死亡、心肌梗死和中風(fēng)的病人，尤其是在GRACE評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)類別的病人的預(yù)防方面帶來(lái)重要的獲益。而在低到中危病人中，早期干預(yù)組與延遲干預(yù)組的不良事件的預(yù)測(cè)結(jié)果幾乎相等，而且，此觀察建立在推薦所有ACS病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層的近期指南中，指南也建議24 h內(nèi)早期干預(yù)要優(yōu)于36 h以上的延遲干預(yù)策略[3]。

總之，根據(jù)本研究的結(jié)果，GRACE評(píng)分對(duì)NSTE-ACS病人冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的評(píng)估方面有重要價(jià)值。GRACE評(píng)分高危的病人有更嚴(yán)重的冠脈病變，因此在第一個(gè)24 h，對(duì)于這些病人的早期干預(yù)非常重要。由于在本研究中病人的數(shù)量相對(duì)較少，需要進(jìn)一步的大量病人的研究來(lái)證實(shí)這一結(jié)論。

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(本文編輯郭懷印)

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原 030000)，E-mail：165103876@qq.com

R541.4 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．027

1672-1349(2016)04-0417-04

2015-10-11)