腹主動脈夾層術(shù)后十二指腸瘺一例引發(fā)的思考

陳 磊 沈振亞? 黃浩岳 陳一歡 冀振春

·病例報告·

腹主動脈夾層術(shù)后十二指腸瘺一例引發(fā)的思考

陳 磊 沈振亞? 黃浩岳 陳一歡 冀振春

腹主動脈夾層感染豬霍亂沙門菌屬于罕見病例，發(fā)生率較低，病死率高，最常感染部位為十二指腸，主要癥狀包括腹痛、嘔血或黑便、致命性大出血。在病變早期表現(xiàn)為間歇性少量嘔血或黑便，可因瘺管血栓形成獲得暫時止血，這種早期出血稱為前哨性出血（Sentinel hemorrhage）。隨著血栓溶解或脫落、主動脈內(nèi)壓力增高，瘺口逐漸增大，最終會發(fā)生致命性大出血。及時手術(shù)是目前治療唯一有效手段［1］，主要包括開胸手術(shù)和血管內(nèi)支架植入或修補(bǔ)術(shù)，原位血管置換是目前主要的開胸手術(shù)方法，血管內(nèi)支架主要用于耐受性較差者。本院收治1例腹主動脈夾層術(shù)后十二指腸瘺患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，70歲，因“突發(fā)腹痛1d”于2015年2月7號至本院急診，腹部增強(qiáng)CT提示腹主動脈遠(yuǎn)端真性動脈瘤伴壁內(nèi)血腫形成。本科會診后收住病房。既往高血壓病史9年，膜性腎病6年，入科后予以絕對臥床，控制血壓心律等處理，完善術(shù)前檢查后于2月10號在全身麻醉下經(jīng)雙側(cè)腹股溝切口行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Medtronic Y型主動脈支架）（見圖1），術(shù)后患者有發(fā)熱，血象高，2月19號血培養(yǎng)：豬霍亂沙門菌；2月28號，血培養(yǎng)：洛非不動桿菌。經(jīng)敏感抗生素泰能抗炎治療至血培養(yǎng)為陰性，3月12號出院口服抗生素?？藙诰忈寗?月25號因“腹主動脈夾層術(shù)后，發(fā)熱1d”再次入院，體溫37.5℃左右，伴咳嗽，予拜復(fù)樂、舒普深抗感染治療，3月29號血培養(yǎng)：豬霍亂沙門菌；厭氧培養(yǎng)：豬霍亂沙門菌；升級抗生素，給予拜復(fù)樂+泰能二聯(lián)抗感染治療，3月30號體溫36.3℃。4月11號血培養(yǎng)：無菌生長，4月13號體溫36.5℃，出院。5月9號因“寒戰(zhàn)、發(fā)熱3h”入院，無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)，自測體溫39℃左右，白細(xì)胞計數(shù) 12.48×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.928。入院后予以抗炎治療體溫均在正常范圍，5月14號血培養(yǎng)需氧及厭氧均為陰性，5月18號出院。7月12號因“腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，發(fā)熱1d”入院，最高達(dá)38.6℃，7月14號出現(xiàn)血便，血紅蛋白79g/L，輸入MAP2U；7月15號血便，血紅蛋白71g/L，輸入MAP2U；7月17號上午再次出現(xiàn)便血，胃鏡提示慢性淺表性胃炎，未見明顯出血灶及潰瘍形成，血紅蛋白82g/L，輸入MAP2U。7月18、19號均有血便，輸入MAP支持。7月20號未再出現(xiàn)便血，血培養(yǎng)：豬霍亂沙門菌。7月31號轉(zhuǎn)消化科就診，8月6號腸鏡檢查：回盲瓣及升結(jié)腸可見散在炎性隆起及黃色膿性感染灶，少數(shù)炎性病灶伴滲血。直腸黏膜充血水腫，可見散在炎性隆起及黃色膿性感染灶，少數(shù)炎性病灶伴滲血。8月7號膠囊內(nèi)鏡：懷疑十二指腸病變和回腸遠(yuǎn)端占位性病變（十二指腸乳頭附近見大片黏膜糜爛，未見活動性出血；回腸遠(yuǎn)端似見一黏膜半環(huán)狀隆起，表面糜爛，膠囊未能通過）。持續(xù)黑便，消化道出血，予以對癥處理，輸入MAP，轉(zhuǎn)至上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院就診。效果一般，再次就診于本科，行腹主動脈內(nèi)瘺封堵術(shù)（見圖2），術(shù)后仍有嘔血及便血，經(jīng)多次輸血及抗炎對癥治療后終因胃腸道大出血導(dǎo)致死亡。

圖1 “Y”形支架植入術(shù)后

圖2 腹主動脈瘺封堵術(shù)后（右向左股動脈搭橋）

2 討論

感染性腹主動脈瘤（IAA）的診斷成立后，即應(yīng)采用有效抗生素控制感染，同時做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中顯露與阻斷近端腹主動脈仍是關(guān)鍵。但I(xiàn)AA周圍炎癥反應(yīng)重，有時不能全周游離腹主動脈，可采用與脊柱垂直方向鉗夾法阻斷腹主動脈。因瘤頸處腹主動脈壁受炎癥影響，較脆易破裂，必要時在膈肌處阻斷腹主動脈，但應(yīng)控制阻斷時間。一般掌握在25min以內(nèi)，必須延長時間時，可松鉗后再鉗夾，從而減少缺血性并發(fā)癥［2］。

導(dǎo)致感染性主動脈瘤的病原微生物均是毒力強(qiáng)，不易被抗生素控制的細(xì)菌。感染途徑可分為以下四類：（1）繼發(fā)于細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的菌栓脫落。（2）病源微生物感染病變的動脈內(nèi)膜造成動脈瘤。（3）已存在的動脈瘤繼發(fā)細(xì)菌感染。（4）介入操作在造成動脈壁損傷的同時，帶入病源微生物而形成的感染性動脈瘤。在感染性主動脈瘤的發(fā)病過程中，細(xì)菌入侵的途徑主要為第2、3種原因。除了病菌毒力外，患者自身免疫系統(tǒng)功能低下也是發(fā)病過程中的重要因素之一。

感染性主動脈瘤有其特殊的影像學(xué)表現(xiàn)：瘤體形態(tài)多為囊狀動脈瘤，多呈分葉狀，通常會在主動脈瘤旁出現(xiàn)腫塊、液性暗區(qū)等表現(xiàn)，如果出現(xiàn)鄰近椎體的破壞、腰大肌膿腫或在主動脈瘤周圍出現(xiàn)氣體影像，均高度提示為感染性主動脈瘤。采用腔內(nèi)覆膜支架治療感染性主動脈瘤最大的優(yōu)點(diǎn)是能夠迅速控制出血，最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，迅速使患者擺脫生命危險，既使不能完全治愈疾病，也可為二次處理贏得時間。但并未真正去除感染病灶，使再感染問題尤為突出，為了防止再感染，常需要終身服用抗感染藥物［3］。

去抗原處理的同種異體血管能夠使具有免疫活性的細(xì)胞通過，進(jìn)入血管周圍組織，從而提高其抗感染能力。近年來在國外已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是應(yīng)用于人工移植物感染的替代血管，但在國內(nèi)尚無此種商業(yè)化的血管可用于臨床。

細(xì)菌培養(yǎng)最常見的致病菌有金黃色葡萄球菌（40%）、沙門菌（15%）、鏈球菌（8%）、大腸桿菌（7%），其它致病菌有表皮葡萄球菌、克雷伯桿菌屬、流感嗜血桿菌和結(jié)核分枝桿菌［4］。IAA好發(fā)部位以腎下腹主動脈累及腹主動脈分叉最為常見，其次為降主動脈遠(yuǎn)端。沙門菌是感染性動脈瘤最常見的病原菌，約占所有病例的1/3［5］，這主要是由于沙門菌易感染受損組織，如粥樣硬化的血管內(nèi)皮等，從而導(dǎo)致動脈瘤的形成［6］，豬霍亂沙門菌占所有沙門菌動脈瘤病例的80%［7］。沙門氏菌可感染周圍或內(nèi)臟動脈，但腹主動脈是最常見感染位置。多數(shù)患者先有動脈粥樣硬化性動脈瘤，隨后出現(xiàn)感染。可能來源于胃腸道的短暫菌血癥，導(dǎo)致已損傷的粥樣硬化動脈內(nèi)膜或已存在于動脈腳內(nèi)的血栓細(xì)菌種植，隨后動脈中層出現(xiàn)化膿伴彈性纖維破壞，使血管進(jìn)一步擴(kuò)張或破裂。對主動脈腳感染的發(fā)病機(jī)理另一解釋是：首先，一個非感染性主動脈瘤對脊椎增加的壓力或椎動脈局部閉塞導(dǎo)致腰椎損傷。然后，損傷的椎體可出現(xiàn)菌血癥性播種，隨后的椎骨骨髓炎導(dǎo)致主動脈感染。此外，一個滲漏性主動脈瘤可引起腹膜后血腫，如感染則形成膿腫，使主動脈遭受感染。最后，感染可由主動脈營養(yǎng)血管膿毒性栓子栓塞引起。

Walker（1972）［8］首先提出的炎性腹主動脈瘤（IAAA）概念，主要表現(xiàn)為動脈瘤壁的增厚及與周圍組織的粘連。在腹主動脈瘤的病例中，IAAA的發(fā)病率約5%～10%。IAAA可能是一種全身性的反應(yīng)，伴有血沉加快和慢性炎癥標(biāo)志物的出現(xiàn)。這些患者經(jīng)常出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，偶有肌肉疼痛和發(fā)熱。IAAA必須和感染性的動脈瘤相區(qū)別，感染性的動脈瘤是在主動脈壁發(fā)生直接的細(xì)菌或真菌感染。炎性動脈瘤是彌散性、真正梭形的動脈瘤，同時動脈壁的前表面有白色的炎性斑塊。在炎癥反應(yīng)過程中，約90%患者十二指腸受累，50%患者下腔靜脈、左腎靜脈受累，25%的患者輸尿管受累。絕大多數(shù)輸尿管受累的病例在IAAA手術(shù)后可自行緩解，不需特殊處理［5］。IAAA患者表現(xiàn)的腹部或背部疼痛、體重減輕及血沉加快被稱之為IAAA的三聯(lián)癥。

外科手術(shù)治療IAAA圍手術(shù)期病死率較高，術(shù)后30d病死率在25%～36%，而腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后病死率則在10%～20%，一些醫(yī)師主張行符合血流動力學(xué)的原位重建術(shù)，基本方法是切除感染的主動脈瘤并徹底清除其周圍感染壞死組織，然后行人工血管原位重建，盡管許多文獻(xiàn)報道其總體療效優(yōu)于腋股旁路術(shù)，但其術(shù)后人工血管感染導(dǎo)致的并發(fā)癥病死率仍高達(dá)18.9%～23%。

通過該例腹主動脈夾層病例的治療及最終死亡所引發(fā)的思考是：對于腹主動脈瘤，甚至主動脈瘤感染的診斷一旦成立，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，最大限度清除感染，為后續(xù)治療贏得機(jī)會；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生感染并造成腸道內(nèi)瘺的病死率較高，即使暫時止血挽救生命，但最終仍會發(fā)生胃腸道大出血造成死亡，對此類病例，目前醫(yī)學(xué)仍無有效處理方法，急需此類疾病的治療方法，挽救此類患者生命。

［1］ 楊冬,段志軍．胸主動脈瘤致主動脈食管瘺一例．中華消化雜志,2007,27(9):632．

［2］ 張永杰,馮延昌,張小明．感染性腹主動脈瘤診療體會．中國實用外科雜志,2002,22(2):123．

［3］ 曾嶸,劉昌偉．感染性主動脈瘤．臨床外科雜志,2008,16(11):785-786．

［4］ 周濤,王玉琦,符偉國,等．中國血管外科雜志(電子版),2009, 1(1):21-23．

［5］ Reddy DJ,Ernst CB．Infected aortic aneurysms: recognition and management．Semin Vasc Surg,1988,1(1): 74-81．

［6］ Parsons R,Gregory J,Palmer DL． Salmonella infections of the abdominal Aorta．Rev Infect Dis,1983,5(2): 227-231．

［7］ Chan P, Tsai CW,Huang JJ, et al． Salmonellosis and mycotic aneurysm of the aorta． a report of 10 case． J Infect,1995,30(2): 129-133．

［8］ Walker DI,Bloor K,Williams G,et al． Inflammatory aneurysms of the abdominal aorta． Br J Surg,1972,59(8): 609．

215000 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

*通信作者