介入治療綠色通道在蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中的應(yīng)用

張健松 陶斯斌 吳?？?孫德弢?

介入治療綠色通道在蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中的應(yīng)用

張健松 陶斯斌 吳?？?孫德弢?

目的 探討介入治療綠色通道在急性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中應(yīng)用的可行性，為進(jìn)一步改善綠色通道建設(shè)提供依據(jù)。方法 回顧性分析2010年1月至2015年10月救治的75例經(jīng)過(guò)綠色通道救治以及62例非綠色通道救治的急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的急診室至導(dǎo)管室時(shí)間（DTL）、介入成功率、患者家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和方式的滿意度。結(jié)果 綠色通道組比非綠色通道組的DTL明顯縮短（P＜0.05），患者及家屬滿意程度亦較高（P＜0.05），介入手術(shù)不成功轉(zhuǎn)為常規(guī)外科手術(shù)的發(fā)生率綠色通道組明顯降低（P＜0.05）。結(jié)論 急性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入治療綠色通道運(yùn)行良好，對(duì)救治急危重的急性出血有一定的意義，方法可行，但還需要進(jìn)一步完善。

急性蛛網(wǎng)膜下腔出血 介入治療 綠色通道

急性蛛網(wǎng)膜下腔出血多為自發(fā)性，也有外傷性，大部分患者有生命危險(xiǎn)，均需選擇介入治療。本院自2008年1月開(kāi)始對(duì)急診急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的危重患者開(kāi)通介入治療。由于患者均是經(jīng)過(guò)急診收治至各個(gè)專科，再由各個(gè)?？聘鶕?jù)病情對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，最后通知介入中心進(jìn)行介入治療。如此明顯增加了患者的急診室至導(dǎo)管室時(shí)間（DTL），影響介入治療的預(yù)期療效。因此，本院于2010年1月由醫(yī)務(wù)處牽頭，急診科和介入中心共同建立急性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入治療綠色通道［1-2］。截止2015年10月介入中心共行急性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入治療137例，其中有75例經(jīng)過(guò)綠色通道救治，療效明顯，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2015年10月本院經(jīng)綠色通道救治急性蛛網(wǎng)膜下腔出血急危重患者75例（綠色通道組），非綠色通道就診的患者62例（非綠色通道組）。

1.2 方法 （1）綠色通道建立：綠色通道由醫(yī)務(wù)科、急診科高年資醫(yī)師、介入中心醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師組成。醫(yī)務(wù)處主要負(fù)責(zé)綠色通道的協(xié)調(diào)、監(jiān)管，同時(shí)還對(duì)一些存在費(fèi)用問(wèn)題的、無(wú)家屬等患者進(jìn)行聯(lián)系協(xié)調(diào)。急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)、病情評(píng)估、介入治療前準(zhǔn)備工作，其中包括：查血常規(guī)、血凝分析檢測(cè)、穿刺點(diǎn)備皮，開(kāi)通靜脈通道。?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)介入失敗后補(bǔ)救治療，或者經(jīng)過(guò)介入治療后生命體征穩(wěn)定后需進(jìn)一步治療。本院有2臺(tái)經(jīng)數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA），隨時(shí)可以調(diào)整1臺(tái)DSA為急診患者進(jìn)行手術(shù)。介入科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)手術(shù)操作、手術(shù)效果評(píng)估，以及是否需要下一步?？漆t(yī)師手術(shù)治療。（2）觀察指標(biāo)：觀察2組患者的DTL、介入成功率、患者家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和方式的滿意度（采用醫(yī)療工作滿意度調(diào)查表調(diào)查）。

1.3 介入方法 造影方法采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺成功后植入6F股動(dòng)脈鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用5F單彎導(dǎo)管分別行兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈正側(cè)位造影及3D血管成像，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后馬上行插管全身麻醉，麻醉完成后，路圖下在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將6F指引管植入靶血管近端，在0.014微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將塑形后的美國(guó)Microvention Headway17或美國(guó)EV3 Echelon10微導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)，用彈簧圈（美國(guó)Microvention、或美國(guó)EV3）栓塞，如果動(dòng)脈瘤為寬頸動(dòng)脈瘤，需要將支架導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，將美國(guó)Microvention LVIS支架半釋放或釋放后再行動(dòng)脈瘤栓塞，栓塞完成后行正側(cè)位造影觀察動(dòng)脈瘤瘤頸是否栓塞完全，拔管，穿刺部位加壓包扎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n或%表示，如果計(jì)量資料呈正態(tài)分布且方差齊采用t檢驗(yàn)，如果計(jì)量資料不符合正態(tài)性分布則用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較則采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

綠色通道組比非綠色通道組的DTL明顯縮短，患者及家屬滿意程度亦高，有明顯差異性，診治成功率綠色通道組高于非綠色通道組。見(jiàn)表1-3。

表1 兩組的DTL比較（x±s）

表2 兩組滿意度比較（n）

表3 兩組的介入治療療效比較（n）

3 討論

急診科是醫(yī)院的窗口，急診急救水平的高低，尤其是搶救急危重癥患者水平的高低，直接反映一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平。危重癥患者是急診患者中發(fā)病最急、病情最重、變化最快、危險(xiǎn)性最大、病死率最高、發(fā)生醫(yī)療糾紛最多的患者群體。所謂急診綠色通道是指醫(yī)院為急危重癥患者提供快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)［3］。急診綠色通道的建立是救治危重癥患者最有效的機(jī)制。這已經(jīng)成為全國(guó)各地醫(yī)院急診界的共識(shí)。急診綠色通道用于急性各種危重患者的搶救已有相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，各個(gè)醫(yī)院常根據(jù)自身的特色以及地區(qū)人民健康需求而相應(yīng)的建立一些急救綠色通道，有些綠色通道建設(shè)已經(jīng)相當(dāng)成熟，有些還在進(jìn)一步摸索當(dāng)中，該通道的所有環(huán)節(jié)設(shè)置均要體現(xiàn)出對(duì)傷病人員提供快速、安全、有序、有效的診療服務(wù)。

綠色通道組的DTL明顯縮短，患者及家屬的滿意度高進(jìn)一步驗(yàn)證了介入治療綠色通道在急性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中的應(yīng)用的必要性與可行性。究其原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）經(jīng)過(guò)綠色通道救治的患者，就診時(shí)手續(xù)簡(jiǎn)化，檢查、治療統(tǒng)一記賬，住院后一起支付，較大程度上縮短了患者診療時(shí)間，體現(xiàn)出急診的“急”。（2）整個(gè)就診過(guò)程均有急診醫(yī)生參與、負(fù)責(zé)，提高了治療效率，讓急危重患者更及時(shí)的得到救治，由于就治及時(shí)，患者病情多在較短時(shí)間內(nèi)即能較好的控制，提高了搶救成功率，減少或了并發(fā)癥的發(fā)生［4］，提高了患者及家屬的滿意度。

病情重的患者，或者伴有生命體征不穩(wěn)定的患者，就診時(shí)肯定首選急診，甚至有些準(zhǔn)備至門(mén)診就診的危重患者在門(mén)診掛號(hào)時(shí)，也會(huì)被分診至急診就診，導(dǎo)致通過(guò)急診綠色通道收治的患者多為病情較重、急，但并不影響綠色救治患者成功率。綠色通道有些患者介入治療失敗可能是由于術(shù)前病情評(píng)估不足、手術(shù)方式選擇不當(dāng)、操作不熟練等因素引起。

綠色通道建設(shè)并非單純的學(xué)科拼湊，而是相互合作、磨練，逐漸熟悉流程，才能最終的流暢運(yùn)行，患者才能夠從中獲益［5］。當(dāng)然這一切的運(yùn)行還需要得到醫(yī)療行政部門(mén)的協(xié)助，比如就診的患者中有大部分存在費(fèi)用問(wèn)題、家屬不在場(chǎng)、無(wú)家屬等患者，及時(shí)救治多會(huì)收到良好療效，但是由于病情危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，即需要醫(yī)療行政部門(mén)的協(xié)調(diào)。

綠色通道中的各個(gè)環(huán)節(jié)均要進(jìn)行培訓(xùn)，明確職責(zé)，了解介入治療適應(yīng)證與禁忌癥。其中專科醫(yī)生為介入失敗進(jìn)行補(bǔ)救手術(shù)方案準(zhǔn)備要充分。有些患者通過(guò)介入栓塞后還需要進(jìn)一步手術(shù)治療，需要?？漆t(yī)師及時(shí)準(zhǔn)備接臺(tái)手術(shù)，此是救治成功的關(guān)鍵。

綠色通道在蛛網(wǎng)膜下腔出血救治中應(yīng)用具有良好的推廣前景，其可以快速通過(guò)應(yīng)用介入動(dòng)脈造影術(shù)，可明確出血部位，起到明確診斷目的，同時(shí)還可以作栓塞治療，挽救患者生命，優(yōu)勢(shì)還可以為外科手術(shù)創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間。但是綠色通道也存在一定的缺陷，有可能讓介入治療指證放寬，一些不需要立即介入治療的患者給予治療，浪費(fèi)人力、物力，這也是造成部分患者及家屬不滿意的因素。因此，綠色通道的建設(shè)還有待研究。

［1］ 黃繼義,童綏君,楊成彬,等．急診重點(diǎn)病種綠色通道管理模式探討．福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2008,9(4):47-49．

［2］ 朱光宇,滕皋軍,郭金和,等．超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)治療消化性潰瘍大出血．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2005,21(10):1582-1584．

［3］ 崔連珉,劉用玲,岳文明．急救綠色通道在嚴(yán)重多發(fā)傷救治中的作用．臨床急診雜志,2010,11(6):388．

［4］ 周守志,張萍,嚴(yán)兆嫻,等．綠色通道在主動(dòng)脈夾層急救護(hù)理中的應(yīng)用．中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2014,9(1):90．

［5］ 張日軍．急救重癥綠色通道建設(shè)與管理的探討．中醫(yī)藥管理雜志,2011,19(4):372．

Objective To explore the feasibility of interventional therapy in the treatment of Easy Access application of acute subarachnoid hemorrhage，and provide the basis for further improving Easy Access construction. Methods Patients in emergency room to the catheterization laboratory analysis of 2010 January to 2014 time of October in our hospital 75 cases of interventional treatment center after Easy Access treatment and 62 cases of non Easy Access treatment of acute subarachnoid hemorrhage（DTL），interventional success rate，family members of patients to provide medical service attitude and way of satisfaction on the medical staff. Results DTL was signifcantly shortened in Easy Access group than in the non Easy Access group DTL signifcantly shortened（P＜0.05），the patient and family satisfaction（P＜0.05），but also a high incidence of interventional operation was not successful to routine surgical operation of the Easy Access group had signifcantly lower（P＜0.05）. Conclusions In our hospital with acute subarachnoid hemorrhage interventional therapy Easy Access running good，has certain signifcance for the treatment of acute and severe，acute hemorrhage method is feasible，but still need further improvement.

Acute subarachnoid hemorrhage Interventional therapy Easy Access

314000 武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

*通信作者