75例異基因造血干細胞移植患者營養(yǎng)狀態(tài)調查

張曉蘭 葉寶東 姚斌蓮 張凌燕 程秋琴 施月芬

75例異基因造血干細胞移植患者營養(yǎng)狀態(tài)調查

張曉蘭 葉寶東 姚斌蓮 張凌燕 程秋琴 施月芬

目的 觀察異基因造血干細胞移植（Allo-HSCT）患者的營養(yǎng)狀態(tài)并進行分析。方法 收集2014年11月至2016年1月接受Allo-HSCT的75例患者，在移植前后采用主觀全面評定量表和血清白蛋白評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。結果 異基因造血干細胞移植患者SGA評估法除皮脂、肌肉消耗程度及水腫外，其余4項指標移植前后均有顯著差異；采用血清白蛋白評估患者移植前后血清白蛋白指標也有顯著差異；移植后輕中度營養(yǎng)不良的發(fā)生率達54.6%（血清白蛋白法）和56%［主觀全面評定量表（SGA）］，重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率達12%（血清白蛋白法）、13.3%（SGA）。結論 異基因造血干細胞移植患者移植前后營養(yǎng)狀況有顯著變化，中重度營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。

異基因造血干細胞移植 營養(yǎng)評估 營養(yǎng)支持

造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是對患者進行全身照射、化療和免疫抑制預處理后，將正常供體或自體的造血干細胞經血管輸注給患者，使之重建正常的造血和免疫功能。異基因造血干細胞移植（Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-HSCT）是臨床部分惡性血液病及實體瘤的有效治療方法。移植期間大劑量的放化療及并發(fā)癥的發(fā)生等原因常導致患者營養(yǎng)不良，而不良的營養(yǎng)狀態(tài)會對患者的臨床結局產生不利影響，如住院時間延長［1］、化療耐受性降低以及生活質量下降［2］等。法國癌癥中心指出［3］，營養(yǎng)不良是骨髓移植后死亡的獨立危險因素。因此正確識別患者營養(yǎng)狀態(tài)并提供適當的營養(yǎng)支持可以改善營養(yǎng)不良患者的生活狀態(tài)及預后［4］?，F就75例異基因造血干細胞移植患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行調查及分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年11月至2016年1月在本院血液科接受Allo-HSCT的患者75例，其中男39例，女36例，年齡14～70歲。排除標準：（1）非首次行HSCT的患者。（2）移植過程中死亡或干細胞植入失敗的患者。（3）嚴重口腔黏膜炎患者。（4）胃腸功能不全患者。（5）糖尿病患者。（6）腎功能不全患者。

1.2 方法 采用主觀全面評定量表（SGA）對75例患者進行評估，移植前即預處理的前1d開始，每日記錄患者的體重、飲食變化、消化道癥狀、活動能力改變及水腫情況，測量肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）2次/周，方法：用油性筆標記出右臂后面肩峰至尺骨鷹嘴連線中點處，在該皮褶提起點的下方用皮褶計測器量肱三頭肌皮褶厚度；同法標記出右上臂中點，用皮尺此處臂圍長度。采靜脈血1次/周，測定患者的血清白蛋白指標。為減少評估過程中可能發(fā)生結果的偏差，在實施SGA評估前，對評估的成員進行培訓及考核，并且要求參加評估的成員盡可能地固定。評價標準見表1。

表1 營養(yǎng)狀態(tài)評價標準

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 異基因造血干細胞移植患者移植前后SGA營養(yǎng)評估結果 見表2、3。

表2 異基因造血干細胞移植患者移植前、移植后2周部分指標評估比較（x±s）

表3 異基因造血干細胞移植患者移植前、移植后2周部分指標評估結果

2.2 異基因造血干細胞移植患者移植前后血清白蛋白檢測結果：移植前：（42.08±3.46）g/L；移植后：（36.01±6.25）g/L，t值=5.52，P值＜0.001 。

2.3 異基因造血干細胞移植患者SGA法與血清白蛋白法營養(yǎng)評估的比較 見表4。

表4 異基因造血干細胞移植患者SGA法和血清白蛋白營養(yǎng)評估的比較［n（%）］

3 討論

患者異基因造血干細胞移植前須接受大劑量化療和（或）全身放療的預處理，移植后患者會相繼出現一系列并發(fā)癥，諸如胃腸道反應、口腔黏膜炎、感染、出血、移植物抗宿主病等，導致機體對營養(yǎng)物質的需求因治療所致的副作用而改變，而患者的營養(yǎng)不良又可影響造血干細胞移植后所采取的治療效果、影響造血重建和免疫重建。因此，了解造血干細胞移植患者營養(yǎng)狀態(tài)，對保證患者移植的成功及提高移植患者的生存質量具有積極的意義。

SGA評估法是Detsky等首先提出，通過病史及臨床表現，提出主觀綜合性營養(yǎng)評估法，其主要特點是簡單可靠、重復性強，不需要復雜的實驗室方法，是目前應用較廣泛的綜合性營養(yǎng)評價方法。其次，血清白蛋白評估法也不復雜，是目前臨床上最常用的營養(yǎng)評價指標。因此本組分別采用SGA法和血清白蛋白法，移植前后體重有顯著差異。移植前后除水腫外也有明顯差異。同樣，評估患者移植前后血清白蛋白指標也有顯著意義。此外對SGA評估法與血清白蛋白評估法進行了比較，兩種方法之間差異不明顯，同時采用SGA與血清白蛋白評估法，可以提高評估的準確程度。

另外，患者移植前后的營養(yǎng)狀況具有顯著差異。移植后輕中度營養(yǎng)不良的發(fā)生率達54.6%（血清白蛋白法）和56%（SGA），重度營養(yǎng)不良的發(fā)生率達12%（血清白蛋白法）、13.3%（SGA）。分析患者導致營養(yǎng)不良的原因可能有：（1）攝入減少。由于移植前大劑量的化療和/或放療的預處理，出現明顯的胃腸道反應，患者仍進食少，食欲缺乏，反復的惡心嘔吐、腹痛腹瀉，導致攝入困難，使攝入量的銳減，另外患者移植后胃腸功能的紊亂，使得胃腸道吸收功能障礙，可能是引起營養(yǎng)不良的一個因素。（2）代謝異常。造血干細胞移植患者移植期間體內糖、脂肪、蛋白質代謝變化較大，能量消耗增加和能量利用率降低也可能是造血干細胞移植患者營養(yǎng)不良的原因［5］。（3）醫(yī)源性并發(fā)癥。患者接受大劑量化療預處理時，一方面化療藥物可直接干擾患者的細胞代謝或DNA的合成，另一方面化療藥物的毒副作用使增殖旺盛的消化道細胞極易受到損傷，產生黏膜炎、潰瘍或腹瀉，影響營養(yǎng)物質的攝取和吸收，加重患者的營養(yǎng)不良［6］。由于患者接受化學或放射治療后骨髓造血功能受到嚴重抑制，白細胞幾乎為零，抵抗力低下，極易并發(fā)全身嚴重感染，患者會因咽痛和口腔潰瘍，難以進食，影響機體對營養(yǎng)物質的攝取。此外，骨髓抑制期常有高熱，發(fā)熱會加快新陳代謝，加速蛋白質、糖、脂肪和維生素大量消耗，導致機體進一步衰弱。另外，發(fā)熱也會使迷走神經興奮性降低，胃腸蠕動減弱，消化液生成和分泌減少，從而影響消化吸收，加重營養(yǎng)不良。

多項研究顯示，針對移植的不同階段給予相應的膳食指導能夠減少移植過程中營養(yǎng)不足的問題，維持較好的營養(yǎng)狀況，顯著改善移植后患者的營養(yǎng)指標［7-8］。臨床醫(yī)護人員應了解造血干細胞移植患者進行營養(yǎng)評估的意義，并掌握簡易的營養(yǎng)評估方法，對需要進行移植的患者，在移植前及移植的各個階段進行營養(yǎng)狀況的評價，盡早地發(fā)現患者的營養(yǎng)問題，為治療提供詳實可靠的依據，使患者及早地進行營養(yǎng)支持，降低患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率。

［1］ Horsley P, Bauer J, Gallager B．Poor nutritional status prior to peripheral blood stem cell transplantion isassociated lengh of hospital stay． Bone Marrow Transplantation, 2005, 35(6):1113-1116．

［2］ Kisch A, Lenhoff S, Zdravkovic S, et al． Factors associated with changes in quality of life in patients under going allogeneic hematopoietic stem cell transplantation． European Journal of Cancer Care, 2012, 21(6):735-746．

［3］ Raynard B, Nitenberg G, Gory-Delabaere G, et al． Standards, options and recommendations for nutritional supportin bone marrow transplant patients． Bull Cancer, 2002, 89:381-398．

［4］ Meijers JM, Tan F, Schols JM, et al．Nutritional care, do process and structure indicators influence malnutrition prevalence over time．Clin Nutr, 2014, 33(3):459-465．

［5］ Zatarain L, Savani BN． The role of nutrition and effects on the cytokine milieu in allogeneic hematopoietic stem cell transplantation． Cellular． Immunology, 2012, 276(1):6-9．

［6］ Righini CA, Timi N, Junet P, et al．Assessment of nutritional status at the time of diagnosis in patients treated for head and neck cancer．European annals of otorhinolaryngology, head and neck diseases, 2013, 130(1):8-14．

［7］ 袁媛, 胡海蘭, 孟繁珠, 等．非清髓造血干細胞移植患者3階段營養(yǎng)支持及護理．現代臨床護理, 2011, 10(4):46-47．

［8］ 蔣道銘．44例造血干細胞移植患者的飲食護理．護理實踐與研究, 2010, 7(23):46-47．

Objective To observe and analyze the nutritional status of the patients suffering from Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation（Allo-HSCT）. Method Collecting 75 cases with Allo-HSCT from November 1，2014 to January 31，2016 and assessing nutritional status by SGA table and serum-albumin before and after transplantation. Results Before and after transplantation，fve indicators including serumalbumin had signifcant differences except sedum、muscle wasting and edema. Incidence rates of mild and moderate malnutrition were 54.6%（by detecting serum-albumin）and 56%（by SGA）respectively. Incidence rates of severe malnutrition were 12% and 13.3% respectively. Conclusion The nutritional status of the patients suffering from Allo-HSCT had signifcant differences and incidence rate of moderate to severe malnutrition was high relatively.

Allo-HSCT Nutrition assessment Nutritional support

310018 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院