糖尿病患者低血糖心理體驗的訪談研究

劉娟菊 王愛民

·心理衛(wèi)生·

糖尿病患者低血糖心理體驗的訪談研究

劉娟菊 王愛民

目的：深入探討糖尿病患者發(fā)生低血糖事件后的心理體驗，為臨床工作中應(yīng)對低血糖事件提供參考依據(jù)。方法：采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，訪談有過低血糖體驗的糖尿病患者10例，采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)研究法分析資料。結(jié)果：經(jīng)過分析訪談對象的心理體驗獲得3個主題，一是負(fù)性心理應(yīng)激；二是求知求助性心理；三是獨(dú)立應(yīng)對型心理。結(jié)論：了解糖尿病患者低血糖的內(nèi)心體驗，有助于醫(yī)護(hù)人員更具針對性的進(jìn)行低血糖護(hù)理，促進(jìn)患者正確應(yīng)對低血糖事件。

糖尿??；低血糖；心理負(fù)擔(dān)；訪談

低血糖是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，低血糖發(fā)生時，易引起患者出汗、顫抖、心悸、心率加快、肢體震顫等癥狀，后果嚴(yán)重時甚至危及生命。低血糖發(fā)作是潛在缺血性心臟病患者的一個危險因素，通過增加血栓形成風(fēng)險和炎癥細(xì)胞因子的釋放，導(dǎo)致動脈粥樣硬化，進(jìn)而提高糖尿病患者的心血管疾病發(fā)病率和死亡率[1]。Cryer等[2]甚至認(rèn)為，一次嚴(yán)重的低血糖事件可抵消糖尿病患者多年甚至終身維持血糖在正常范圍所帶來的益處。糖尿病患者無論使用何種治療手段，均有可能發(fā)生低血糖，亞太地區(qū)一項研究顯示，有超過 1/3 的2型糖尿病患者曾經(jīng)發(fā)生過不同程度的低血糖[3]。低血糖不僅會對患者造成生理上的危害，同時也會引起心理上的影響，低血糖的無法預(yù)知性促使患者過度在意自己的疾病而讓患者變得敏感急躁[4]。本研究采用現(xiàn)象學(xué)的方法，旨在進(jìn)一步了解低血糖患者心理體驗及需求，幫助醫(yī)務(wù)人員有針對性進(jìn)行護(hù)理，促進(jìn)患者正確應(yīng)對低血糖事件。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣方法，選取2016年4～6月福建某醫(yī)院內(nèi)分泌科有過低血糖體驗的糖尿病患者10例進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)于訪談前經(jīng)歷過低血糖事件，符合糖尿病患者低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)無認(rèn)知障礙，可以用語言清楚表達(dá)自我感受。(4)同意受訪。樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再呈現(xiàn)新主題為標(biāo)準(zhǔn)?；颊呋€資料見表1。

表1 10例糖尿病低血糖患者一般資料

1.2 研究方法 以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo)。每名被訪者在研究中都被稱為個案。研究者以半結(jié)構(gòu)式訪談提綱為指導(dǎo)進(jìn)行訪談。 例如：“您最近一次發(fā)生低血糖是什么時候，還記得嗎？可以和我談一下當(dāng)時的情況嗎？”“您在發(fā)生低血糖的時候，內(nèi)心有什么樣的感受呢？”“您發(fā)生低血糖的時候最需要什么樣的幫助呢？”“您在發(fā)生低血糖前后對低血糖的認(rèn)識有什么不同嗎？”“你對低血糖的防治措施有什么期望？”等問題。研究者與訪談對象聯(lián)系，介紹自己及研究目的，在簽署知情同意書后，選擇患者方便的時間開始訪談，地點(diǎn)選在糖尿病教育學(xué)習(xí)室，氛圍安靜，不受打擾。 每例個案訪談30～45 min，全程錄音。認(rèn)真傾聽并如實記錄訪談內(nèi)容，同時仔細(xì)觀察訪談對象的表情及情感變化。訪談結(jié)束后及時將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字，采用Colaizzi分析法進(jìn)行資料分析[5]。

2 結(jié) 果

通過對訪談資料的反復(fù)分析、比較，最終提煉出以下3個主題和具體編碼條目。見表2。

表2 糖尿病患者低血糖心理體驗的主題分析

2.1 負(fù)性心理應(yīng)激型 訪談對象中有患者表現(xiàn)出害怕不安，恐懼的情緒，對自身疾病狀態(tài)有一定的擔(dān)心。個案P5:“上次大汗淋漓，自己感覺快要死掉了，哎.....太恐怖了(搖頭)?！眰€案P7:“上次在家里(發(fā)生低血糖)，一點(diǎn)力氣都沒有，差點(diǎn)人就不行了，還好家人發(fā)現(xiàn)的及時，真的是很嚇人，那感覺一輩子忘不了。另外訪談對象中，有患者對待疾病治療產(chǎn)生消極態(tài)度，甚至產(chǎn)生厭世情緒。個案P8:"我血糖一會兒低一會兒高，特別不穩(wěn)定，胰島素很難調(diào)，加量就出現(xiàn)低血糖，減量又高起來，醫(yī)師都快對我沒辦法了，我是不是快要死了？”個案P1:“哎！吃多了高血糖，吃少了又低血糖，哎!你說活著還有什么意思呢？”個案P9:“低血糖太難受了，胸悶、頭痛的受不了，反正我寧愿血糖高就高吧，經(jīng)常這樣(低血糖)誰受得了?！?/p>

2.2 求助求知型 低血糖發(fā)生后，不少患者會主動去學(xué)習(xí)相關(guān)防治知識。個案P10:“慢慢也開始關(guān)注低血糖的防治知識了，我現(xiàn)在血糖測的很頻繁的，打胰島素也更慎重了。”個案P5:“我的責(zé)任護(hù)士和我講了很多預(yù)防知識，還給了我宣傳冊，之后我出門運(yùn)動一定會帶糖或巧克力在身上的?！眰€案P8:“上次是亂打胰島素造成的(笑)，從那之后，我從來不亂打胰島素了，要先測個血糖。”個案P7:“我最怕聽到護(hù)士對我說，‘現(xiàn)在趕緊吃點(diǎn)東西’每次聽完，我都不知道到底吃餅干好還是吃面包好，不知道吃多少?！眰€案P9:“那天晚飯后我運(yùn)動了一會兒，回來測血糖4.8 mmol/L，當(dāng)時醫(yī)師讓我吃點(diǎn)東西，我說等會兒回去吃，他說不要等了，現(xiàn)在去吃。但是我自己覺得這個血糖還好，我前兩天血糖也是這個水平，第2天早上血糖也挺好的，所以我就不知道到底應(yīng)不應(yīng)該吃點(diǎn)東西?！?/p>

2.3 獨(dú)立應(yīng)對型 訪談對象中，有患者把低血糖事件當(dāng)做血糖管理中非常正常的情況來對待。個案P2:“我不害怕低血糖，可能和我發(fā)生(低血糖)次數(shù)多有關(guān)系，已經(jīng)有經(jīng)驗了(笑！)，家里儲備了很多糖分高的果汁還有可樂。國外不是有研究說低血糖的時候最快的方法是進(jìn)食流質(zhì)含糖食物么?！眰€案P4:“其實，一般低血糖的時候，我還是很平靜的。”個案P3：“如果出現(xiàn)低血糖了，我首先嚼兩顆硬糖，糖我一定隨身攜帶的?！眰€案P6：“過會兒再復(fù)測血糖。事后還要反思一下是什么原因造成的(低血糖)?！?/p>

3 討 論

3.1 給予情感支持，關(guān)注低血糖患者的心理健康 本研究發(fā)現(xiàn)，低血糖事件對糖尿病患者產(chǎn)生的負(fù)性心理影響較為嚴(yán)重，大部分患者產(chǎn)生焦慮、恐懼、悲觀甚至厭世等不良情緒。低血糖的無法預(yù)知也促使患者過度在意自己的疾病而讓患者變得敏感、急躁。它不僅加重了糖尿病患者的疾病負(fù)擔(dān)，還加重了患者對疾病控制的恐慌，對疾病控制失去了信心。有研究認(rèn)為低血糖事件也會對糖尿病患者的生活質(zhì)量造成影響[6]，低血糖恐懼的主要根源是擔(dān)心低血糖對身體造成的傷害，發(fā)生低血糖的次數(shù)是患者產(chǎn)生低血糖焦慮的重要原因[7]。患者的焦慮狀態(tài)進(jìn)一步從不同方面影響著患者的行為方式，如拒絕打胰島素、自行減少藥物用量、強(qiáng)化血糖監(jiān)測等，這些行為對糖尿病控制或預(yù)防低血糖再次發(fā)生產(chǎn)生了正面或負(fù)面影響。消極情緒不利于患者疾病控制，故醫(yī)護(hù)人員要重視低血糖患者的心理疏導(dǎo)。有研究認(rèn)為，加強(qiáng)醫(yī)患的交流和溝通，通過舉例成功治療案例等形式，可以促使低血糖患者保持穩(wěn)定情緒和良好心態(tài),通過向患者講解低血糖的注意事項，進(jìn)行持續(xù)的健康教育，對消除患者對疾病的恐懼心理有積極作用[8]，針對患者心理健康問題，本科室采取責(zé)任制護(hù)理，聯(lián)合患者家屬，實施強(qiáng)化、連續(xù)的健康教育，同時關(guān)注患者自身血糖控制情況和行為改變較差的環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)行為改變的重要性，如：遵醫(yī)行為的重要性，合理用藥，血糖監(jiān)測等。對于有焦慮或抑郁癥狀的患者主動關(guān)心體貼患者，及時溝通，幫助患者建立良好的家庭社會關(guān)系，保持樂觀情緒，促進(jìn)患者向正常心理狀態(tài)轉(zhuǎn)變，向患者講解情緒自控的重要性，幫助患者進(jìn)行行為改變，讓他們的行為對疾病治療產(chǎn)生正面影響。

3.2 知識缺乏是較為普遍存在的問題 本次訪談發(fā)現(xiàn)糖尿病患者對低血糖知識缺乏一定的認(rèn)識，訪談中就有大部分患者發(fā)生低血糖是因為對低血糖的認(rèn)識不足。國內(nèi)也有學(xué)者[9]對糖尿病患者的低血糖認(rèn)知情況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者對低血糖發(fā)生的原因、低血糖癥狀以及低血糖處理方法等方面的知曉率均不足50%。說明糖尿病患者對低血糖知識缺乏。主要原因：一方面糖尿病患者接受到的健康教育不夠全面，健康教育中更多的關(guān)注如何降低血糖，訪談中就有不少患者表示，以前從來不擔(dān)心會低血糖，主要想怎么樣把血糖降下來；另一方面，有部分患者因為在此之前從未發(fā)生過低血糖，所以對低血糖知識的學(xué)習(xí)不夠重視，訪談結(jié)果也表明，發(fā)生過低血糖的患者對低血糖防治更加的重視，會更多去了解低血糖的知識，有研究[10]對糖尿病患者了解低血糖的途徑進(jìn)行了調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)患者對低血糖的認(rèn)知中，通過醫(yī)師告知和護(hù)士宣教低血糖知識的占9.49%和12.7%，通過患者親身體驗的占45.6%。糖尿病的特征是高血糖，故醫(yī)務(wù)人員及糖尿病患者容易忽視低血糖的發(fā)生和危害。有研究[11]報道，在處理低血糖問題時，進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，通過計劃、實施、檢查和處理4個步驟的反復(fù)循環(huán)，每次賦予新的內(nèi)容，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)，從而可以有效提高醫(yī)務(wù)人員對低血糖的處理能力，對于糖尿病患者來說，低血糖和高血糖一樣伴隨著他們終身，當(dāng)發(fā)生低血糖時，若是處理不夠及時則有可能發(fā)生昏迷出現(xiàn)生命危險，然而低血糖只要處理及時，治愈率是100%，故對糖尿病患者進(jìn)行健康教育防患于未然顯得非常必要，魏梅等[12]對178例糖尿病患者進(jìn)行出院后的低血糖相關(guān)知識的延續(xù)性健康教育，經(jīng)過半年的延續(xù)性健康教育后，患者對低血糖的知曉程度與干預(yù)前相比明顯增加。另外，患者對疾病越重視、參加健康教育越多，越會降低低血糖的發(fā)生[12]，本科室為了提高低血糖患者的疾病知識，成立了專門的低血糖防治健康教育小組，教育形式多樣，包括有情境演練、小組討論、趣味答題等，從而教育患者對低血糖事件進(jìn)行自我判斷、自我識別，自覺規(guī)避可能引起低血糖的各種錯誤用藥方法和不良生活方式，從而避免不可逆的嚴(yán)重后果發(fā)生。

3.3 醫(yī)患缺乏溝通的問題較為嚴(yán)重 本研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患之間缺乏比較有效的溝通，一方面由于疾病自身的復(fù)雜性導(dǎo)致會出現(xiàn)一些難以解釋的血糖變化情況；另一方面，患者由于對自己疾病的了解有時甚至質(zhì)疑醫(yī)師的某些決策，從而造成醫(yī)患之間的溝通無效。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該有耐心的傾聽患者的意見，針對患者關(guān)心和疑惑的問題給予解答。另外臨床上低血糖事件的處理原則應(yīng)遵循個體化，不可一概而論，低血糖嚴(yán)重程度不同，進(jìn)食種類也應(yīng)不同。而患者在低血糖處理的時候，最大疑問在于加餐量的問題。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者加餐應(yīng)細(xì)致，盲目加餐很容易引起高血糖，造成患者血糖波動過大，引起不適，增加患者心理負(fù)擔(dān)，不利于患者的血糖控制。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的低血糖診治流程[13]，對于低血糖意識清楚的患者，給予15 g葡萄糖口服，每15 min再次檢測血糖，如果血糖≤3.9 mmol/L，再給予15 g葡萄糖口服，直到血糖>3.9 mmol/L，血糖糾正后，距離下次就餐時間在1 h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物維持血糖波動。藺紅麗[10]在制定低血糖處理流程時，將制作常見含有15～20 g糖類的食物重量圖表，建立低血糖急救箱作為重要一環(huán)。指導(dǎo)加餐不正確也是導(dǎo)致低血糖發(fā)生的重要原因，醫(yī)護(hù)人員在指導(dǎo)加餐的過程中，應(yīng)對患者加餐食物成分有所了解，多和患者交流，以便了解患者低血糖的原因，指導(dǎo)患者科學(xué)加餐。對于血糖偏低但未發(fā)生低血糖或者已經(jīng)糾正但離下次就餐時間較長時，要選擇升糖緩慢而且持久的低升糖指數(shù)食物(含15 g碳水化合物)，切勿選擇口服葡萄糖、含糖飲料等升糖快、不能維持較長時間的高升糖指數(shù)食物。低血糖指數(shù)食物包括燕麥、大麥、谷麥、豆類、裸麥粗(粗黑麥)面包、蘋果、柑橘、牛奶、酸奶等。對于夜間低血糖患者除知道合理正確加餐外，還應(yīng)密切巡視患者。

4 小 結(jié)

糖尿病患者無論采用何種治療措施，均有可能發(fā)生低血糖，但卻又存在不可預(yù)知性，故醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)正確對待低血糖事件，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，實施個體化的健康指導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。另外，本研究只從患者角度了解了低血糖的影響，今后還可從其家庭成員甚至經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對低血糖情況進(jìn)行更深入的研究。

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(本文編輯 崔蘭英)

Interview research on psychological experience of hypoglycemia of the people with diabetes

LIU Juan-ju，WANG Ai-min

(Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command,Fuzhou 350000)

Objective:To deeply discuss the psychological experience of the people with diabetes after occurrence of hypoglycemia, so as to provide reference basis for coping with the hypoglycemia events in clinical work. Methods: Half-structured interview method was adopted.10 cases of patients with diabetes who suffered the experience of hypoglycemia were interviewed, and Colaizzi phenomenological approach was taken to analyze the data. Results: Through analysis on the psychological experience of interview objects, 3 subjects were obtained, including negative psychological stress，psychology of seeking knowledge and assistance and psychology of facing independently. Conclusion:Through the understanding to the psychological experience of hypoglycemia of the people with diabetes, it could help the medical care personnel to nurse the hypoglycemia more pertinently, to promote the patients to correctly copy with the hypoglycemia.

Diabetes；Hypoglycemia；Psychological burden；Interview

350000 福州市 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院內(nèi)分泌科

劉娟菊:女，大專，護(hù)師

王愛民

2016-09-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.051