雙腔支氣管導(dǎo)管臨床應(yīng)用特點概述

孔德煜 鄧海洪 肖曉山

雙腔支氣管導(dǎo)管臨床應(yīng)用特點概述

孔德煜 鄧海洪 肖曉山

雙腔支氣管導(dǎo)管應(yīng)用于胸科手術(shù)中能快速實現(xiàn)單側(cè)肺通氣，為術(shù)者提供安靜的環(huán)境和開闊的視野。同時能分隔雙肺，避免了手術(shù)側(cè)肺分泌物和血液向健側(cè)肺倒灌。雙腔支氣管導(dǎo)管是一種可供選擇的安全有效和比較可靠的單肺通氣技術(shù)。

雙腔支氣管導(dǎo)管； Carlens、White、Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管； 可視性雙腔支氣管導(dǎo)管

在胸外科手術(shù)麻醉中，利用雙腔支氣管導(dǎo)管實施雙肺隔離，不僅實現(xiàn)單肺通氣，使手術(shù)側(cè)肺萎陷，為術(shù)者提供足夠的操作空間，減輕對手術(shù)側(cè)肺的損傷，而且可以保護健側(cè)肺免受膿液、血液的污染[1]。本組就雙腔管的研究進展進行綜述。

1 雙腔支氣管導(dǎo)管的基本特征

雙腔支氣管導(dǎo)管是將兩根導(dǎo)管并列連接在一起，其中每根導(dǎo)管只對一側(cè)肺進行通氣。根據(jù)左、右側(cè)支氣管解剖結(jié)構(gòu)的差異，設(shè)計有分別適合左、右側(cè)支氣管的雙腔支氣管導(dǎo)管：(左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管的左肺導(dǎo)管放置在左主支氣管內(nèi)，右肺導(dǎo)管終止于氣管內(nèi)。因此，左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管的左肺導(dǎo)管長于右側(cè)。(右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管正好同左側(cè)相反。右主支氣管很逗，不能完全容納支氣管套囊及其遠端導(dǎo)管，所以右側(cè)雙腔管的支氣管套囊上有一個通氣孔，為右肺上葉提供通氣。兩種雙腔管都有一個位于近端的氣管套囊和一個位于遠端的主支氣管套囊。主支氣管套囊的作用是分隔兩肺，氣管套囊的作用是將肺部與外界隔離[2]。兩個套囊均充氣后，夾閉支氣管官腔或氣管官腔即可實施單肺通氣，同時打開相應(yīng)的連接端口，使同側(cè)肺塌陷。雙腔管有兩個彎曲，分別位于兩個彼此成90°角的平面上。近端彎曲便于導(dǎo)管尖端置入主支氣管，近端彎曲適應(yīng)了咽喉部的角度[2]。

2 雙腔支氣管導(dǎo)管的種類以及各種類型的特點

雙腔支氣管導(dǎo)管根據(jù)有無隆突鉤分為有隆突鉤雙腔支氣管導(dǎo)管和無隆突鉤雙腔支氣管導(dǎo)管。目前用于肺隔離和單肺通氣的雙腔支氣管導(dǎo)管有Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管、White雙腔支氣管導(dǎo)管，改良Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管、Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管，雙腔支氣管導(dǎo)管(Video-Capable Double-Lumen Endotracheal Tubes)。

2.1 Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管、White雙腔支氣管導(dǎo)管、改良型Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管

2.1.1 Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管是最早用于單肺通氣的雙腔支氣管導(dǎo)管[3]。Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管是左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管。其左分支導(dǎo)管附有套囊斜向左側(cè)便于進入左主支氣管。Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管為桔紅色醫(yī)用橡膠制品，質(zhì)地較硬，其管壁較厚，管腔較細，增加了呼吸道阻力，不利于清除呼吸道的分泌物。Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管的套囊為高容量高壓，長時間留置雙腔管容易導(dǎo)致支氣管樹的損傷，甚至缺血破裂，且不便于纖維支氣管鏡的定位。

2.1.2 Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管帶有舌狀隆突鉤，騎跨于隆突上，用于輔助雙腔支氣管導(dǎo)管的放置并最大限度避免了導(dǎo)管的移位。其插管的基本步驟是：暴露聲門后，導(dǎo)管末端向上，隆突鉤向下，當(dāng)末端進入聲門后，逆時鐘旋轉(zhuǎn)180°，向前插管讓隆突鉤進入聲門，然后再順時針旋轉(zhuǎn)90°，一直向前插至有阻礙力為止，此時隆突鉤已騎跨在隆突上[4]。Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管插管過程中隆突鉤不容易通過聲門，可引起聲門與氣管、隆突黏膜的擦傷甚至隆突鉤的斷裂，從而造成支氣管異物。成淑悅等報道過Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管插管致氣管破裂[5]。

2.1.3 White雙腔支氣管導(dǎo)管類似Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管，為右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，但其分支導(dǎo)管斜向右側(cè)，并套囊上有一個通氣孔，為右肺上葉提供通氣，不容易阻塞右肺上葉支氣管。

2.1.4 改良型Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管在傳統(tǒng)的Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管基礎(chǔ)上加以改進。與傳統(tǒng)的Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管相比：(改良型Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管為一次性透明聚氯乙烯(PVC)材料制作而成，降低了導(dǎo)管壁的厚度，增加管腔內(nèi)徑，減少了呼吸道阻力并且利于吸引氣道的膿液，血液，痰液。(改良型Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管為帶隆突鉤的雙腔支氣管導(dǎo)管，隆突鉤邊緣鈍圓更加容易通過聲門，減少氣管隆突的刺激，減少插管造成氣道的損傷。舌狀的隆突鉤騎跨于隆突上，能輔助雙腔管的放置并能最大限度地避免了導(dǎo)管的移位。改良型Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管與無隆突鉤Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管相比導(dǎo)管移位率和需行纖支鏡再檢查次數(shù)明顯減少。(Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管套囊呈深藍色，利于纖支鏡的識別定位，套囊均為高容量低壓力，增加了封閉性，降低了對氣管及支氣管黏膜的壓傷[6]。

2.2 Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管

2.2.1 Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管為不帶隆突鉤的雙腔支氣管導(dǎo)管，由一次性透明聚氯乙烯(PVC)材料制作成透明管道，管腔為D形，內(nèi)徑較Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管管壁薄，質(zhì)地軟，降低氣道壓力，并且易于清除氣道分泌物[7]。 Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管分為左側(cè)(L-DLT)和右側(cè)(R-DLT)兩種，成人型號為35Fr、37Fr、39Fr、41Fr，小兒型號為26Fr、28Fr、32Fr。 Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管應(yīng)用大容量低壓套囊，而且支氣管套囊為藍色，利于纖維支氣管鏡檢查定位[8]。在主氣管和支氣管套囊旁設(shè)置不透明的環(huán)狀標(biāo)記，特別在右雙腔支氣管導(dǎo)管的支氣管套囊附近右肺上葉的開口處也設(shè)置了標(biāo)記，可以通過X線或纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)管的位置。

2.2.2 右上肺葉支氣管開口直徑為 (1.07-0.22 cm)[9]但其開口位置與氣管隆突間的距離較短，距隆突1～1.5 cm且開口位置變異較多，周開華等對580 例纖維支鏡受檢者資料的回顧性分析發(fā)現(xiàn)通常情況下有15.52%的人發(fā)生段支氣管開口變異，以右上葉最為多見，其次為左上葉，再其次為右中葉[10]。當(dāng)選用右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管時，管端位置偏深或發(fā)生旋轉(zhuǎn)都可造成右上肺葉支氣管開口阻塞，引起右上肺葉通氣障礙，右側(cè)單肺通氣時發(fā)生低氧血癥。與右支氣管相比，左支氣管較長，左上肺葉開口距隆突約5 cm[11]，選用左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管時即使插入過深也極少出現(xiàn)左肺上葉或下葉支氣管開口堵塞，左雙腔支氣管導(dǎo)管插入過深亦可能導(dǎo)致導(dǎo)管右側(cè)開口只有部分與右主支氣管相通，影響通氣，造成氣道壓力增高[12]。一般情況下左側(cè)開胸手術(shù)時選用右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，而右側(cè)開胸手術(shù)時選用左雙腔支氣管導(dǎo)管，與左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管相比，右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管正確位置的安全范圍小[13]大多數(shù)麻醉醫(yī)師無論手術(shù)部位如何，均選用左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管[14]。

2.3.3 Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管為不帶隆突鉤的雙腔管與Carlens雙腔支氣管導(dǎo)管相比更易于插管操作，前端無著力點，只有口腔外一點固定，導(dǎo)管在氣管、支氣管內(nèi)活動度較大，在患者從平臥位改為側(cè)臥位過程中，可能引起頭頸彎曲、過伸或者旋轉(zhuǎn)，使導(dǎo)管向遠端或近端移位[15-16]。劉建明等報道變換體位會使Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管位置改變，發(fā)生率為24%～32%[17]。術(shù)中操作對支氣管樹的牽拉也容易引起Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管移位，甚至能引起雙腔支氣管導(dǎo)管從主支氣管內(nèi)脫出[18]。導(dǎo)管移位脫出后對位情況發(fā)生改變，導(dǎo)致肺隔離技術(shù)失敗，使肺內(nèi)物質(zhì)擴散，甚至引起健側(cè)肺不張，產(chǎn)生危及生命的低氧血癥。這大大增加了術(shù)中纖維支氣管鏡再檢查次數(shù)[6]。孫傳玉等通過對362例患者的研究發(fā)現(xiàn)，行左側(cè)支氣管插管247例，采用了聽診法即使對導(dǎo)管進行多次調(diào)整，經(jīng)纖支鏡檢查后實際準(zhǔn)確率為70.04%；行右側(cè)支氣管插管115例，采用了聽診法即使對導(dǎo)管進行多次調(diào)整，經(jīng)纖支鏡檢查后實際準(zhǔn)確率為57.39%[12]。Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管插管之后，應(yīng)常規(guī)進行纖支鏡檢查和調(diào)整，并在變換體位、術(shù)中出現(xiàn)通氣異常時及時進行復(fù)檢。纖維支氣管鏡下檢查定位，(左雙腔支氣管導(dǎo)管的正確位置是：通過右側(cè)支氣管內(nèi)導(dǎo)管，可以清晰地看到氣管隆突和右主支氣管開口，同時支氣管導(dǎo)管套囊的邊緣恰好位于隆突水平;通過左側(cè)支氣管內(nèi)導(dǎo)管，可以清晰地看到左主支氣管管壁，以及左上、下葉支氣管開口。(右雙腔支氣管導(dǎo)管的正確位置是:通過左側(cè)支氣管內(nèi)導(dǎo)管，可以清晰地看到氣管隆突和左主支氣管開口，同時支氣管導(dǎo)管套囊的邊緣恰好位于隆突水平;通過右側(cè)支氣管內(nèi)導(dǎo)管，可以清晰地看到右主支氣管管壁，以及遠端支氣管開口，即右中、下葉支氣管開口，以及通過導(dǎo)管末端側(cè)孔觀察到右上葉支氣管開口[19]。

3 可視性雙腔支氣管導(dǎo)管

3.1 近年來可視化麻醉技術(shù)的興起是麻醉學(xué)領(lǐng)域的重要突破，麻醉科醫(yī)師能在床邊可視的條件下對患者進行安全有效的診療操作，極大提高了麻醉的安全性與有效性[20]。視頻技術(shù)泛指將一系列靜態(tài)影像以電信號的方式加以捕捉、紀錄、處理、儲存、傳送與重現(xiàn)的各種技術(shù)。可視性雙腔氣管導(dǎo)管是世界上第一個無菌的，一次性使用的具有高清晰度攝像頭的左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管21。可視性雙腔支氣管導(dǎo)管是集雙腔支氣管導(dǎo)管和可視系統(tǒng)于一身，通過導(dǎo)管前端攝像頭同步傳輸?shù)膶崟r影像，在雙腔支氣管導(dǎo)管插管、定位中做到可視化操作。型號有35Fr、37Fr、39Fr、41Fr?？梢曅噪p腔支氣管導(dǎo)管的外形與普通的雙腔支氣管導(dǎo)管一樣?？梢曅噪p腔支氣管導(dǎo)管的攝像頭位于右肺導(dǎo)管末端，可以通過USB數(shù)據(jù)線連接外部的屏幕?？梢曅噪p腔支氣管導(dǎo)管采用了獨特的疏水，疏油涂層，減少由于霧或分泌物導(dǎo)致鏡頭模糊的發(fā)生?？梢曅噪p腔支氣管導(dǎo)管擁有一個集成的沖洗系統(tǒng)，允許在原地快速，高效的相機鏡頭清潔，保持鏡頭的清晰。

3.2 可視性雙腔支氣管導(dǎo)管連接屏幕后通過導(dǎo)管前端的攝像頭能清晰的觀察到氣道內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。在可視喉鏡或者普通喉鏡的輔助下暴露聲門，直視下將導(dǎo)管插入氣道內(nèi)，當(dāng)可視性雙腔支氣管導(dǎo)管的主支氣管套囊經(jīng)過聲門后，拔出導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)芯，逆時針旋轉(zhuǎn)90°后繼續(xù)往前推進便能觀察到氣管隆突、左右主支氣管開口，最后將雙腔管插進左支氣管內(nèi)。通過右側(cè)管末端處的攝像頭可清晰可見隆突、右支氣管開口，藍色支氣管套囊上緣與隆突相平或稍低于隆突。

3.3 與普通的雙腔支氣管導(dǎo)管相比，可視性雙腔支氣管導(dǎo)管通過攝像頭能在外部的屏幕上觀察到氣管隆突，左右主支氣管開口，避免了導(dǎo)管插入過深、過淺或者將左側(cè)的雙腔支氣管導(dǎo)管插入右主支氣管內(nèi)。通過可視化操作能縮短插管的時間、定位時間并提高一次成功率。避免了因反復(fù)的插管、定位，導(dǎo)致氣管粘膜的損傷，甚至出血。

3.4 纖維支氣管鏡在雙腔氣管內(nèi)導(dǎo)管的定位中被視為金標(biāo)準(zhǔn)，纖維支氣管鏡的使用需要經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，購買、維護、清洗的成本較高。與之相比可視性雙腔氣管導(dǎo)管的可視化能大大減少纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導(dǎo)管插管、定位中的使用，更能降低使用纖維支氣管鏡的成本。

3.5 體位變換導(dǎo)致導(dǎo)管移位也是單肺通氣失敗的原因之一?？梢曅噪p腔支氣管導(dǎo)管能做到持續(xù)性氣道觀察[21]，可連續(xù)動態(tài)觀察氣道的情況，即使患者體位轉(zhuǎn)換過程，或者術(shù)中牽拉支氣管樹所導(dǎo)致的導(dǎo)管位置變動，亦能通過攝像頭迅速的發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整導(dǎo)管的位置，減少術(shù)中纖維支氣管鏡的使用[22]?？梢曅噪p腔氣管導(dǎo)管能觀察到氣管是否有分泌物，血液，膿液堵塞，能直視下吸引，避免了盲目的吸引所導(dǎo)致的氣道粘膜的損傷，對于肺較差的病人，減少術(shù)中纖維支氣管鏡的使用，減少術(shù)中盲目的吸引，能減少缺氧，高碳酸血癥的發(fā)生，利于維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

3.6 可視性雙腔支氣管導(dǎo)管的攝像頭固定于右肺導(dǎo)管的末端，不能像纖支鏡那樣自由調(diào)整深度與角度，無法對支氣管樹進行觀察[23]，在進行左肺手術(shù)時，由于缺乏對左支氣管內(nèi)部的觀察，無法有效的吸引痰液、血液、膿液，必要時需要使用纖維支氣管鏡對段支氣管的觀察及吸引。

4 小結(jié)

隨著科技的進步發(fā)展，雙腔支氣管導(dǎo)管的材質(zhì)不斷改進，降低了導(dǎo)壁的厚度，增加管腔內(nèi)徑，減少了對氣管的損傷，減少呼吸道阻力，利于術(shù)中呼吸的管理。如今電子技術(shù)發(fā)展的推動下，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)也有了迅猛的發(fā)展，可視化麻醉技術(shù)的興起是麻醉學(xué)領(lǐng)域的重要突破?？梢暬夹g(shù)在麻醉中的應(yīng)用有十分重要的臨床意義，不僅能提高氣管插管的成功率而且能夠安全有效地減少氣管插管的并發(fā)癥，減輕氣管插管所導(dǎo)致的心血管應(yīng)激反應(yīng)24-25。可視性雙腔支氣管導(dǎo)管結(jié)合了視頻技術(shù)，將插管過程可視化，能直觀可視氣管隆突，左右主支氣管開口，能明顯縮短插管、定位的時間，提高一次成功率，保證了有效安全的肺隔離。

當(dāng)然，我們在臨床上應(yīng)當(dāng)靈活應(yīng)用雙腔支氣管導(dǎo)管，對于胸外科手術(shù)治療需單肺通氣患者而言，應(yīng)用支氣管封堵導(dǎo)管手術(shù)治療就較雙腔支氣管導(dǎo)管手術(shù)通氣治療的療效更明顯[26-27]。新型的醫(yī)療設(shè)備不斷投放市場，這就需要我們臨床醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)，充分利用這些新技術(shù)增加臨床診療的準(zhǔn)確性和安全性，最大程度降低醫(yī)療相關(guān)并發(fā)癥，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

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廣東省醫(yī)學(xué)科研基金指令性課題項目(編號：c2015006)

肖曉山

R614

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.10.021

孔德煜 ： 廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東湛江 524023

鄧海洪 肖曉山 ： 廣東省第二人民醫(yī)院 廣東廣州 510000