國際化居民評(píng)估工具及其在長期照護(hù)中的應(yīng)用

何 帆，謝海雁，裴曉梅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1門診部2保健醫(yī)療部，北京1007303清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共健康研究中心，北京100084

國際化居民評(píng)估工具及其在長期照護(hù)中的應(yīng)用

何 帆1，謝海雁2，裴曉梅3

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1門診部2保健醫(yī)療部，北京1007303清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共健康研究中心，北京100084

居民評(píng)估工具;綜合評(píng)估;長期照護(hù)

全球老齡化社會(huì)的發(fā)展，使醫(yī)療衛(wèi)生評(píng)估體系面臨著重大挑戰(zhàn)。老年人具有多病共存、多重用藥、生理和認(rèn)知能力下降、衰弱等較強(qiáng)的異質(zhì)性，容易導(dǎo)致跌倒、失禁、譫妄等不良臨床結(jié)局，并可能產(chǎn)生因長期照護(hù) (long term care，LTC)而帶來的巨大經(jīng)濟(jì)及社會(huì)支持等需求。然而，因資源有限，必須對(duì)LTC的各種需求進(jìn)行科學(xué)評(píng)估、合理計(jì)劃，以使醫(yī)療和社會(huì)資源得到更加合理的分配。

國際化居民評(píng)估工具 (international resident assessment instruments，interRAI)，是起源于1987年美國政府為統(tǒng)一各照護(hù)機(jī)構(gòu)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)而研發(fā)的最小數(shù)據(jù)庫(minimum data set，MDS)。因interRAI評(píng)估體系完整，具有不同評(píng)估工具之間臨床概念統(tǒng)一等優(yōu)勢(shì)，在歐美等國家和地區(qū)廣泛用于長期接受照護(hù)者的評(píng)估工具。

本文對(duì)interRAI在LTC中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為中國老年衛(wèi)生服務(wù)管理提供借鑒。

國際化居民評(píng)估工具的組成

20世紀(jì)90年代以來，國際衛(wèi)生評(píng)估研究者針對(duì)不同的人群和不同的醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)開發(fā)了不同版本的interRAI評(píng)估工具，將所研發(fā)的10余套量表共同組建成綜合的老年人和殘疾人健康評(píng)估系統(tǒng)［1］。

interRAI評(píng)估工具主要包括:福利和社區(qū)健康評(píng)估工具 (community health)、家庭照護(hù)評(píng)估工具(home care)、輔助生活評(píng)估工具 (assisted living)、急癥后評(píng)估工具 (post-acute care)、和緩醫(yī)療評(píng)估工具(palliative care)、急性期照護(hù)評(píng)估工具 (acute care)、住院患者精神評(píng)估工具及補(bǔ)充量表 (inpatient mental health/forensic supplement)、長期照護(hù)機(jī)構(gòu)評(píng)估工具(long-term care facilities)、相關(guān)機(jī)構(gòu)精神健康評(píng)估(mental health for correctional facilities)、社區(qū)精神健康評(píng)估工具 (community mental health)、精神病緊急篩分工具 (emergency screener for psychiatry)、智障評(píng)估工具 (intellectual disability)、自我報(bào)告的生活質(zhì)量(self-report quality of life)、聾盲評(píng)估 (deaf blind)、聯(lián)系評(píng)估工具 (contact assessment)、兒童與青年智障和發(fā)育障礙評(píng)估 (child and youth intellectual/developmental disability)、兒童與青年精神健康評(píng)估 (child and youth mental health)等。interRAI作為一個(gè)開放的系統(tǒng)，各種從實(shí)踐中得到的應(yīng)用工具還在不斷地使這個(gè)體系得以完善，如2015年以來，interRAI兒童居家評(píng)估 (pediatric home care)也得到了進(jìn)一步的開發(fā)和應(yīng)用［2］。

國際化居民評(píng)估工具的核心架構(gòu)

interRAI系統(tǒng)由評(píng)估表 (調(diào)查問卷)、使用手冊(cè)、臨床評(píng)估報(bào)告 (clinical assessment protocols，CAPs)、評(píng)估和篩查標(biāo)尺 (scales and screener)以及質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)(quality indicator，QI)等部分構(gòu)成。interRAI所有評(píng)估工具的核心特點(diǎn)是具有統(tǒng)一的臨床概念和評(píng)估編碼［3-4］。

評(píng)估表主要用于收集被評(píng)估對(duì)象的社會(huì)生活、認(rèn)知和行為、日常生活和臨床資料等方面信息，其特點(diǎn)在于對(duì)問卷中的問題和答案均給予了統(tǒng)一的定義和編碼，即“使用共同的語言”。這是其成為國際化評(píng)估工具的必要條件，而這些項(xiàng)目選擇和定義的確認(rèn)，又代表了各國學(xué)者臨床研究的結(jié)果，有很強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支持。因此，評(píng)估表是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，一方面各個(gè)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的研究結(jié)果進(jìn)行完善和改進(jìn)，另一方面也給新量表的產(chǎn)生提供了空間，這也是interRAI評(píng)估體系擁有旺盛生命力的原因之一。

使用手冊(cè)配合評(píng)估表使用，不同的量表有不同的使用手冊(cè)，主要對(duì)各種定義和編碼進(jìn)行詳細(xì)的解釋和示例。使用手冊(cè)為評(píng)估者提供詳細(xì)的評(píng)估工具使用說明和指導(dǎo)，也是培訓(xùn)評(píng)估人員的主要資料，可以幫助評(píng)估人員充分理解評(píng)估的關(guān)鍵點(diǎn)，從而開展高質(zhì)量的評(píng)估，使獲得的評(píng)估數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確。隨著軟件系統(tǒng)的應(yīng)用，目前這些定義已經(jīng)可以嵌入電子評(píng)估表格中，方便進(jìn)行時(shí)時(shí)查詢，大大提高了效率。

CAPs依據(jù)被評(píng)估者對(duì)具體評(píng)估項(xiàng)目的回答內(nèi)容而產(chǎn)生，以幫助評(píng)估人員關(guān)注被評(píng)估者的主要問題，是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域的指南而制定，可以給照護(hù)人員提供最佳的照護(hù)措施建議，每一套interRAI都有不同的CAPs。但需要強(qiáng)調(diào)的是這種自動(dòng)觸發(fā)的照護(hù)量表只是臨床決策的參考，照護(hù)計(jì)劃的最終確定和執(zhí)行仍需臨床醫(yī)師掌握。

評(píng)估和篩查標(biāo)尺用于客觀地評(píng)估個(gè)體的臨床表現(xiàn)，簡(jiǎn)言之，就是抽取部分評(píng)估項(xiàng)目組成一個(gè)小的標(biāo)尺。通過連續(xù)評(píng)估，這些標(biāo)尺能夠動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)客觀指標(biāo)的變化，成為臨床科研中重要的研究參數(shù)或結(jié)局指標(biāo)。而相關(guān)標(biāo)尺的開發(fā)也是該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，例如壓瘡標(biāo)尺 (pressure ulcer risk scale，PURS)的開發(fā)受到加拿大和澳大利亞學(xué)者的關(guān)注［5］。

QI從精神衛(wèi)生、跌倒、譫妄、疼痛、入住機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)、住院日延長、皮膚管理等多個(gè)方面對(duì)照護(hù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，是對(duì)整個(gè)數(shù)據(jù)庫的深入挖掘和利用。如在此基礎(chǔ)上衍生出病例組合分類系統(tǒng) (case-mix)，針對(duì)優(yōu)先群體或高風(fēng)險(xiǎn)群體的篩分算法 (screening algorithms to target priority groups or identify relative risk of adverse outcomes)等［6-7］。通過這些邏輯運(yùn)算，可以根據(jù)評(píng)估信息將個(gè)體分組以反映該類人群在服務(wù)與支持方面的相對(duì)花費(fèi)，這不僅可為報(bào)銷提供參考，還可比較不同組別的照護(hù)計(jì)劃，并幫助規(guī)劃人員配比。同時(shí)，也使interRAI超越了僅僅作為一種量表使用的功能，使這些邏輯運(yùn)算數(shù)據(jù)能夠?yàn)橄嚓P(guān)政府機(jī)構(gòu)提供決策支持，并可用于醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)的質(zhì)量監(jiān)督工具。

國際化居民評(píng)估工具的工作模式

interRAI體系工作的理念:一次評(píng)估，多次使用。一方面，在同一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，性別等基本信息的評(píng)估項(xiàng)目不需要重復(fù)進(jìn)行，通常評(píng)估的時(shí)段可以選擇在初次入院時(shí)、出院前、每季度或病情變化時(shí);另一方面，因?yàn)橛薪y(tǒng)一的編碼，當(dāng)被評(píng)估者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或照護(hù)地點(diǎn)轉(zhuǎn)診時(shí)，部分核心評(píng)估項(xiàng)目亦不用重復(fù)評(píng)估。這也使得在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí)，患者的信息能夠得到良好的交流和描述，為醫(yī)療連續(xù)性提供了強(qiáng)有力的技術(shù)保障［8］。

為了保障評(píng)估結(jié)果的科學(xué)性，評(píng)估者需要有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)并接受專業(yè)的培訓(xùn)和考核，以熟悉inter-RAI評(píng)估工具以及配套的評(píng)估表使用手冊(cè)。被評(píng)估對(duì)象不僅限于患者本人，還可包括家人、保姆以及醫(yī)務(wù)人員等，部分信息可以從醫(yī)療記錄中獲得。在所獲得的信息有疑問時(shí)，需進(jìn)一步求證以確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性［3］。

為了獲得更高的評(píng)估效率，各個(gè)國家均建立了相配套的軟件系統(tǒng)對(duì)龐雜的數(shù)據(jù)進(jìn)行管理。主要包括:數(shù)據(jù)錄入電子化，如使用便攜式電腦或手機(jī)等直接錄入數(shù)據(jù);數(shù)據(jù)管理網(wǎng)絡(luò)化，如直接使用在線系統(tǒng)，利用統(tǒng)一的終端，在不同機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸和比對(duì);利用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行評(píng)估和團(tuán)隊(duì)會(huì)診等［9］。

隨著信息化技術(shù)的發(fā)展，interRAI的工作模式也在不斷改進(jìn)，而由此衍生出的醫(yī)療及科研團(tuán)隊(duì)、信息支持團(tuán)隊(duì)、商業(yè)團(tuán)隊(duì)和培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)等日益緊密結(jié)合，相互促進(jìn)。

國際化居民評(píng)估工具在長期照護(hù)中的應(yīng)用

LTC定義為針對(duì)失能者或失智者的功能或自我照護(hù)能力提供不同程度的照護(hù)措施，使其保有自尊、自主及獨(dú)立性或享受有品質(zhì)的生活［10］，LTC涵蓋了生活照護(hù)、慢病管控、心理照護(hù)、患者安全 (如防跌倒)等多個(gè)方面。

為全面而標(biāo)準(zhǔn)化地提供被長期照護(hù)者的醫(yī)學(xué)、生理、心理、行為和社會(huì)生活狀況等信息［11］，interRAI組織以MDS為基礎(chǔ)，于1990年創(chuàng)建了interRAI長期照護(hù)評(píng)估工具 (interRAI-long term care，interRAI-LTC)MDS 1.0，并于1995年發(fā)行了第2版 (MDS 2.0)，2001年開始逐漸更新為目前所用的版本 (interRAILTCF 9.1)，包含350個(gè)評(píng)估項(xiàng)目。該版本既適用于急性疾病后期在具有一定技術(shù)的護(hù)理康復(fù)中心短期康復(fù)的人群，也適用于在其他醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)接受LTC服務(wù)的人群，目前在北美、歐洲和亞洲部分地區(qū)已經(jīng)得到比較廣泛的應(yīng)用［3］。

在近30年的研究中，各國學(xué)者對(duì)interRAI-LTC中衍生的標(biāo)尺和篩查工具的有效性也進(jìn)行了多方面的驗(yàn)證。如抑郁量表 (depression rating scale，DRS)是根據(jù)漢密頓抑郁量表 (Hamilton depression scale，HAMD)和癡呆患者的康奈爾抑郁指標(biāo)而設(shè)計(jì)，由interRAILTC中7個(gè)項(xiàng)目組成，用于抑郁篩查。Burrows等［12］2000年研究揭示，不同養(yǎng)老院間的DRS內(nèi)部一致性是可靠的，并且優(yōu)于HAMD和康奈爾抑郁指標(biāo)。在嚴(yán)重抑郁或非嚴(yán)重抑郁LTC，DRS評(píng)分敏感度為91%，特異度為69%，優(yōu)于15項(xiàng)老年抑郁評(píng)分 (geriatric depression scale，GDS)。Martin等［13］研究顯示，7818例入院時(shí)無抑郁老人，在隨訪中7.5%發(fā)生了抑郁;并發(fā)現(xiàn)DRS評(píng)分能夠有效預(yù)測(cè)隨訪中抑郁的新發(fā)生率。而對(duì)于譫妄評(píng)估，Dosa等［14］于2007年驗(yàn)證了將inter-RAI-LTC變量重新排序而得到的居家護(hù)理譫妄評(píng)定方法 (nursing home confusion assessment method，NHCAM)，其同樣具有良好的效度，可以作為早期發(fā)現(xiàn)譫妄危險(xiǎn)因素的工具;關(guān)于壓瘡評(píng)估，Poss等［5］根據(jù)Braden壓瘡評(píng)估量表，開發(fā)了interRAI-PURS，并驗(yàn)證了其在長期照護(hù)人群中預(yù)測(cè)新發(fā)壓瘡的有效性，能夠減少臨床上的重復(fù)評(píng)估。

國際化居民評(píng)估工具與其他評(píng)估工具的比較

相關(guān)學(xué)者將interRAI評(píng)估量表與其他老年衛(wèi)生評(píng)估工具進(jìn)行比較，所比較的具有代表性的綜合評(píng)估量表是世界衛(wèi)生組織 (World Health Organization，WHO)開發(fā)的國際功能、失能與健康障礙分類 (international classification of functioning，disability and health，ICF)和功能獨(dú)立性測(cè)量工具 (functional independence measure，F(xiàn)IM)。

ICF的初衷是作為一個(gè)“字典”，用于醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部以及跨相關(guān)行業(yè)的交流。加拿大學(xué)者比較了inter-RAI家庭照護(hù)評(píng)估系統(tǒng)與ICF的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者在身體功能、活動(dòng)能力和參與能力等方面有很多重疊性，而使用interRAI系統(tǒng)有良好的支持測(cè)量實(shí)施的信息平臺(tái)和支持?jǐn)?shù)據(jù)臨床應(yīng)用的系統(tǒng)［15］，更有利于促進(jìn)不同機(jī)構(gòu)之間標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告的生成。

FIM研發(fā)于1983年，主要根據(jù)照護(hù)負(fù)擔(dān)對(duì)康復(fù)治療的結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究表明在接受康復(fù)治療的老年住院人群中，F(xiàn)IM軀體功能評(píng)估對(duì)干預(yù)效果大小的評(píng)價(jià)優(yōu)于 interRAI［16］，但 Glenny等［17-18］文獻(xiàn)綜述顯示FIM相關(guān)研究主要集中于住院患者的康復(fù)，而inter-RAI/MDS相關(guān)研究集中于護(hù)理院。FIM在護(hù)理院中的應(yīng)用情況尚需進(jìn)一步的驗(yàn)證。

結(jié)語

interRAI作為國際化評(píng)估工具，有其科學(xué)性和先進(jìn)性，尤其是LTC的應(yīng)用已經(jīng)積累了較多的經(jīng)驗(yàn)和研究成果，為多個(gè)國家探討老齡化社會(huì)的資源配置和照護(hù)模式提供了一定的數(shù)據(jù)支持。雖然由于其數(shù)據(jù)資料龐雜、對(duì)信息化程度要求較高、需嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度(授權(quán)執(zhí)照)及評(píng)估和數(shù)據(jù)收集產(chǎn)生的費(fèi)用等原因，限制了interRAI在發(fā)展中國家，包括中國的發(fā)展，但其核心理念和科學(xué)架構(gòu)仍對(duì)發(fā)展我國的LTC體系有借鑒作用。近年來，香港學(xué)者已經(jīng)對(duì)interRAI評(píng)估體系進(jìn)行了信效度驗(yàn)證并在衰弱和抑郁患者進(jìn)行了相關(guān)的研究［19-21］，希望能引起更多同仁的關(guān)注。

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裴曉梅 電話:010-62795086，E-mail:peixm@mail．tsinghua．edu．cn

R473;N34

A

1674-9081(2016)02-0132-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.02.011

2014-08-12)

中央保健第五期科研課題基金 (W2013BJ20);北京協(xié)和醫(yī)院2013年青年基金