17例腘動脈瘤的手術治療經驗

崔鳳奎鹿 凱 魏福慶 黃風雷 劉巍立大慶油田總醫(yī)院血管外科，大慶 163001

17例腘動脈瘤的手術治療經驗

崔鳳奎*鹿 凱 魏福慶 黃風雷 劉巍立
大慶油田總醫(yī)院血管外科，大慶 163001

目的 總結腘動脈瘤的手術治療經驗及效果。方法 回顧性分析1999年1月至2011年12月收治的腘動脈瘤患者的病歷資料。結果 共納入17例患者、21條肢體，其中男性14例、女性3例，平均年齡（45.13±11.24）歲，其中4例患者為雙側病變。主要臨床表現有腘窩搏動性包塊15例（71.4%）、腘窩疼痛5例（23.8%）、間跛5例（23.8%）、急性下肢缺血3例（14.3%）。所有患者均行手術治療，手術方式包括動脈瘤切除、自體大隱靜脈原位移植10例，動脈瘤切除、人工血管原位移植3例，動脈瘤結扎、人工血管旁路移植4例，其中3例急性下肢缺血患者術中均行取栓術。1例患者在人工血管原位移植術后6 h出現移植物內血栓形成。術后平均隨訪（7.36±3.58）年，13例（76.5%）患者癥狀緩解，2例患者人工血管移植術后1年出現吻合口狹窄，1例患者術后8個月因膝下動脈閉塞而行大腿下1/3截肢術，1例患者失訪。1期通暢率81%，保肢率95%。結論 腘動脈瘤均應積極手術治療，移植物首選自體大隱靜脈，術后應給予足量、合理的抗凝或抗血小板治療。

腘動脈瘤；手術治療；預后

腘動脈瘤（popliteal artery aneurysm， PAA）是腘動脈局限性擴張形成的動脈瘤，是西方國家外周動脈瘤中最常見的類型，具有雙側發(fā)病、常合并其他動脈瘤的特點，其主要病因是動脈硬化和創(chuàng)傷。因腘動脈解剖部位上的特殊性，動脈瘤內常合并血栓形成，易導致遠端動脈栓塞，引起肢體缺血、壞死等嚴重并發(fā)癥。國內關于該病的報道較少［1-3］，現將大慶油田總醫(yī)院收治的17例腘動脈瘤患者的資料進行分析和總結。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析1999年1月至2011年12月在大慶油田總醫(yī)院血管外科住院治療的腘動脈瘤患者的病歷資料。所有患者均經彩色多普勒超聲、CTA或MRA檢查確診。

1.2 手術方法

1.2.1腘動脈切開取栓術

取仰臥位，經膝關節(jié)內側入路解剖、游離病變段腘動脈，控制瘤體遠、近端后行瘤體切除，應用Forgarty導管分別向近端腘動脈及遠端的脛前動脈和脛腓干進行取栓，最后取自體大隱靜脈重建腘動脈。

1.2.2 動脈瘤切除、自體大隱靜脈/人工血管原位移植術

按前述方法顯露、切除瘤體，對于自體靜脈條件好的患者，取膝關節(jié)部位大隱靜脈行原位移植，對于自體大隱靜脈條件不佳者，取直徑6 mm的PTFE人工血管行原位移植。對于瘤體與周圍粘連緊密者，可剖開瘤體，縫扎瘤壁側支血供，于動脈瘤內重建血供，最后以瘤壁包裹移植血管。

1.2.3 動脈瘤結扎、人工血管旁路移植術

取俯臥位，經膝關節(jié)后方入路解剖、游離病變段腘動脈，結扎瘤體遠、近端及瘤體周圍側支血管，取直徑6 mm的PTFE人工血管行旁路移植。

1.3 術后處理及隨訪

術后予抗凝/抗血小板、擴血管，控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸等危險因素。采用電話或門診隨訪的形式進行隨訪，隨訪內容為患肢功能恢復情況，有無缺血表現、術后再狹窄及截肢。術后再狹窄定義為腘動脈超聲提示吻合口或移植物管腔狹窄≥50%。

2 結果

共納入17例患者、21條肢體，4例患者為雙側病變，其中男性14例，女性3例，年齡25～68歲，平均（45.13±11.24）歲。主要臨床表現有腘窩搏動性包塊15例（71.4%）、腘窩疼痛5例（23.8%）、間跛5例（23.8%）、急性下肢缺血3例（14.3%）。所有患者均行手術治療，4例雙側病變患者也1期手術完成治療。手術方式包括：動脈瘤切除、自體大隱靜脈原位移植10例，動脈瘤切除、PTFE人工血管原位移植3例，動脈瘤結扎、PTFE人工血管旁路移植4例，其中3例急性下肢缺血患者術中均行取栓術。瘤體直徑3.5～10.0 cm，平均（6.37±2.12）cm。術后病理結果：動脈粥樣硬化性動脈瘤11例，假性動脈瘤5例，梅毒性動脈瘤1例。并發(fā)癥：1例人工血管原位移植患者術后6 h出現血栓形成，再次手術拆除人工血管，用Forgarty導管取栓，行自體靜脈復合人工血管原位移植。隨訪1.4～11.5年，平均隨訪（7.36±3.58）年，其中13例（81.3%）患者癥狀緩解；2例人工血管移植患者術后1年出現間歇性跛行，復查下肢動脈超聲提示遠端吻合口狹窄，行球囊擴張治療后癥狀緩解；1例患者術后8個月因膝下動脈閉塞而行大腿下1/3截肢術，1例患者失訪。本組患者手術治療的1期通暢率為81%，保肢率為95%。

3 討論

腘動脈瘤的病因包括動脈粥樣硬化、創(chuàng)傷、局部解剖發(fā)育異常、感染、動脈炎性疾病等。目前以動脈粥樣硬化病因多見，但近年來醫(yī)源性創(chuàng)傷病例逐漸增多，且多為假性動脈瘤，本組5例假性動脈瘤患者均有膝關節(jié)創(chuàng)傷或手術史。臨床上結合腘窩搏動性包塊、腘窩疼痛、跛行、患肢腫脹、感覺異常、急性下肢缺血等癥狀，以及彩色多普勒超聲、CTA、MRA、動脈造影等檢查，腘動脈瘤的診斷多無困難。但應注意，對于不能除外腘動脈瘤的腘窩包塊，不能行診斷性穿刺，以防止瘤體破裂出血，本組中即有1例患者因穿刺瘤體導致出血和急性下肢缺血癥狀。另外，還應注意全身其他部位是否合并動脈瘤。

腘動脈瘤自然破裂率為2%～5%，常合并血栓形成，易發(fā)生危及肢體的栓塞事件，約80%的患者病程中有下肢缺血癥狀。因此目前認為，腘動脈瘤一經發(fā)現均應積極手術處理，原則上以動脈瘤切除、解除壓迫和腘動脈重建為主。血管重建的方法主要有端-端吻合、原位移植、旁路移植、瘤體曠置、瘤腔內重建等，具體的重建方法可根據瘤體大小、解剖部位以及術者經驗進行選擇。對于以急性下肢缺血癥狀起病的患者，術前輔助溶栓或術中取栓可改善肢體缺血和流出道條件，降低截肢率和增加遠期通暢率［4］。本組3例以急性下肢缺血癥狀起病的患者，術中切除瘤體后，用Forgarty導管自近端腘動脈及遠端脛前動脈和脛腓干均能取出血栓，直至近端噴血和遠端返血良好后再重建腘動脈。手術入路分為內側入路和后方入路，前者可顯露股淺動脈，便于游離大隱靜脈，適用于瘤體較大、需要行自體大隱靜脈轉流者，后者可清晰顯露腘動脈全程，適用于瘤體局限在腘窩者。

對于血管重建材料，目前認為自體大隱靜脈最適合［5］，大隱靜脈原位轉流與倒置轉流的通暢率相當，移植靜脈的直徑和質量是影響通暢率的關鍵因素，一般認為遠端吻合口直徑不應小于6 mm，對于遠端流出道管腔狹窄的病例，在切除瘤體后可適當剝除部分增生的血管內膜。在沒有足夠長度的自體靜脈時，利用自體靜脈復合人工血管（靜脈袖）也可作為旁路移植材料，文獻報道其通暢率與單純自體大隱靜脈移植物相當，但優(yōu)于單純人工血管移植物［6］。

由于腘動脈解剖部位的特殊性以及術后膝關節(jié)制動，術后移植物內極易形成血栓，本組患者中即有1例由于術后未及時給予抗凝治療導致人工血管內血栓形成而不得不再次手術。因此，術后足量、合理的抗凝或抗血小板至關重要，對于遠端流出道條件較差的患者術后可給予華法林抗凝3個月，維持INR于2.0～3.0。

雖然目前文獻報道腘動脈瘤的腔內治療取得了不錯的近期和中期效果［7-9］，但其遠期效果尚需進一步評價，且沒有從根本上改變外科手術在處理該部位病變上的地位。因此，對于腘動脈瘤患者，只要可以耐受手術，均應積極手術治療，移植物首選自體大隱靜脈，術后應給予足量、合理的抗凝或抗血小板藥物預防血栓形成。

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Surgical treatment of popliteal artery aneurysms: 17 cases experience

CUI Feng-kui*LU Kai WEI Fu-qing HUANG Feng-lei LIU Wei-li
Department of Vascular Surgery， General Hospital of Daqing Oil Field， Daqing 163001，China

Objective To summarize the experience and effect of the surgical treatment in treating of popliteal artery aneurysm （PAA）. Methods The clinical data of 17 patients with PAA from January 1999 to December 2011 was analyzed retrospectively. Results 17 cases were brought into the research， with 21 limbs involved. The mean age was （45.13±11.24） years. 14 cases were male and 3 cases were female， 4 cases with bilateral lesions. The clinical manifestations were pulsatile mass （15 cases， 71.4%）， popliteal fossa pain （5 cases， 23.8%）， intermittent claudication （5 cases， 23.8%）， acute lower limb ischemia （3 cases， 14.3%）. All of the patients had underwent successful surgical treatment. The surgical procedures including aneurysm excision and auto genous great saphenous vein graft in situ（10 cases）， aneurysm excision and artificial vascular graft in situ （3 cases）， aneurysmligation and artificial vascular bypass graft （4 cases）. 3 cases with acute lower limb ischemia underwent embolectomy. 1 case developed thrombosis in artificial vascular 6 hours after the operation. The mean follow-up was （7.36±3.58） years. The symptoms had been alleviated in 13 cases. 2 cases with artificial vascular grafts were found anastomotic stenosis 1 year after surgery. 1 patient with arteriosclerosis obliterans had underwent amputation from the lower third of the thigh 8 months after surgery. 1 case was lost to follow-up. The primary patency rate was 81%， limb salvage rate was 95%. Conclusions Surgical treatment is recommended regardless of the size of the PAA. Autogenous saphenous vein is recommended as the preferred graft. Adequate， reasonable anticoagulant or antiplatelet drugs should be administrated after the surgery.

popliteal artery aneurysm； surgical treatment； prognosis

R658.3

A

2096-0646.2016.02.03.09

崔鳳奎，E-mail：cfk3251@163.com