急性腸系膜靜脈血栓形成的早期診斷及非手術(shù)治療

何玉祥劉 洋王 默韓宗霖周 華袁 海金 星吳學(xué)君*

1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟南 2500212山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院血管外科，濟南 250012

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急性腸系膜靜脈血栓形成的早期診斷及非手術(shù)治療

何玉祥1劉 洋2王 默1韓宗霖1周 華1袁 海1金 星1吳學(xué)君1*

1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟南 2500212山東大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院血管外科，濟南 250012

摘要：目的 探討急性腸系膜靜脈血栓形成的危險因素，臨床特點，早期診斷和非手術(shù)治療經(jīng)驗。方法 回顧性分析18例急性腸系膜靜脈血栓形成患者的臨床資料?；颊呔胁煌潭鹊母雇锤姑浀确翘禺愋晕改c道癥狀，經(jīng)多普勒超聲及計算機斷層攝影術(shù)血管造影（CTA）檢查確診后給予抗凝、溶栓治療。結(jié)果 本組共有16例患者經(jīng)非手術(shù)治療后治愈出院，治愈率88.9%，住院12～17 d，平均14 d。2例患者在治療過程中出現(xiàn)腹膜炎體征加重的情況，轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療后痊愈出院。本組共隨訪18例患者，隨訪時間3個月～2年，3例患者在出院后未規(guī)律服用抗凝藥物而復(fù)發(fā)入院，隨訪期內(nèi)其余患者均未再出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)。結(jié)論 急性腸系膜靜脈血栓病死率高，嚴重危及患者生命。對于存在明顯誘因的可疑患者，應(yīng)結(jié)合其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查作出早期診斷。以抗凝、溶栓為主的綜合治療可有效避免血栓蔓延導(dǎo)致的腸壞死。但是如果在治療過程中出現(xiàn)腹膜炎體征加重，需及時行剖腹探查手術(shù)。

關(guān)鍵詞：急性腸系膜靜脈血栓形成；早期診斷；抗凝；溶栓

急性腸系膜靜脈血栓形成（acute mesenteric venous thrombosis，AMVT）是一種臨床較少見的腸系膜血管阻塞性疾病，通常累及腸系膜上靜脈，很少累及腸系膜下靜脈。［1］該病臨床表現(xiàn)隱匿，往往缺乏特異性癥狀及體征，早期診斷較困難，誤診率高達90%～95%，病死率為20%～50%。［2，3］該疾病的早期診斷、規(guī)范治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵，也是目前臨床工作中的重點。現(xiàn)對2002—2015年山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科收治的18例AMVT患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討其早期診斷和非手術(shù)治療方法。

1.　材料和方法

1.1一般資料

本組共18例AMVT患者，其中13例男性患者，5例女性患者。年齡27～78歲，平均年齡53歲。其發(fā)病至入院時間為10 h～7 d，平均3.7 d。本組患者中胃大部切除術(shù)后4例，脾切除術(shù)后3例，剖宮產(chǎn)術(shù)后2例，肝硬化合并門靜脈高壓1例，既往有下肢深靜脈血栓形成2例，口服避孕藥史1例，無明顯誘因5例。

1.2臨床表現(xiàn)

患者均有不同程度的腹痛、腹脹，初始均為臍周或上腹部隱痛不適，呈進行性加重，入院時6例為彌漫性腹痛，12例為局限性腹痛。16例伴有惡心嘔吐，其中1例嘔吐咖啡樣物；3例伴有腹瀉；3例伴有血便。入院時體檢：5例出現(xiàn)腹膜刺激征，其中2例腹腔穿刺抽出血性液體。

1.3輔助檢查

入院后行血常規(guī)、凝血常規(guī)及腹部平片等檢查，提示白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)均有不同程度的升高，血漿D-二聚體均為陽性。腹部平片或計算機斷層攝影術(shù)（CT）發(fā)現(xiàn)18例患者均有腸梗阻表現(xiàn)；彩色多普勒超聲檢查在16例患者中發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈內(nèi)實性回聲，但是2例因腸道積氣而顯示不清。計算機斷層攝影術(shù)血管造影（CTA）檢查在18例患者中均發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈內(nèi)軟組織填充或靜脈期充盈缺損，其中合并脾靜脈血栓3例，門靜脈血栓5例。3例患者入院后發(fā)現(xiàn)抗凝血酶Ⅲ或蛋白C，蛋白S缺乏。

1.4治療

本組所有患者經(jīng)確診后均立即給予以抗凝、溶栓為主的綜合治療。⑴抗凝治療：初始皮下注射低分子肝素或依諾肝素0.4～0.6 ml，1次/12 h；或靜脈應(yīng)用肝素鈉泵入治療，控制活化部分凝血活酶時間（APTT）于正常值1.5～2.0倍。7～10 d后聯(lián)合口服華法林或出院時應(yīng)用利伐沙班20 mg QD，口服華法林者調(diào)整凝血酶原國際標準化比率（PT-INR）至2.0～3.0后停用低分子肝素或依諾肝素，繼續(xù)應(yīng)用華法林行抗凝治療3～6個月，每3～5 d檢測凝血指標，期間保持PT-INR在2.0～3.0。⑵溶栓治療：靜脈應(yīng)用尿激酶20～60萬U/d，每1～2 d檢測纖維蛋白原（Fib），若Fib＜1.5 g/L應(yīng)立即停用，待Fib恢復(fù)正常后繼續(xù)使用。⑶擴血管、解痙治療：靜脈應(yīng)用前列地爾10 ug BID和/或肌注罌粟堿30 mg BID。⑷禁食、胃腸減壓、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒以及營養(yǎng)支持。

2　結(jié)果

本組在住院期間無死亡患者，共有16例患者經(jīng)非手術(shù)治療治愈出院，治愈率88.9%，住院12～17 d，平均為14 d；2例患者在治療過程中出現(xiàn)腹膜炎體征加重的情況，轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療后痊愈出院。本組共隨訪18例患者，隨訪時間3個月～2年，平均12個月。3例在出院后未規(guī)律服用華法林而復(fù)發(fā)入院。隨訪期內(nèi)其余患者均未再出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)。

3　討論

腸系膜靜脈血栓形成（mesenteric venous thrombosis，MVT）約占全部腸系膜血管缺血性疾病的5%～15%。［1］根據(jù)其形成原因，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2類，臨床上以繼發(fā)性MVT多見，原發(fā)性MVT僅占20%～25%。原發(fā)性MVT與先天性凝血功能障礙有關(guān)，包括真性紅細胞增多癥，抗凝血酶Ⅲ缺乏，纖溶酶原激活因子缺乏，蛋白C和蛋白S缺乏，凝血因子G20212基因和Ⅴ因子Leiden基因突變等，另有許多患者未發(fā)現(xiàn)上述異常。［4］繼發(fā)性MVT則與獲得性凝血功能障礙有關(guān)，其常見因素包括腹腔炎癥，肝硬化及門靜脈高壓，惡性腫瘤，腹部手術(shù)，脾切除術(shù)，長期口服避孕藥等。［5］本研究收治的患者中有13例為繼發(fā)性MVT，均存在明顯易感因素；其余5例患者未發(fā)現(xiàn)存在明顯的誘因，因此可診斷為原發(fā)性MVT。

MVT的臨床表現(xiàn)可分為急性，亞急性和慢性［6］：急性MVT多為突然起病，癥狀少于4周，劇烈腹痛，病情進展后可發(fā)生腸壞死、腹膜炎等；亞急性MVT雖然腹痛癥狀突出，但是通常不發(fā)生腸壞死；慢性MVT一般無腹痛，主要表現(xiàn)為門靜脈或腸系膜上靜脈血栓形成的并發(fā)癥，如食道靜脈曲張出血等，血管造影可見大量的靜脈側(cè)支循環(huán)形成。在臨床工作中以急性MVT最為兇險，［7］因為腸系膜靜脈回流受阻，側(cè)支循環(huán)尚未建立，受累腸管及腸系膜淤血、水腫甚至出血壞死。此外，大量的液體在腸壁和腸腔內(nèi)丟失會導(dǎo)致低血容量和血液濃縮，引起水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。若診療不及時會造成廣泛性小腸壞死導(dǎo)致短腸綜合征，同時大量毒素被吸收會導(dǎo)致中毒性休克。以上正是急性MVT病死率高的原因，因此急性MVT最值得臨床醫(yī)生關(guān)注，如何做出早期診斷也是目前臨床工作的重點。

急性MVT的患者主要臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹，并伴有惡心、嘔吐、便秘或腹瀉等癥狀，但體檢時腹部多無明顯體征。若發(fā)生腸壞死或消化道出血，可出現(xiàn)腹膜炎、血性腹水、黑便或便血。由于早期臨床癥狀不典型，易誤診為腸梗阻、闌尾炎、胰腺炎或膽囊炎等常見急腹癥。［8］筆者認為急性MVT患者的劇烈癥狀與輕微體征的不一致就是其早期的特異性表現(xiàn)，對于具有這種特異性表現(xiàn)且同時存在明顯誘因的患者，應(yīng)考慮急性MVT可能，并采取進行進一步檢查以避免延誤診療。

急性MVT患者的周圍血白細胞計數(shù)和中性粒細胞計數(shù)增高并無特異性。D-二聚體是一項敏感但非特異性指標，血栓形成后D-二聚體血漿水平增高，臨床上可將其作為診斷血栓形成的分子標志物之一，這對盡早診斷MVT具有重要意義。［9］本組18例患者入院時血漿D-二聚體均為陽性，敏感性為100%。但是本病的診斷主要靠影像學(xué)診斷，包括B超，CT血管造影等。腹部平片檢查敏感性差，其顯示腸管擴張、腸袢內(nèi)有液氣平面等征象僅能表明可能存在腸梗阻或腸穿孔，對診斷的幫助不大。B超操作簡便無創(chuàng)傷，能初步評價腸系膜靜脈及門靜脈，證實腸系膜上靜脈內(nèi)血栓形成或血流消失，可作為重要的檢查確診手段，但對B超檢查醫(yī)師要求較高，需要有豐富經(jīng)驗，才能提高診斷率。B超的檢查結(jié)果常受腸積氣的影響，使圖像顯示不清，本組患者中16例B超檢查陽性，2例因腸積氣圖像顯示不清無法確診。CTA受腸積氣的干擾少，對急性MVT診斷率能達到90%以上，不僅可以提示腸系膜血栓、腸管壁增厚、腸管內(nèi)積液積氣以及條索狀腸系膜等，而且可以全面客觀的觀察腹腔狀況，對部分急腹癥作出鑒別診斷。因此，對于高度懷疑急性MVT不能應(yīng)用B超檢出的患者，CTA應(yīng)作為首選檢查手段。［4，10］本組18例患者均經(jīng)CTA檢查后確診急性MVT，其診斷率為100%。血管造影雖然是診斷血管病變的“金標準”，但由于具有創(chuàng)傷性、并且造影途徑限制，比如需經(jīng)腸系膜上動脈途徑等，并且技術(shù)設(shè)備要求高，操作復(fù)雜，因此不作為診斷該病的首選檢查。

實驗表明，對內(nèi)臟器官的損害而言，靜脈堵塞的實驗動物遠較單純的動脈堵塞或動、靜脈同時堵塞的實驗動物死亡更快。［11］因此，急性MVT經(jīng)確診應(yīng)立即治療，盡早恢復(fù)腸系膜靜脈血流以減少腸壞死。目前認為，在沒有出現(xiàn)明確的透壁性腸壞死前，非手術(shù)治療完全可以有效避免病情繼續(xù)發(fā)展，不必立即行剖腹探查。國外也有研究［4，12］顯示，大多數(shù)急性MVT患者無需手術(shù)，經(jīng)抗凝溶栓即可治愈，手術(shù)和非手術(shù)治療在合并癥發(fā)生和生存率方面的差異無明顯意義。

應(yīng)用肝素進行抗凝治療在急性MVT的治療中意義重大，［13］其可以加速內(nèi)源性纖維蛋白溶解，阻止纖維蛋白及凝血因子沉積，進而阻止廣泛的小腸外周血管弓和小血管分支的血栓形成，從而避免小腸壞死。對于已有少量胃腸道出血的患者，抗凝治療依然是利大于弊，不應(yīng)顧忌抗凝治療可能增加出血并發(fā)癥的危險性。研究顯示［11］，抗凝治療可使血栓再發(fā)率從26%減少到14%，病死率從59%下降至22%。本組18例患者在住院期間均聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素/依諾肝素/肝素鈉和華法林/利伐沙班行抗凝治療，對于伴有血便，嘔吐咖啡樣物，腹腔穿刺陽性甚至出現(xiàn)腹膜炎的患者也在嚴密監(jiān)測凝血指標的基礎(chǔ)上行抗凝治療。本組患者的非手術(shù)治療治愈率高達88.9%，而且住院時間明顯縮短，僅有2例患者出現(xiàn)腹膜刺激征加重的情況，其余患者癥狀均逐漸緩解，并且沒有出現(xiàn)出血加重的情況。本組研究顯示，抗凝溶栓治療完全可以治愈可逆性腸缺血的腸管，避免剖腹探查時的不必要切除。因此，當(dāng)急性MVT患者尚未出現(xiàn)透壁性腸壞死和腸穿孔時，非手術(shù)治療是完全可行的。

溶栓治療應(yīng)在嚴密觀察腹部體征和監(jiān)測纖維蛋白原情況下進行，若腹部體征有惡化趨勢，應(yīng)盡早手術(shù)治療；若纖維蛋白原水平過低，應(yīng)及時暫停溶栓。關(guān)于溶栓劑量，尚無統(tǒng)一標準。張健等［14］對早期診斷的17例急性MVT患者行溶栓治療均獲成功，其用法是靜點尿激酶50 萬U/d，肝素5000 U，2次/d皮下注射，7～8 d后改口服華法林3～6個月。本組患者對尿激酶的用法與其基本一致，但在溶栓治療期間每天監(jiān)測血漿纖維蛋白原，一旦低于1.5 g/L或出現(xiàn)癥狀加重的情況立即暫停。

總之，急性腸系膜靜脈血栓病死率高，嚴重危及患者生命。對于存在明顯誘因的可疑患者，應(yīng)結(jié)合其臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查作出早期診斷。確診后應(yīng)立即給予以抗凝溶栓為主的綜合治療，可有效避免病情進展至腸壞死。但是在治療過程中應(yīng)密切注意病情變化，一旦出現(xiàn)腹膜炎體征加重或CT提示腸壞死，需及時行剖腹探查手術(shù)。

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The early diagnosis and medication treatment of acute mesenteric venous thrombosis

HE Yu-xiang1LIU Yang2WANG Mo1HAN Zong-lin1ZHOU Hua1YUAN Hai1JIN Xing1WU Xue-jun1*1Department of Vascular Surgery， Shandong Provincial Hospital affliated to Shandong University， Jinan 250021， China2Department of Vascular Surgery， Qilu Hospital of Shandong University， Jinan 250012， China

Abstract：Objective To discuss the risk factors， early diagnosis and medication treatment of acute mesenteric venous thrombosis. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 18 cases of acute mesenteric venous thrombosis， which were confrmed by Doppler and computed tomography angiography. All patients presented atypical gastrointestinal symptoms， such as abdominal pain and distension to some extent. Anticoagulation and thrombolysis therapy were then administrated. Results 16 patients （88.9%） were cured before discharge， staying in hospital for 12～17 days （mean 14 days）. 2 patients underwent exploratory laparotomy because of aggravated symptoms during medication treatment. All patients were followed up for 3～24 months （mean 12 months）. During the follow-up period，three patients was re-admitted to the hospital because of recurrent thrombosis after cease of anticoagulation therapy. Norecurrent thrombosis occurred in the rest patients. Conclusion Acute mesenteric venous thrombosis is associated with high mortality， seriously threatening the health of patients. Early diagnosis should be made based on clinical symptoms and imaging examination in suspects with obvious risk factors. The administration of anticoagulation and thrombolysis therapy could help prevent the progression of venous thrombosis and subsequent intestinal necrosis. However，exploratory laparotomy should be performed once peritonitis sign aggravate during medication treatment.

Key words：acute mesenteric venous thrombosis； early diagnosis； anticoagulation therapy； thrombolysis

*通信作者：吳學(xué)君，E-mail：sdwuxuejun@163.com

中圖分類號：R364.1+5

文獻標志碼：A

文章編號：2096-0646.2016.02.02.02