直腸癌Dixon術(shù)后吻合口良性狹窄的外科診治

賈文焯，孫建華，吳國舉，余 濤，肖 剛

作者單位：100730北京市，北京醫(yī)院普通外科

·專題研究·

直腸癌Dixon術(shù)后吻合口良性狹窄的外科診治

賈文焯，孫建華，吳國舉，余 濤，肖 剛

作者單位：100730北京市，北京醫(yī)院普通外科

E-mail：xgbj@sina.com

【摘要】目的探討直腸癌Dixon術(shù)后吻合口良性狹窄的外科診治方法。方法回顧性分析北京醫(yī)院2011年7月—2014年7月診治的21例直腸癌Dixon術(shù)后吻合口良性狹窄患者的臨床資料。其中7例為低位膜性狹窄患者，行定期手指擴張；5例為高位膜性狹窄患者，多次反復(fù)球囊擴張狹窄部位；9例為管狀狹窄或彌漫性狹窄患者，采用經(jīng)肛門狹窄段放射狀切開術(shù)，其中3例吻合口距肛緣>4 cm,借助經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(TEM)設(shè)備完成狹窄段放射狀切開術(shù)。結(jié)果21例患者經(jīng)過治療后狹窄癥狀均獲得改善，其中1例患者反復(fù)出現(xiàn)狹窄，經(jīng)3次反復(fù)放射狀切開并拔除吻合釘后治愈。所有患者出院后行定期擴肛治療3～6個月鞏固療效，患者肛門功能均完好。結(jié)論根據(jù)狹窄部位及狹窄程度選擇不同的方法處理直腸癌Dixon術(shù)后吻合口良性狹窄，能取得良好療效，值得臨床借鑒。

直腸癌是目前最常見的結(jié)直腸惡性腫瘤，由于病變位于盆腔，手術(shù)操作較結(jié)腸癌困難，低位吻合是困擾外科醫(yī)生的難題之一，隨著吻合器技術(shù)的臨床應(yīng)用[1]，減少了外科醫(yī)生的工作強度，提高了效率，更重要的是使保留肛門的低位前切除和超低位前切除成為可能。吻合口狹窄是直腸癌術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，在低位直腸癌中吻合口狹窄發(fā)生率更高，患者表現(xiàn)輕重不一，輕者排便不暢、便頻，重者可有腸梗阻癥狀。國外文獻報道，使用吻合器的患者吻合口狹窄發(fā)生率為4.0%～22.9%，手工縫合狹窄發(fā)生率為5.0%～13.3%[2]。而國內(nèi)文獻報道較少，目前國內(nèi)醫(yī)生對吻合口狹窄的發(fā)生還未給予足夠重視，尚缺乏關(guān)于吻合口狹窄的診斷和治療共識或臨床規(guī)范。本文結(jié)合相關(guān)文獻和既有經(jīng)驗，對直腸癌Dixon術(shù)后良性狹窄進行分類診治，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析北京醫(yī)院2011年7月—2014年7月診治的21例直腸癌Dixon術(shù)后吻合口良性狹窄患者的臨床資料，均經(jīng)結(jié)腸鏡復(fù)查活檢及影像學(xué)檢查除外腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。其中男13例，女8例；年齡46～75歲，平均年齡(62±10)歲；術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查除外遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌患者，腫瘤下緣距肛緣4～12 cm，平均(5.0±3.2)cm；腫瘤位于腹膜返折以上5例，位于腹膜返折以下16例，初次手術(shù)均采用雙吻合器技術(shù)完成吻合。腫瘤位于腹膜返折以下的16例中6例為T3～T4期腫瘤，術(shù)前接受長療程新輔助放化療，放化療結(jié)束后6～8周行Dixon手術(shù)，術(shù)中均行預(yù)防性橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)或末端回腸單腔造口術(shù)。12例為膜性狹窄患者(7例為低位膜性狹窄、5例為高位膜性狹窄)，9例為管狀狹窄或彌漫性狹窄患者；鏡身不能通過吻合口者15例，肛診時手指不能通過吻合口者6例；吻合口狹窄段距肛緣2～10 cm，平均(4.0±2.3)cm。狹窄發(fā)生于術(shù)后1～8個月，平均(3.8±2.5)個月。21例患者中3例吻合口狹窄發(fā)生前曾并發(fā)吻合口瘺。

1.2治療方法

1.2.1手指擴肛本操作適于低位膜性狹窄患者，常需反復(fù)多次擴肛，方法簡便易行，可在門診就診時完成，一般在術(shù)后至少1個月后開始，每1～2周擴肛1次，保持3～6個月，防止再次發(fā)生狹窄。

1.2.2球囊擴張術(shù)本操作適于高位膜性狹窄患者，需反復(fù)多次才能保證成功率，再狹窄發(fā)生率較高。本組5例高位膜性狹窄患者采用此方法治療，術(shù)前3 d開始腸道準備，進流質(zhì)飲食，口服緩瀉藥。患者取左側(cè)臥位，直導(dǎo)管送入直腸狹窄段近側(cè)。注入少量水溶性對比劑顯示狹窄區(qū)及導(dǎo)管位置良好。透視下，沿導(dǎo)管送入導(dǎo)絲、置換導(dǎo)管，并借助導(dǎo)管將導(dǎo)絲通過狹窄段送入遠端至少10 cm并造影，置換球囊導(dǎo)管(球囊大小：28 mm×60 mm),使球囊騎跨于狹窄段上，透視下注入造影劑使球囊充盈維持3 min，抽出造影劑間隔3 min后再次充盈，如此反復(fù)充盈3次。操作完成后，退出球囊導(dǎo)管及導(dǎo)絲。術(shù)后進流質(zhì)飲食3 d，靜脈給予抗生素3 d，10～14 d后復(fù)查腸鏡，若有再度狹窄跡象，可行再次擴張。

1.2.3經(jīng)肛門狹窄環(huán)切開擴張術(shù)本操作適于低位管狀狹窄和彌漫性狹窄患者，術(shù)前均經(jīng)腸鏡或肛診評估，患者取膀胱截石位，于麻醉后經(jīng)肛門探查，術(shù)前已確認為管狀狹窄，狹窄環(huán)距肛緣<4 cm，用痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)專用肛門縫扎器顯露術(shù)野，狹窄環(huán)未切開前由于管徑過小，無法放置PPH用肛門縫扎器，此時可用手導(dǎo)引，用電刀切開狹窄環(huán)后壁，拔除鈦合釘，此時管徑會明顯變大，再置入PPH用肛門縫扎器。此時可在肛門縫扎器顯露下，邊切邊調(diào)整縫扎器位置，沿順時針方向，依次切開4～6處狹窄環(huán)，拔除可見的鈦合釘，由于狹窄環(huán)位于腹膜返折下方，不用擔心切除過深進入游離腹腔，切開可達肌層。6例患者麻醉后擴肛，可容一示指通過，探查狹窄長度1～2 cm，狹窄距肛緣2～3 cm，考慮為管狀狹窄，給予縱行放射狀切開狹窄部位3～4處，深度達肌層。術(shù)后進流質(zhì)飲食3 d，靜脈給予抗生素3 d，2周后復(fù)查，開始定期門診手指擴肛治療，至少3個月，未再出現(xiàn)狹窄表現(xiàn)。

1.2.4經(jīng)肛門內(nèi)鏡狹窄環(huán)切開術(shù)本操作適于中高位直腸管狀狹窄和彌漫性狹窄患者，3例患者術(shù)前經(jīng)腸鏡檢查確定狹窄距肛緣>4 cm，用一般擴肛器操作較為困難，因此利用經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(TEM)裝置進行切開操作?；颊咄ǔ２扇“螂捉厥?，充分擴肛后，選擇適當長度的直腸鏡插入肛門，正確連接各種配套裝置，保持低壓充氣狀態(tài)，先不固定裝置，直視下觀察狹窄環(huán)的位置，大約距狹窄環(huán)1～2 cm處將TEM直腸鏡予以調(diào)整至合適角度并固定，經(jīng)肛門置入電鉤及操作鉗行放射狀切開狹窄部位瘢痕組織，先切開后壁和側(cè)壁，深度達肌層并切開部分肌層，拔除可見的鈦合釘，隨著狹窄環(huán)的解除，操作空間會逐步擴大，有利于進一步操作，最后切開前壁，由于狹窄位置較高，前壁切開不可過深，防止切穿進入游離腹腔。切開完成后檢查創(chuàng)面無活動性出血，術(shù)后進流質(zhì)飲食3 d，靜脈給予抗生素3 d，2周后復(fù)查，開始定期門診手指擴肛治療，至少3個月，未再出現(xiàn)狹窄表現(xiàn)。

2結(jié)果

本組患者經(jīng)治療后癥狀均得到明顯緩解。7例為低位膜性狹窄，在門診行定期手指擴肛，癥狀均明顯緩解。5例高位輕度膜性狹窄患者行球囊擴張術(shù)，其中2例患者經(jīng)一次擴張后，復(fù)查腸鏡未見再次狹窄，其余3例出現(xiàn)再次狹窄，經(jīng)反復(fù)多次擴張后，狹窄明顯緩解。9例管狀狹窄或彌漫性狹窄患者，6例給予經(jīng)肛門狹窄環(huán)切開擴張術(shù)，其中1例患者6個月后再次出現(xiàn)吻合口狹窄，再次放射狀切開，出院10個月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)仍有吻合口狹窄，再次經(jīng)肛門行吻合口狹窄環(huán)放射狀切開，并行定期手指擴肛治療，未再出現(xiàn)狹窄；另有3例由于狹窄環(huán)位置較高，采用TEM裝置行經(jīng)肛門內(nèi)鏡狹窄環(huán)切開術(shù)。6例預(yù)防性造口患者在直腸吻合口狹窄手術(shù)后3～6個月內(nèi)還納腸造口，未出現(xiàn)吻合口再狹窄表現(xiàn)。術(shù)后隨訪至今，21例患者均未出現(xiàn)需要處理的直腸再狹窄表現(xiàn)。

3討論

直腸癌手術(shù)隨著吻合技術(shù)的進步，低位保肛技術(shù)越來越成熟，但術(shù)后吻合口狹窄和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率依然很高[3]。吻合口出血、吻合口漏及吻合口狹窄是直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥，吻合口狹窄相對于吻合口出血和吻合口漏來說是較遲出現(xiàn)的并發(fā)癥，且沒有生命危險，容易被忽視。

國內(nèi)文獻關(guān)于直腸癌術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率的報道較少，據(jù)國外文獻報道，使用吻合器的患者中吻合口狹窄發(fā)生率為4.0%～22.9%，手工縫合的患者吻合口狹窄發(fā)生率為5.0%～13.3%[2]。通常吻合口狹窄是指吻合口直徑<19 mm，按狹窄長度分為膜性狹窄和管狀狹窄2種類型[4]，但一般只有當吻合口直徑<1 cm時，患者才會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀。

3.1吻合口狹窄的相關(guān)因素目前認為，吻合口狹窄與吻合器型號選擇不當、吻合口張力大、盆底肌群、吻合口缺血、吻合口漏、盆腔感染、術(shù)后盆腔放療、保護性腸造口術(shù)后吻合口廢用等因素相關(guān)[5-6]。本組病變位于腹膜返折以下的直腸癌患者中，術(shù)前接受新輔助放化療及預(yù)防性造口的患者，吻合口狹窄發(fā)生率較未行新輔助放化療及預(yù)防性造口的患者明顯增高(17.1%與6.9%)。

吻合時吻合器口徑選用過小，造成吻合口直徑小，容易形成吻合口狹窄。若吻合器口徑過大，強行插入腸腔就會造成腸壁撕裂傷，愈合后易造成吻合口瘢痕狹窄[7-8]。如果吻合口處直腸壁附著組織剔除不全，使附著組織夾入吻合口，增加吻合厚度且腸壁組織不能對層愈合，使組織擠壓過緊缺氧，造成吻合口纖維組織過度增生，形成瘢痕狹窄。吻合時過度牽拉吻合口面腸管，吻合完成后腸管恢復(fù)原狀后形成狹窄環(huán)，本組中部分患者高位膜性狹窄，其狹窄環(huán)的形成可能與此操作不當相關(guān)。

直腸癌根治術(shù)要求在腸系膜下動脈起始部予以結(jié)扎，此時吻合后的結(jié)腸血供主要來源于邊緣動脈弓，有可能使吻合口的血運較差，缺氧使纖維組織增生明顯導(dǎo)致吻合口瘢痕狹窄[7]。筆者嘗試裸化腸系膜下動脈，在完全清掃淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，于直腸上動脈根部離斷血管，盡量保留乙狀結(jié)腸血供，可能有利于吻合口血供的維持。

低位直腸吻合時的吻合口漏伴發(fā)的周圍感染及瘢痕形成是吻合口狹窄主要原因之一[9]。吻合口越接近肛門，發(fā)生吻合口漏的可能性越大。吻合口漏發(fā)生后，導(dǎo)致盆腔感染；此時如果行腸造口，又使直腸吻合口處于廢用狀態(tài)，缺少糞便的物理刺激作用，更易造成直腸狹窄。本組患者有3例為吻合口漏后瘢痕明顯形成，出現(xiàn)吻合口狹窄。

3.2吻合口狹窄的處理臨床上并不是所有的吻合口狹窄均需要處理，只有當吻合口直徑<1 cm，患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時才有治療指證，具體方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療2種方式。對于膜性狹窄通?？刹捎梅鞘中g(shù)治療，如果吻合口較低，可采取定期手指擴肛，破壞狹窄環(huán)；若吻合口較高，可采用纖維結(jié)腸鏡下球囊擴張術(shù)，該方法安全可靠、簡便易行、近期療效明顯，但遠期效果較差，常需要反復(fù)多次擴張。本組有5例患者吻合口狹窄通過反復(fù)球囊擴張術(shù)得到緩解。也有學(xué)者嘗試腸鏡下在狹窄處放入金屬支架而緩解梗阻癥狀，但有支架移位的風險[10]。目前，已有利用生物可降解支架治療結(jié)直腸吻合口狹窄的報道，其初步療效尚好，但遠期效果有待進一步觀察[11]。如果直腸吻合口狹窄為管狀狹窄或彌漫性狹窄，通常不能用手指擴肛或球囊擴張術(shù)緩解，此時需考慮行外科手術(shù)治療。手術(shù)方法包括：(1)經(jīng)肛門狹窄環(huán)切開擴張術(shù)：適用于低位管狀狹窄和彌漫性狹窄患者，手術(shù)要求將瘢痕組織放射狀切開松解，并拔除所有可見的吻合釘，術(shù)后堅持定期擴肛，否則會導(dǎo)致瘢痕迅速形成再狹窄。(2)經(jīng)肛門內(nèi)鏡狹窄環(huán)切開術(shù)：對于部分管性狹窄和彌漫性狹窄患者，若狹窄距肛緣>4 cm,用一般擴肛器操作較為困難，筆者借用TEM裝置進行操作，使術(shù)野顯露清晰充分，由于狹窄位置較高，前壁切開不可過深，防止切穿進入游離腹腔。(3)黏膜瓣或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：適用于瘢痕嚴重的吻合口狹窄或反復(fù)狹窄患者。當切除瘢痕組織后缺損明顯時，可轉(zhuǎn)移黏膜瓣或皮瓣進行修補。在齒狀線附近的狹窄可應(yīng)用V-Y皮瓣，齒狀線以上的狹窄采用菱形皮瓣[12]。(4)狹窄段腸管切除再吻合術(shù)：若狹窄段腸管距離肛門較遠，且狹窄段較長，可考慮行狹窄段腸管切除再吻合，減少單純狹窄段切開擴張后再次狹窄的出現(xiàn)，但是操作上有一定難度；(5)結(jié)腸或回腸造瘺術(shù)[13]：適用于梗阻癥狀嚴重且一般狀況差無法耐受手術(shù)或反復(fù)多次處理仍無法緩解的患者，一般作為其他積極治療手段的后備選擇。

總之，對于直腸癌Dixon術(shù)后吻合口良性狹窄應(yīng)首先排除腫瘤復(fù)發(fā)后，根據(jù)狹窄部位及狹窄程度選擇不同的處理方法，能取得良好的效果。

作者貢獻：賈文焯進行課題設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；孫建華進行文章評估；余濤，吳國舉負責資料收集；肖剛進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李婷婷)

【關(guān)鍵詞】直腸腫瘤；吻合口瘺；狹窄

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Jia WZ，Sun JH，Wu GJ，et al.Diagnosis and surgical management of postoperative benign stenosis of anastomosis after Dixon for rectal cancer[J].Chinese General Practice，2016，19(3)：268-271.

Diagnosis and Surgical Management of Postoperative Benign Stenosis of Anastomosis After Dixon for Rectal CancerJIAWen-zhuo，SUNJian-hua，WUGuo-ju，etal.DepartmentofGeneralSurgery，BeijingHospital,Beijing100730，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnosis and surgical treatment of postoperative benign stenosis of anastomosis after Dixon for rectal cancer.MethodsThe clinical data of 21 cases in Beijing Hospital who were diagnosed as postoperative stenosis of anastomosis after Dixon for rectal cancer from July 2011 to July 2014 were analyzed retrospectively.Routine digital dilation was performed in 7 cases diagnosed as lower membranous stricture;endoscopic balloon dilation was used repeatedly in 5 cases diagnosed as higher membranous stricture;anus stenosis segment radial incision was used in 9 cases diagnosed as tubulous stenosis or diffuse stenosis;TEM devices were used to conduct stenosis segment radial incision in 3 cases with lesion more than 4 cm above the anal verge. ResultsThe stenosis symptoms improved in all 21 cases after treatment.Only one case had recurrence,cured by radial incision for three times and stapler titanium nail removal.Anal dilation were performed 3-6 months after discharge in all cases.All patients have good anal function.ConclusionDifferent measures should be chosen by the site and severity for the treatment of stenosis of anastomosis after rectal cancer resection,and good effect will be achieved.

【Key words】Rectal neoplasms；Anastomotic leak；Stenosis

(收稿日期：2015-11-20；修回日期：2015-12-11)

【中圖分類號】R 735.37

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.005

通信作者：肖剛，100730 北京市，北京醫(yī)院普通外科；