高度關(guān)注糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治工作

任 湘，張 明

（四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，四川成都610041）

高度關(guān)注糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治工作

任 湘，張 明*

（四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，四川成都610041）

糖尿病是一種由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗而引起的慢性終身性疾病，主要影響全身中小血管，隨著病情進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎功能受損和眼部病變等多種并發(fā)癥，全球糖尿病的患者越來越多，根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2013年的最新統(tǒng)計(jì)，全球糖尿病在20~79歲成人中的患病率為 8.3%，患者人數(shù)已達(dá)3.66億，其中80%在發(fā)展中國(guó)家，預(yù)計(jì)到 2030年全球?qū)⒂?.52億患者[1]。我國(guó)隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展、生活方式改變和老齡化進(jìn)程的加速，糖尿病患病率正呈快速上升趨勢(shì)，成為繼心腦血管疾病和腫瘤之后另一個(gè)嚴(yán)重危害人類健康的重要慢性非傳染性疾病。我國(guó)糖尿病由1980年的0.67%增加至2010年11.6%，30年的時(shí)間增加了近20倍，2003年WHO預(yù)計(jì)到2025年全球糖尿病人將達(dá)到3億人，實(shí)際上到2011年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟公布已達(dá)到 3.66億人，其中中國(guó)患者將近一億人[2]。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病影響全身微血管較常見的一種并發(fā)癥，糖尿病可并發(fā)糖尿病性視網(wǎng)膜病變、虹膜新生血管性青光眼等眼部病變，影響視覺功能，嚴(yán)重時(shí)可致盲。隨著經(jīng)濟(jì)能力、健康管理意識(shí)的提高、患者就醫(yī)及遵醫(yī)囑的意識(shí)加強(qiáng)，使得糖尿病血糖整體控制水平提高，并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)的降低。盡管過去30年各國(guó)的糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率研究報(bào)道中發(fā)現(xiàn)DR的發(fā)病率在下降，但是由于各國(guó)的人種差異，研究方法不同以及醫(yī)療水平上的差異導(dǎo)致各國(guó)DR的報(bào)道的患病率不一，印度為 17.6%[3]，美國(guó)為33.2%[4]，中國(guó)農(nóng)村為43%[5]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變威脅視力的眼底病變主要有嚴(yán)重非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病、增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變等引起的黃斑水腫、玻璃體積血、新生血管性青光眼及牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。2009年研究報(bào)道邯鄲當(dāng)?shù)靥悄虿〉幕疾÷蕿?6.9%，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率為43.1%，其中嚴(yán)重的增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）為1.6%，黃斑水腫患病率為5.2%[5]。

越來越多的糖尿病人不僅帶來了極大的健康危害，更帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2005年我國(guó)糖尿病所造成的間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為 175.39億元[6]，2002年的一項(xiàng)研究顯示，81%的糖尿病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)被用來治療各種并發(fā)癥，2型糖尿病合并微血管、大血管病變及同時(shí)合并兩種病變患者的年直接醫(yī)療費(fèi)用，分別是無并發(fā)癥組的3.18倍、4.13倍和10.35倍。糖尿病的并發(fā)癥之一DR不僅僅給患者家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也影響糖尿病患者的心理健康及生活質(zhì)量。對(duì)處于正值中壯年的嚴(yán)重威脅視力的糖尿病性視網(wǎng)膜病變不僅僅影響患者的日常生活、工作，更重要的是對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)未來生活失去信心，導(dǎo)致患者就醫(yī)治療的依從性降低，血糖控制不佳，進(jìn)一步促進(jìn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變進(jìn)展，形成惡性循壞。

對(duì)于一旦診斷明確的糖尿病患者，最基本的一定要嚴(yán)格控制好血糖，每年定期行眼底檢查，對(duì)于視力無明顯下降及眼底改變10年以上病程的糖尿病患者，建議每半年行眼底檢查，定期就診，以便早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，早期治療。對(duì)于已經(jīng)確診為DR的患者，根據(jù)DR的分期定期行眼底檢查，及時(shí)治療，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展惡化，挽救剩余視力。因此，對(duì)于DR重在預(yù)防，控制好血糖及影響病情進(jìn)展的相關(guān)因素。一旦診斷為DR，在控制好病情進(jìn)展危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，早期發(fā)現(xiàn)威脅視力的眼底改變，及時(shí)給予相應(yīng)的治療，防止病情惡化形成不可逆的視力損傷。

那如何在不同階段針對(duì)不同的情況來防治DR呢？以下幾方面值得關(guān)注：

1 血糖、血壓、血脂、糖化血清白蛋白（GA）、糖化血紅蛋白

DR是糖尿病微血管病變之一，糖尿病性微血管病變的最直接原因就是血管長(zhǎng)期處于高血糖的環(huán)境，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮及周細(xì)胞的損傷死亡、毛細(xì)血管床的閉塞、基底膜增厚、新生血管形成等一系列的眼底改變，血糖異常還會(huì)導(dǎo)致血液中糖基化產(chǎn)物-糖化血紅蛋白及糖化血清蛋白異常升高，糖基化終產(chǎn)物介導(dǎo)的對(duì)血管內(nèi)皮的炎性損傷為DR機(jī)制之一。研究顯示糖化血清白蛋白作為一種糖化蛋白，是一種糖基化終產(chǎn)物的前體，可增強(qiáng)氧化應(yīng)激損傷，加重對(duì)視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮的損傷[7]，因此GA可能對(duì)于糖尿病患者微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有重要意義。有研究發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白小于7%對(duì)DR病情發(fā)展有保護(hù)作用。Wisconsin糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病研究小組（WESDR）發(fā)現(xiàn)[8]HbAlc基線值越高，DME的風(fēng)險(xiǎn)越大，與HbAlc＜9.4%的糖尿病患者相比，HbAlc在9.5%～10.5%之間發(fā)生DME的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.90，HbAlc＞12.1%發(fā)生DME的相對(duì)危險(xiǎn)度為3.37[9]。高血壓，特別是慢性高血壓，可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)的變化和功能障礙，導(dǎo)致血流速度減慢、基底膜增厚，加重視網(wǎng)膜缺血缺氧。許多研究報(bào)道高血壓可促進(jìn)DR的發(fā)展[10-12]，有研究報(bào)道特別是舒張壓的增高對(duì)于DR的進(jìn)展有顯著影響[13]。對(duì)于血壓控制的藥物選擇上，UKPDS研究發(fā)現(xiàn)倍他樂克及ACEI控制血壓能降低DR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。血脂異常是DR的危險(xiǎn)因素，WESDR研究發(fā)現(xiàn)血清中的高膽固醇對(duì)于用胰島素控制血糖的患者眼底硬性滲出發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高。ACCORD研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于血脂異常的糖尿病患者，用菲諾貝特降脂有利于降低DR及DME的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。因此，血糖、血壓和血脂的異常對(duì)DR的進(jìn)展有一定的促進(jìn)作用，控制好血壓、血糖和血脂是預(yù)防DR的基礎(chǔ)。

影響DR病情發(fā)展的關(guān)鍵因素之一為糖尿病病程[16]，病程越長(zhǎng)，DR發(fā)生率越高，由NPDR向PDR轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)于1型糖尿病，5～10年病程患者中有27%發(fā)展為DR，對(duì)于超過10年病程的為71%，超過30年為90%。對(duì)于2型糖尿病患者，11～13年發(fā)生背景型DR的患病率為23%，大于16年病程的患病率為60%，且PDR為3%[17]。微血管瘤是DR較早的改變之一，微血管瘤可以不斷出現(xiàn)與消失，漸漸增多的微血管瘤是DR進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者報(bào)道存在于周邊部的病灶是DR進(jìn)展為PDR的高危因素，因此對(duì)于周邊部的不易發(fā)現(xiàn)的病變更加應(yīng)該引起醫(yī)生的重視[18]。利用超廣角眼底鏡充分散瞳檢查更易發(fā)現(xiàn)周邊部的病變，更利于評(píng)估病情[19]。盡管棉絨斑是由于視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的閉塞引起的局部梗死灶，但有學(xué)者研究報(bào)道早期的棉絨斑和DR的進(jìn)展無明顯相關(guān)關(guān)系。極低水平的微量白蛋白尿可以作為預(yù)測(cè)2型糖尿病患者視網(wǎng)膜病風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)，蛋白尿?qū)τ贒R發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及進(jìn)展有相關(guān)關(guān)系[20]，但沒有臨床的研究表明蛋白尿及腎功能的改善會(huì)延緩DR的進(jìn)展。對(duì)于在兒童時(shí)期出現(xiàn)1型糖尿病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)谇啻浩谇昂苌侔l(fā)展，在青春期病情進(jìn)展快，可能與生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）、性激素及血壓的增高有關(guān)，這些激素的增高增強(qiáng)了胰島素抵抗，使血糖控制不佳，進(jìn)而促進(jìn)病情發(fā)展。因此對(duì)于診斷為1型糖尿病的兒童，在青春期期間需密切隨訪。在青春期男孩DR的發(fā)生率要高于女孩，可能與男孩體內(nèi)睪酮水平有關(guān)系。玻璃體不完全后脫離患者較玻璃體完全后脫離者更易發(fā)生增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變[21]。此外，白內(nèi)障手術(shù)也會(huì)促進(jìn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變病情的進(jìn)展。

總之，對(duì)于一旦明確診斷的糖尿病患者，密切關(guān)注促進(jìn)病情進(jìn)展的相關(guān)因素，如血糖、血壓、血脂的監(jiān)測(cè)與控制，定期復(fù)查糖化血紅蛋白、腎功能，提高警惕。定期行眼底檢查，及早的發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展的趨勢(shì)，及時(shí)治療。

2 早期發(fā)現(xiàn)威脅視力的糖尿病性視網(wǎng)膜病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿M全身微血管病變的一部分，其機(jī)制主要為高血糖引起毛細(xì)血管內(nèi)皮及周細(xì)胞功能紊亂及缺失，導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)屏障受到破壞，毛細(xì)血管通透性增加，糖基化產(chǎn)物聚集、基底膜增厚，形成血管瘤，單位體積內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量減少，內(nèi)層視網(wǎng)膜血流灌注減少，長(zhǎng)期處于缺血缺氧的環(huán)境，輕則引起視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層死亡，重則誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子以及一些炎癥介質(zhì)的釋放，從而激活一系列的缺血反應(yīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路誘導(dǎo)新生血管及纖維增殖膜的形成，視網(wǎng)膜內(nèi)屏障的破壞以及新生成的功能不健全的血管會(huì)致滲漏血液中成分到血管外，引起視網(wǎng)膜水腫。由于黃斑區(qū)血流量大及液體動(dòng)力學(xué)的影響，視網(wǎng)膜液體及滲出物易在黃斑區(qū)堆積，形成黃斑水腫。容易被忽略的是糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的神經(jīng)纖維層的損傷，由于缺血缺氧引起視網(wǎng)膜內(nèi)神經(jīng)組織中的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、Müller細(xì)胞等死亡可出現(xiàn)神經(jīng)上皮層的變薄，形成糖尿病性視神經(jīng)病變。OCT可以測(cè)量神經(jīng)纖維層的厚度，但通常合并視網(wǎng)膜的水腫，使得視網(wǎng)膜的厚度測(cè)量值變大，因此往往被忽略。但是糖尿病患者在出現(xiàn)眼底血管的改變（滲出、出血、棉絨斑、微動(dòng)脈瘤和新生血管等）之前，患者的色覺異常（獲得性的藍(lán)綠色覺障礙）、微視野（黃斑中心的視網(wǎng)膜敏感度下降）、對(duì)比敏感度（高頻空間下降）及ERG（b波及OPs震蕩電位異常）已經(jīng)出現(xiàn)了異常。這對(duì)我們?cè)缙谠\斷糖尿病性視網(wǎng)膜病變有極好價(jià)值。但在實(shí)際工作中，我們更加關(guān)注的是威脅視力的糖尿病性視網(wǎng)膜病變，比如缺血缺氧引起的黃斑水腫、無灌注區(qū)、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、微動(dòng)脈瘤、虹膜新生血管，甚至更為嚴(yán)重的新生血管引起的玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。因此，對(duì)于這些威脅視力的糖尿病性眼底改變，做到早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，這對(duì)于DR患者的預(yù)后是極其重要的。

糖尿病性黃斑水腫是在未出現(xiàn)增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變前影響視力的最常見原因，在沒有出現(xiàn)OCT之前，眼底熒光血管造影作為發(fā)現(xiàn)黃斑水腫的主要檢查手段。自從20世紀(jì)90年代第一臺(tái)OCT出現(xiàn)后，被譽(yù)為活組織切片檢查的OCT，能很好的反映黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)肉眼難以觀察到的黃斑區(qū)的細(xì)微改變，對(duì)于糖尿病性黃斑水腫有很形象直觀的診斷意義，和熒光素血管造影比較起來，因?yàn)槠錈o創(chuàng)性而被廣泛應(yīng)用，歷經(jīng)幾代發(fā)展，OCT有著更高的分辨率，能更好的反映病變組織的細(xì)微變化，更深的掃描深度，同時(shí)也能觀察脈絡(luò)膜厚度的變化。OCT對(duì)于糖尿病性黃斑水腫的病情變化的觀察有明顯的優(yōu)勢(shì)，可以作為治療前后的療效觀察。近幾年新出的OCT血管成像能橫斷面顯示黃斑區(qū)深淺不同層次的血管，及各個(gè)層面的缺血區(qū)，結(jié)合軟件可定量計(jì)算后極部的缺血面積。OCT和眼底血管造影結(jié)合，能更加形象直觀地反應(yīng)糖尿病視網(wǎng)膜病變部位及程度。對(duì)于靠近周邊部的糖尿病性視網(wǎng)膜病變，由于受掃描范圍的限制，OCT血管成像難以反映周邊部視網(wǎng)膜病變情況，并且OCT血管成像更多的是反映視網(wǎng)膜血管的結(jié)構(gòu)，不能反映視網(wǎng)膜血管有無滲漏，因此OCT血管成像不能徹底地代替眼底血管造影，各有各的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于晚期糖尿病患者，腎臟功能不好者，OCT血管成像有一定的參考價(jià)值。

2002年16國(guó)學(xué)者共同探討并重新對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變進(jìn)行了新的的分期，根據(jù)預(yù)后的不同分為非增殖期和增殖期，其中非增殖期又按病情輕重分為輕中重三個(gè)等級(jí)，重度非增殖性DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)遵守4-2-1原則。強(qiáng)調(diào)了重度NPDR存在著極高向PDR轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)。重度NPDR超過50%在15個(gè)月內(nèi)會(huì)進(jìn)展成增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變，一旦發(fā)現(xiàn)增殖前的嚴(yán)重非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變需引起醫(yī)生的高度重視，及時(shí)行全視網(wǎng)膜激光光凝，加大隨訪頻率，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。因此對(duì)于嚴(yán)重非增殖的糖尿病性視網(wǎng)膜病變應(yīng)該及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。

慢性炎癥及缺血誘導(dǎo)的新生血管生成是增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的主要機(jī)制[22]。早期新生血管通常是無癥狀的，無明顯的視力下降，等到出現(xiàn)血管受到不完全后脫離的玻璃體的牽拉、視網(wǎng)膜的撕裂以及血管閉塞引起的玻璃體出血，患者才覺得明顯的視力受損。增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變可并發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離及反復(fù)的玻璃體腔出血，從而導(dǎo)致不可逆的視力損傷?，F(xiàn)在的大部分研究認(rèn)為VEGF能促進(jìn)新生血管的生成并增加血管的通透性，因此對(duì)于糖尿病性黃斑水腫及PDR，抗VEGF治療能改善血管的通透性而減少水腫，能抑制新生血管的生成及促進(jìn)新生血管的消退，但是對(duì)于某些頑固性的PDR，抗VEGF治療無明顯效果，這就提醒我們，低度的慢性炎癥在PDR的發(fā)病機(jī)制中也許有重要的意義。現(xiàn)在很多學(xué)者將PDR的研究重點(diǎn)放在玻璃體甚至前房中炎性因子與PDR的相關(guān)關(guān)系上[23]，試圖找到能反映PDR的生物學(xué)標(biāo)記，希望有朝一日能從不同的方向更好地去治療頑固性PDR。

3 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療及存在的問題

對(duì)糖尿病患者的健康宣教是最基礎(chǔ)的治療，積極平穩(wěn)地控制好血糖水平是糖尿病性視網(wǎng)膜病變的一級(jí)預(yù)防，同時(shí)也是防治糖尿病性視網(wǎng)膜病變的最基礎(chǔ)最重要的手段；早期發(fā)現(xiàn)患者眼底出現(xiàn)出血、滲出、微動(dòng)脈瘤、新生血管、黃斑水腫等，行眼底血管造影及OCT等檢查，明確病情，指導(dǎo)分期是DR的二級(jí)預(yù)防；根據(jù)病情及早恰當(dāng)?shù)闹委煟e極挽救剩余視力，是DR的三級(jí)預(yù)防。DR發(fā)生玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，即便再通過手術(shù)治療，患者視力預(yù)后也很差。因此，DR的治療重在預(yù)防，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并控制好血糖，早期進(jìn)行視網(wǎng)膜病變的篩查及定期隨訪，這是治療DR最有效的方法。

DME患者傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是黃斑部局灶性和格柵樣光凝[24]。前者適用于治療局灶性黃斑水腫及局部微動(dòng)脈瘤，后者適用于治療彌漫樣或囊樣黃斑水腫。對(duì)于彌漫性黃斑水腫，采用閾值下的黃斑區(qū)格柵樣光凝和傳統(tǒng)的格柵樣光凝能達(dá)到一樣的治療效果，且閾值下的激光光凝對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的損傷更小，所引起的炎性反應(yīng)更小[25]。黃斑區(qū)光凝僅對(duì)于治療局限性黃斑水腫療效顯著，對(duì)于持續(xù)的彌漫性黃斑水腫患者療效欠佳。有研究表明玻璃體腔注射曲安奈德 （triamcinolone acetonide，TA）或者Dexamethasone對(duì)于持續(xù)性的DME有效[26]，但玻璃體腔注射TA或者Dexamethasone有引起激素性青光眼及并發(fā)性白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)。大量的研究表明VEGF在DME的發(fā)展過程中起了重要作用，將抗VEGF的生物制劑應(yīng)用于DME的治療成為國(guó)內(nèi)外治療黃斑水腫的熱點(diǎn)?？筕EGF治療能明顯減輕黃斑水腫，提高患者的視力，和TA比起來不存在并發(fā)性白內(nèi)障和激素性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)，但療效時(shí)間較短，一般持續(xù)1個(gè)月左右，大多數(shù)患者需重復(fù)行玻璃體腔注射，存在費(fèi)用昂貴等問題，此外，長(zhǎng)期多次行抗VEGF治療，可能使得組織纖維生長(zhǎng)因子濃度增加，組織纖維生長(zhǎng)因子與血管生成因子比值增大，繼而向PDR轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)增大[27-28]。玻璃體切除術(shù)對(duì)于黃斑水腫的治療應(yīng)用有限，對(duì)于糖尿病性黃斑水腫合并玻璃體牽引綜合癥引起的黃斑水腫，手術(shù)可解除玻璃體的牽引，減輕黃斑水腫，同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為玻璃體中含有大量的血管炎性因子、VEGF等，手術(shù)能清除這些致病因子，有利于減輕黃斑水腫。綜合各種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)，目前糖尿病性黃斑水腫的治療傾向于將激光、玻璃體腔注射抗VEGF、玻璃體腔注入TA等治療聯(lián)合，有助于從不同的發(fā)病機(jī)制及層面去治療頑固性黃斑水腫，提高其應(yīng)答率，維持療效。

重度非增殖期及增殖期DR建議及早行全視網(wǎng)膜激光光凝，激光能量要足夠。值得注意的是對(duì)于早期的黃斑水腫的治療，當(dāng)黃斑水腫行全視網(wǎng)膜激光光凝會(huì)加重黃斑水腫，原因在于周邊的視網(wǎng)膜血流量減少，黃斑區(qū)的血流量增多，增加了血管靜水壓，更易形成黃斑水腫，因此不提倡黃斑水腫時(shí)行全視網(wǎng)膜激光光凝，可先行抗VEGF治療黃斑水腫，1周后再行全視網(wǎng)膜激光光凝，使得激光光凝更易實(shí)施，且效果更加理想。一般在玻璃體腔注入抗VEGF后一周左右為行視網(wǎng)膜激光光凝的最佳時(shí)間，行全視網(wǎng)膜激光光凝的激光反應(yīng)級(jí)別要比格柵樣光凝大，能量要更高，一般為3級(jí)反應(yīng)光斑。

DR引起的玻璃體積血，少量的玻璃體出血可先觀察，待其自行吸收，大量的玻璃體積血，嚴(yán)重引起視力下降且不易判斷眼底病情進(jìn)展則需行手術(shù)清除。行玻璃體切除術(shù)前先可行抗VEGF治療，減輕視網(wǎng)膜的水腫，消退部分新生血管，防止手術(shù)中出血不止，減少硅油填充的幾率及其所帶來的并發(fā)癥，同時(shí)也方便術(shù)中行全視網(wǎng)膜激光光凝[29]。術(shù)中可使用TA輔助行玻璃體切除，將玻璃體充分切凈，減少新生血管膜沿著殘余玻璃體視網(wǎng)膜界面生長(zhǎng)的幾率。對(duì)于增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，行玻璃體切除術(shù)促使視網(wǎng)膜的解剖復(fù)位，旨在挽救患者剩余視力。若DR并發(fā)虹膜新生血管性青光眼，先行DR的治療，虹膜新生血管有消退的可能[30]，眼壓會(huì)自行下降，而DR治療后新生血管未消退則考慮抗VEGF治療，待新生血管消退后再考慮行抗青光眼治療。

總之，DR的治療是個(gè)長(zhǎng)期且曲折的過程，嚴(yán)格地控制血糖是降低DR發(fā)生和發(fā)展的有效措施，控制好影響DR進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，定期行眼底檢查，根據(jù)情況行視網(wǎng)膜激光光凝、玻璃體腔注射抗VEGF藥物、玻璃體腔注射TA或者多種治療聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展惡化，挽救剩余視力。

1.Whiting DR，Guariguata L，Weil C，et al.IDF diabetes Atlas:global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030[J].Diabetes Res Clin Pract，2011，94（3）: 311-321.

2.劉新民.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）[M].北京，人民軍醫(yī)出版社，2006:64-81.

3.Rema M，Premkumar S，Anitha B，et al.Prevalence of diabetic retinopathy in urban India:the chennai urban rural epidemiology study（CURES）eye study，I[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2005，46（7）:2328-2333.

4.Wong TY，Klein R，Islam A，et al.Diabetic retinopathy in a multi-ethnic cohort in the United States[J].Am J Ophthalmol，2006，141（3）:446-455.

5.Wang FH，Liang YB，Zhang F，et al.Prevalence of diabetic retinopathy in rural China:the Handan eye study[J]. Ophthalmology，2009，116（3）:461-467.

6.Dreyer G，Hull S，Aitken Z，et al.The effect of ethnicity on the prevalence of diabetes and associated chronic kidney disease[J].QJM，2009，102（4）:261-269.

7.Kim KJ，Lee B W.The roles of glycated albumin as intermediate glycation index and pathogenic protein[J].Diabetes Metab J，2012，36（2）:98-107.

8.Klein R，Knudtson MD，Lee KE，et al.The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy XXIII:the twenty-five-year incidence of macular edema in persons with type 1 diabetes[J].Ophthalmology，2009，116（3）:497-503.

9.Chou TH，Wu PC，Kuo JZ，et al.Relationship of diabetic macular oedema with glycosylated haemoglobin[J]. Eye（Lond），2009，23（6）:1360-1363.

10.Aroca PR，Salvat M，F(xiàn)ernández J，et al.Risk factors for diffuse and focal macular edema[J].J Diabetes Complications，2004，18（4）:211-215.

11.Nittala MG，Keane PA，Zhang K，et al.Risk factors for proliferative diabetic retinopathy in a latino American population[J].Retina，2014，34（8）：1594-1599.

12.Yau JW，Rogers SL，Kawasaki R，et al.Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy[J].Diabetes Care，2012，35（3）:556-564.

13.Emanuele N，Moritz T，Klein R，et al.Ethnicity，race，and clinically significant macular edema in the veterans affairs diabetes trial （VADT）[J].Diabetes Res Clin Pract，2009，86（2）:104-110.

14.Keech AC，Mitchell P，Summanen PA，et al.Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy（FIELD study）:a randomised controlled trial[J]. Lancet，2007，370（960）:1687-1697.

15.Chew EY，Davis MD，Danis RP，et al.The effects of medicalmanagementon the progression ofdiabetic retinopathy in persons with type 2 diabetes[J].Ophthalmology，2014.121（12）:2443-2451.

16.Liu L，Wu J，Yue S，et al.Incidence density and risk factors of diabetic retinopathy within type 2 diabetes:a fiveyear cohort study in China（Report 1）[J].Int J Environ Res Public Health，2015，12（7）：7899-7909.

17.Klein R，Klein BE，Moss SE，et al.The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy.XIV.ten-year incidence and progression of diabetic retinopathy[J].Arch Ophthalmol，1994，112（9）:1217-1228.

18.Silva PS，Cavallerano JD，Sun JK，et al.Peripheral lesions identified by mydriatic ultrawide field imaging:distribution and potential impact on diabetic retinopathy severity[J]. Ophthalmology，2013，120（12）:2587-2595.

19.Wessel MM，Aaker GD，Parlitsis G，et al.Ultra-widefield angiography improves the detection and classification of diabetic retinopathy[J].Retina，2012，32（4）：785-791.

20.Lee WJ，Sobrin L，Lee MJ，et al.The relationship between diabetic retinopathy and diabetic nephropathy in a population-based study in Korea（KNHANES V-2，3）[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2014，55（10）:6547-6553.

21.Gella L，Raman R，Kulothungan V，et al.Prevalence of posterior vitreous detachment in the population with type II diabetes mellitus and its effect on diabetic retinopathy: Sankara Nethralaya diabetic retinopathy epidemiology and molecular genetic study SN-DREAMS report no.23[J]. Jpn J Ophthalmol，2012，56（3）:262–267.

22.Abu El-Asrar AM，Mohammad G，Nawaz MI，et al. High-Mobility group box-1 modulates the expression of inflammatory and angiogenic signaling pathways in diabetic retina[J].Curr Eye Res，2015，40（11）:1141-1152.

23.Nawaz M ，Van Raemdonck K，Mohammad G，et al. Autocrine CCL2，CXCL4，CXCL9 and CXCL10 signal in retinal endothelial cells and are enhanced in diabetic retinopathy[J].Exp Eye Res，2013，109:67-76.

24.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.Photocoagulation for diabetic macular edema. Treatment diabetic retinopathy study report number 1[J]. Arch Ophthalmol，1985，103（12）:1796-1806.

25.Roider J.Laser treatment of retinal diseases by subthreshold laser effects[J].Semin Ophthalmol，1999，14（1）:19-26.

26.TotanY，Güler E，Güra?a? FB.Dexamethasone intravitreal implant for chronic diabetic macular edema resistant to intravitreal bevacizumab treatment[J].Curr Eye Res，2016，41（1）:107-113.

27.Kuiper EJ，Van Nieuwenhoven FA，de Smet MD，et al. The angio-fibrotic switch of VEGF and CTGF in proliferative diabetic retinopathy[J].PLoS One，2008，3（7）: e2675.

28.Osaadon P，F(xiàn)agan XJ，Lifshitz T，et al.A review of anti-VEGF agents for proliferative diabetic retinopathy[J]. Eye（Lond），2014，28（5）:510-520.

29.Zhang ZH，Liu HY，Hemandez-Da Mota SE，et al.Vitrectomy with or without preoperative intravitreal bevacizumab for proliferative diabetic retinopathy:a Metaanalysis of randomized controlled trials[J].Am J Ophthalmol，2013，156（1）:106-115.

30.Salman AG.Intrasilicone bevacizumab injection for iris neovascularization after vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy[J].Ophthalmic Res，2013，49（1）:20-24.

（2016-04-20收稿）

R774.1

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.005

張 明，男，教授。E-mail：zhangmingscu@126.com