下肢慢性靜脈性潰瘍的內(nèi)鏡深筋膜下穿通靜脈離斷術(shù)治療

孫 蓬周 云 沈 超 李傳勇 吳 昊 王 燕 韓道正

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院血管外科，揚(yáng)州 225009

?臨床論著?

下肢慢性靜脈性潰瘍的內(nèi)鏡深筋膜下穿通靜脈離斷術(shù)治療

孫 蓬*周 云 沈 超 李傳勇 吳 昊 王 燕 韓道正

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院血管外科，揚(yáng)州 225009

目的 探討內(nèi)鏡深筋膜下穿通靜脈離斷術(shù)（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）治療下肢慢性靜脈性潰瘍的臨床療效。方法 回顧性分析2010年7月至2016年7月?lián)P州市第一人民醫(yī)院采用SEPS治療的57例（65條肢體）下肢慢性靜脈性潰瘍患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后隨訪率為91.2%（52/57），隨訪3～72個(gè)月。術(shù)后1～6周潰瘍?nèi)坑?，平均愈合時(shí)間為4周。所有患者的下肢酸脹、瘙癢、沉重、疼痛等癥狀均明顯改善，足靴區(qū)皮膚色素沉著和濕疹均明顯減退。結(jié)論 SEPS治療下肢慢性靜脈性潰瘍安全、有效，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、住院時(shí)間短，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

慢性靜脈性潰瘍；穿通靜脈；內(nèi)鏡；內(nèi)鏡深筋膜下穿通靜脈離斷術(shù)

下肢慢性靜脈性潰瘍俗稱“老爛腿”，多發(fā)生于足靴區(qū)，是下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的并發(fā)癥之一，也是血管外科的常見病、多發(fā)病。下肢穿通靜脈功能不全是引起潰瘍的重要原因。尋找潰瘍附近病變穿通靜脈，通過(guò)微創(chuàng)方法離斷穿通靜脈，阻斷由深靜脈向淺靜脈的血液反流，降低該處的靜脈性高壓，已成為治愈潰瘍的有效手段[1]。20世紀(jì)80年代中期，Hauer[2]和Fischer[3]等在歐洲應(yīng)用SEPS治療下肢慢性靜脈性潰瘍，取得了成功。揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院血管外科于2010年7月至2016年7月采用SEPS治療57例（65條肢體）下肢慢性靜脈性潰瘍，其中聯(lián)合大、小隱靜脈高位結(jié)扎剝脫32例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月至2016年7月?lián)P州市第一人民醫(yī)院采用SEPS治療的57例（65條肢體）下肢慢性靜脈性潰瘍患者。其中男40例，女17例；年齡范圍為43～85歲，平均年齡為60.8歲。病程為3個(gè)月～5年，直徑為1～6 cm。其中左下肢潰瘍29例，右下肢潰瘍20例，雙下肢潰瘍8例。依據(jù)臨床-病因-解剖-病理（clinical-etiologyanatomy-pathophysiology，CEAP）分級(jí)法，23條為已愈合潰瘍，臨床分級(jí)為C5；42條為活動(dòng)性潰瘍，臨床分級(jí)為C6。伴有大隱靜脈曲張26例，伴有小隱靜脈曲張4例，同時(shí)伴有大、小隱靜脈曲張2例。小腿內(nèi)側(cè)潰瘍63條，小腿外側(cè)潰瘍2條。以往已行大隱靜脈手術(shù)者25例（28條肢體）。合并高血壓16例，合并糖尿病10例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前均行雙側(cè)下肢血管彩超檢查，排除深靜脈血栓、動(dòng)脈疾病及動(dòng)靜脈瘺等情況。所有患者的踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）均＞0.9。行下肢靜脈順行造影檢查，排除髂靜脈病變，發(fā)現(xiàn)患肢深靜脈均通暢但瓣膜功能不全和反流。造影劑由小腿深靜脈經(jīng)病變穿通靜脈進(jìn)入淺靜脈，標(biāo)記病變穿通靜脈的支數(shù)、位置及與潰瘍部位的關(guān)系。行潰瘍活檢，排除惡性潰瘍或潰瘍惡變。

1.2.2 手術(shù)方法

體表定位畫線標(biāo)記。根據(jù)術(shù)前靜脈造影的定位，在潰瘍附近用畫線筆對(duì)粗大病變穿通靜脈進(jìn)行標(biāo)記。聯(lián)合大、小隱靜脈手術(shù)時(shí)，同時(shí)標(biāo)記大、小隱靜脈及曲張淺靜脈。

麻醉成功后，患者取仰臥位，消毒鋪單，抬高患肢，于大腿上段驅(qū)血，腘窩墊高。取小腿脛骨粗隆下方10 cm、脛骨內(nèi)側(cè)2 cm處做1 cm橫切口（A切口），切開皮膚，采用血管鉗分離皮下組織至深筋膜并避開大隱靜脈和曲張淺靜脈，剪開深筋膜，置入10 mm內(nèi)鏡Trocar A于深筋膜下間隙，插入冷光源并灌注CO2氣體，壓力維持在15 mm Hg。在A切口內(nèi)后方6 cm處做1 cm橫切口（B切口），剪開局部深筋膜，在屏幕監(jiān)視下置入另1個(gè)10 mm的Trocar B至深筋膜下同一間隙，送入電凝棒分離深筋膜下疏松組織，交換電凝鉤切斷視野內(nèi)疏松結(jié)締組織，見穿通支靜脈后，對(duì)于細(xì)小穿通支采用電凝鉤電凝離斷，對(duì)于粗大穿通支（一般3～6支）采用鉗夾2枚鎖扣夾并剪斷。用手指間斷體外壓迫潰瘍處和體表畫線標(biāo)記處，屏幕監(jiān)視下仔細(xì)查找該處下方的病變穿通靜脈并離斷；仔細(xì)檢查至內(nèi)踝上方，離斷全部可見穿通靜脈。撤出內(nèi)鏡和Trocar，擠壓小腿自切口排氣，間斷縫合2個(gè)切口。活動(dòng)性潰瘍予銳性清創(chuàng)，碘仿紗條外敷，無(wú)菌棉墊覆蓋，自足至大腿纏彈力繃帶，拆除驅(qū)血帶，術(shù)畢。對(duì)于小腿外側(cè)潰瘍，2個(gè)切口位于脛骨外側(cè)與A、B切口對(duì)應(yīng)的位置，手術(shù)方法同上。合并大、小隱靜脈曲張和淺靜脈曲張的病例，SEPS術(shù)畢，同期進(jìn)行大隱靜脈、小隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫和曲張淺靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)。術(shù)畢查術(shù)側(cè)足趾血供及光電容積描記（photoplethysmograph，PPG）檢查報(bào)告并存檔。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后6 h自主活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，次日下地行走，但以臥床、患肢抬高、活動(dòng)踝關(guān)節(jié)為主，并給予活血、消腫藥物。術(shù)后3 d換藥后穿彈力襪，術(shù)后7～10 d出院，囑白天穿彈力襪并口服邁之靈2片，bid，3～6個(gè)月。術(shù)后2周拆線，門診隨訪。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后效果

本組57例均行SEPS治療，且取得技術(shù)成功和臨床成功，單側(cè)手術(shù)時(shí)間為15～30 min，切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后3 d，大部分潰瘍表面干燥、結(jié)痂。所有患者的下肢酸脹、瘙癢、沉重、疼痛等癥狀均明顯改善，足靴區(qū)皮膚色素沉著、濕疹和腫脹均明顯減退。術(shù)后1～6周潰瘍?nèi)坑?，平均愈合時(shí)間為4周。術(shù)后出現(xiàn)小腿血腫2例，考慮穿通靜脈斷端出血，給予加壓包扎和口服云南白藥等治療，1周后治愈。無(wú)深靜脈血栓、肺栓塞、軟組織和切口感染等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

全組52例患者獲得隨訪，隨訪率為91.2%（52/57）。隨訪時(shí)間為3～72個(gè)月。隨訪期間，潰瘍復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為5.3%（3/57），均因未穿彈力襪護(hù)理以及未遵出院醫(yī)囑治療。

3 討論

小腿足靴區(qū)靜脈性潰瘍是CVI的最嚴(yán)重表現(xiàn)。學(xué)者們一致認(rèn)為，靜脈性高壓通過(guò)功能不全的穿通靜脈傳送是下肢靜脈性潰瘍的根本病因[4,5]。Myers等[6]報(bào)道，66%的下肢靜脈性潰瘍伴有小腿穿通靜脈功能不全，且合并淺靜脈或深靜脈反流。

實(shí)施穿通靜脈離斷手術(shù)，阻斷深靜脈血液經(jīng)病變穿通靜脈向淺靜脈反流，解除潰瘍局部靜脈性高壓，可以促進(jìn)潰瘍愈合。開放手術(shù)于深筋膜下結(jié)扎穿通靜脈最早由Linton[7]、Cockett[8]和Dodd[9]實(shí)施并報(bào)道。但是，Linton術(shù)式具有切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，逐漸被創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短的SEPS術(shù)式所取代[2,3,10]。Kalra等[11,12]建議采用SEPS治療淺靜脈及穿通靜脈原發(fā)性瓣膜功能不全引起的潰瘍，可使患者最大獲益，并保持80%～90%的潰瘍長(zhǎng)期愈合率；但對(duì)于深靜脈血栓后遺癥（post-thrombotic syndrome，PTS）患者是否行SEPS仍有爭(zhēng)議。

在實(shí)施SEPS時(shí)應(yīng)注意以下8個(gè)方面：⑴ 排除下肢動(dòng)脈缺血及動(dòng)靜脈瘺等疾病后，需在術(shù)前進(jìn)行患側(cè)下肢靜脈順行造影[13]。首先需要判斷患側(cè)髂靜脈是否通暢，是否有狹窄及狹窄程度，是否有盆腔粗大側(cè)支經(jīng)健側(cè)髂靜脈回流；如確診患側(cè)髂靜脈病變，需先通過(guò)介入或開放手術(shù)解除髂靜脈閉塞。同時(shí)還需要判斷股總靜脈、股淺靜脈是否通暢，是否有狹窄或閉塞，深靜脈瓣膜是否存在，是否有反流及反流嚴(yán)重程度，以便評(píng)估SEPS術(shù)后可能的復(fù)發(fā)情況；如有股淺靜脈重度狹窄或閉塞，需先通過(guò)介入或開放手術(shù)處理病變的靜脈。通過(guò)靜脈造影，可以識(shí)別病變穿通靜脈并定位標(biāo)記。⑵ 提前在大腿上段捆扎無(wú)菌皮帶進(jìn)行驅(qū)血，以清晰顯示小腿穿通靜脈，保持深筋膜下腔視野清晰，有利于操作，減少手術(shù)時(shí)間，一般SEPS手術(shù)僅需15 min。⑶ Trocar A和B之間的距離不可過(guò)近，以免鏡頭和分離鉗互相干擾，影響遠(yuǎn)端操作。⑷ 術(shù)中鈍性分離深筋膜下疏松結(jié)締組織，找到病變穿通靜脈，多發(fā)生于Linton線上的CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿支[5]；用手指按壓術(shù)前畫線標(biāo)記處和潰瘍處，可以發(fā)現(xiàn)局部病變穿通靜脈；靠近脛骨內(nèi)側(cè)的致密結(jié)締組織處也經(jīng)常隱藏有病變穿通靜脈，需要剪開此處結(jié)締組織，用分離鉗仔細(xì)暴露穿通靜脈并離斷。粗大穿通靜脈需在其近、遠(yuǎn)端各夾1枚鎖扣夾后，于2枚夾子中間剪斷；潰瘍下方穿通靜脈常呈簇狀，內(nèi)有2～3支，需分別鉗夾切斷；可以避免斷端出血、術(shù)后血腫。細(xì)小穿通靜脈僅用電凝離斷即可，以減少夾子的使用，減少術(shù)后患肢異物感。電凝鉤操作時(shí)，需“凌空”操作，減少鄰近組織的損傷。撤出Trocar后，需由遠(yuǎn)及近擠壓小腿自切口排凈積氣，減少術(shù)后組織腫脹。⑸ 對(duì)于小腿外側(cè)足靴區(qū)潰瘍，2個(gè)切口位于脛骨外側(cè)與A、B切口對(duì)應(yīng)的位置，由于此處穿通靜脈支數(shù)少且較細(xì)小，小腿外側(cè)SEPS手術(shù)較小腿內(nèi)側(cè)SEPS更加簡(jiǎn)單快捷。⑹ 術(shù)后早期下床活動(dòng)，早期穿彈力襪，經(jīng)?；顒?dòng)踝關(guān)節(jié)，可以減輕下肢腫脹，預(yù)防深靜脈血栓形成。⑺SEPS聯(lián)合隱靜脈手術(shù)的潰瘍愈合率明顯優(yōu)于單純SEPS手術(shù)[14]。⑻ SEPS手術(shù)不適用于以下情況：潰瘍癌變，潰瘍深達(dá)肌層或肌肉組織已外露，潰瘍附近皮膚皮下組織廣泛病損（預(yù)估無(wú)法充氣），伴有動(dòng)脈阻塞性疾病、感染性潰瘍及高?；颊遊5]。

然而，SEPS也有一定的局限性。Rhodes等[15]研究發(fā)現(xiàn)，SEPS不能阻止的新發(fā)潰瘍和再發(fā)潰瘍占9%，并認(rèn)為下肢PTS靜脈回流受阻、重度深靜脈反流、潰瘍＞2 cm等均與潰瘍?cè)侔l(fā)和愈合時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。

本組52例患者經(jīng)SEPS治療后，潰瘍均愈合，無(wú)明顯并發(fā)癥。SEPS切口遠(yuǎn)離病變皮膚及潰瘍區(qū)域，減少了切口并發(fā)癥，減少了住院時(shí)間和治療費(fèi)用。SEPS治療下肢慢性靜脈性潰瘍療效可靠、安全性好，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、住院時(shí)間短、費(fèi)用低，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Subfascial endoscopic perforator surgery for the treatment of chronic venous ulcer of lower limbs

SUN Peng*ZHOU Yun SHEN Chao LI Chuan-yong WU Hao WANG Yan HAN Dao-zheng

Department of Vascular Surgery, Yangzhou No.1 People's Hospital, Yangzhou 225009, China

Objective To explore the clinical effects of subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS) for the treatment of chronic venous ulcer of lower limbs. Methods From July 2010 to July 2016, 57 patients (65 legs) with chronic venous ulcer of lower limbs were treated in Yangzhou No.1 People's Hospital, all the clinical data was analyzed retrospectively. Results 52 patients (91.2%) were followed up for 3-72 months. All ulcers healed in 1-6 weeks (median of 4 weeks). The symptoms of edema, pruritus, heaviness and pain were obviously improved in all the patients, pigmentation and eczema of operated limbs were relieved. Conclusions SEPS is effective and safe in the treatment of chronic venous ulcer of lower limbs, with less trauma, complication, recurrence and shorter hospitalizing time. It has a good clinical application value.

chronic venous ulcer; perforating veins; endoscopy; subfascial endoscopic perforator surgery

R658.3

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.10

揚(yáng)州市重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃-社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（No.YZ2015059）

*通信作者：孫蓬，E-mail：sunpengcn@163.com