AngioJet機(jī)械吸栓聯(lián)合導(dǎo)管接觸溶栓在急性下肢深靜脈血栓形成中的療效分析

丁錦輝付大鵬 劉軍樂(lè) 胡楊剛 丁賀義

新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院血管外科，克拉瑪依 834000

?臨床論著?

AngioJet機(jī)械吸栓聯(lián)合導(dǎo)管接觸溶栓在急性下肢深靜脈血栓形成中的療效分析

丁錦輝*付大鵬 劉軍樂(lè) 胡楊剛 丁賀義

新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院血管外科，克拉瑪依 834000

目的 評(píng)價(jià)AngioJet機(jī)械吸栓（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）聯(lián)合導(dǎo)管接觸溶栓（catheterdirected thrombolytic，CDT）在急性下肢深靜脈血栓形成中的臨床療效。方法 回顧性分析2016年1月至9月于克拉瑪依市中心醫(yī)院治療的26例急性下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同，分為PMT＋CDT組（12例）和CDT組（14例），比較2組患者的臨床療效。結(jié)果 PMT＋CDT組：Ⅲ級(jí)溶栓8例（66.7%），Ⅱ級(jí)溶栓3例（25.0%），Ⅰ級(jí)溶栓1例（8.3%）；CDT組：Ⅲ級(jí)溶栓7例（50.0%），Ⅱ級(jí)溶栓5例（35.7%），Ⅰ級(jí)溶栓2例（14.3%）。PMT＋CDT組較CDT組溶栓效果更好（P＜0.05），PMT＋CDT組的尿激酶用量及溶栓時(shí)間較CDT組減少（P＜0.05），2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 AngioJet PMT＋CDT治療急性下肢深靜脈血栓形成較單純CDT具有更好的溶栓效果，PMT＋CDT治療能更好地改善臨床癥狀，同時(shí)具有尿激酶使用量少、溶栓時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

深靜脈血栓形成；機(jī)械吸栓術(shù)；導(dǎo)管接觸溶栓

急性深靜脈血栓所致的肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）和深靜脈血栓形成后遺癥（post-thrombosis syndrome，PTS）可嚴(yán)重危及患者生命[1]。促進(jìn)血栓溶解、恢復(fù)血管通暢、保護(hù)瓣膜功能、預(yù)防PE和PTS是治療深靜脈血栓的主要目標(biāo)，基本治療方法包括抗凝、溶栓、祛聚，其中抗凝和祛聚是預(yù)防血栓持續(xù)形成和再生的基本治療，溶栓是再通栓塞血管的直接而有效的基本治療。隨著血管外科技術(shù)的不斷發(fā)展，溶栓逐漸由系統(tǒng)溶栓發(fā)展到CDT及PMT，均在髂、股靜脈血栓中取得了良好的治療效果。本文回顧性分析2016年1月至9月克拉瑪依市中心醫(yī)院治療的26例髂、股靜脈血栓形成患者的臨床資料，分析PMT＋CDT及單純CDT的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至9月克拉瑪依市中心醫(yī)院收治的26例急性下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料，男女各13例。15例累及左側(cè)，11例累及右側(cè)，年齡為45～84歲，病程為1～14 d，臨床表現(xiàn)為下肢腫脹疼痛、活動(dòng)障礙、皮膚溫度升高等。術(shù)前彩色多普勒超聲診斷為髂、股靜脈血栓形成，發(fā)病前有盆腔手術(shù)史1例，下肢外傷和髖關(guān)節(jié)手術(shù)史6例，糖尿病病史4例，長(zhǎng)期臥床病史8例，分娩后1例，腫瘤1例，腎病綜合征1例，無(wú)明顯誘因8例。所有患者均先放置下腔靜脈濾器，根據(jù)患者意愿及經(jīng)濟(jì)條件分為2組，其中PMT＋CDT組12例，男7例，女5例，平均年齡為（50.2±4.03）歲；CDT組14例，男6例，女8例，平均年齡為（52.8±5.15）歲，2組在一般年齡、性別等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法

1.2.1 PMT＋CDT組

所有患者均給予低分子肝素抗凝治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備，先經(jīng)健側(cè)股靜脈建立入路，導(dǎo)絲配合翻山導(dǎo)管逆向開(kāi)通患側(cè)，如無(wú)法開(kāi)通則經(jīng)過(guò)患側(cè)腘靜脈順行開(kāi)通病變血管。選用AngioJet 6 F Solent導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送至血栓部位進(jìn)行抽吸，導(dǎo)管第1個(gè)Mark接近血栓距離1 cm時(shí)開(kāi)始抽吸，回撤速度一般控制在2 mm/s，抽吸完成后復(fù)查造影，如有殘余血栓可小劑量尿激酶局部溶栓15 min后再抽吸。機(jī)械取栓后置管溶栓，根據(jù)下肢腫脹癥狀的緩解情況，經(jīng)溶栓導(dǎo)管二次造影，評(píng)價(jià)溶栓效果，并去除溶栓導(dǎo)管，術(shù)后給予常規(guī)低分子肝素過(guò)渡至華法林抗凝或利伐沙班抗凝。

1.2.2 CDT組

入路選擇同PMT＋CDT組，選擇合適的溶栓導(dǎo)管，給予尿激酶溶栓治療，溶栓時(shí)間24～72 h，尿激酶60萬(wàn)U/d，肝素100 mg/d，根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial prothrombin time，APPT）及纖維蛋白原調(diào)整藥物用量。經(jīng)溶栓導(dǎo)管二次造影，評(píng)價(jià)溶栓效果，如溶栓效果不佳繼續(xù)使用溶栓藥物，如溶栓效果良好拔除溶栓導(dǎo)管，術(shù)后仍規(guī)范抗凝。

1.3 治療效果評(píng)價(jià)

根據(jù)臨床表現(xiàn)及拔除溶栓導(dǎo)管時(shí)的造影結(jié)果評(píng)價(jià)溶栓效果，將下肢深靜脈分為腘靜脈、股淺遠(yuǎn)段、股淺近段、股總、髂外、髂總和下腔靜脈共7段，采用數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評(píng)估各段靜脈通暢情況。完全通暢0分，部分通暢1分，不通暢2分，累計(jì)總評(píng)分。靜脈通暢率＝（溶栓前靜脈通暢評(píng)分－溶栓后靜脈通暢評(píng)分）/溶栓前靜脈通暢評(píng)分×100%。根據(jù)靜脈通暢率分為3級(jí)：Ⅲ級(jí)溶解100%；Ⅱ級(jí)溶解50%～99%，Ⅰ級(jí)溶解＜50%[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

PMT＋CDT組中，Ⅲ級(jí)溶栓8例（66.7%），Ⅱ級(jí)溶栓3例（25.0%），Ⅰ級(jí)溶栓1例（8.3%）；CDT組中，Ⅲ級(jí)溶栓7例（50.0%），Ⅱ級(jí)溶栓5例（35.7%），Ⅰ級(jí)溶栓2例（14.3%）。PMT＋CDT組較CDT組溶栓效果更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.857，P＜0.05）。PMT＋CDT組和CDT組的溶栓時(shí)間分別為（30.35±1.15）h和（88.89±9.52）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.254，P＜0.05）；尿激酶用量分別為（60.56±5.69）萬(wàn)U和（220±25.45）萬(wàn)U，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝17.302，P＜0.05）。PMT＋CDT組術(shù)后7例出現(xiàn)不同程度的血紅蛋白尿，經(jīng)水化及堿化尿液后48 h逐漸消失，1例出現(xiàn)腘窩穿刺點(diǎn)滲血明顯，1例出現(xiàn)不明原因的腹痛，24 h后自行緩解。CDT組出現(xiàn)術(shù)后肉眼血尿1例，溶栓置管穿刺處滲血2例，腎功能不同程度損害3例，不明原因腹痛2例。

3 討論

深靜脈血栓為血管外科的常見(jiàn)病及多發(fā)病。美國(guó)每年因深靜脈血栓并發(fā)PE者高達(dá)15萬(wàn)人[3]，國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。深靜脈血栓的主要危害是發(fā)生PE，造成肺動(dòng)脈高壓或死亡；同時(shí)靜脈阻塞與瓣膜破壞造成遠(yuǎn)期靜脈功能不全，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4,5]。因此，急性期正確、及時(shí)的治療至關(guān)重要。目前深靜脈血栓的治療方法主要包括抗凝、溶栓和取栓等。

單純抗凝治療是深靜脈血栓的基本治療?？鼓委熅哂懈纳苽?cè)支循環(huán)和促進(jìn)血栓再通的作用，但不能迅速消除血栓和有效避免PTS的發(fā)生。溶栓治療包括CDT和系統(tǒng)溶栓，CDT是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，使溶栓藥物直接作用于血栓；而系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。CDT具有一定的優(yōu)勢(shì)，可顯著提高血栓的溶解率，降低PTS的發(fā)生率，且治療時(shí)間短，并發(fā)癥少；系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較CDT低，但對(duì)急性深靜脈血栓有一定的效果，能保留部分患者的深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。

目前，CDT治療深靜脈血栓效果確切，對(duì)于急性期中央型或混合型深靜脈血栓患者，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下首選CDT，但缺點(diǎn)是出血風(fēng)險(xiǎn)高，溶栓過(guò)程需密切監(jiān)護(hù)，尿激酶使用量大。近年來(lái)出現(xiàn)的AngioJet PMT，在迅速去除血栓、減輕下肢水腫、減少尿激酶用量等方面有一定優(yōu)勢(shì)，但存在治療費(fèi)用較高，對(duì)腘靜脈以下的深靜脈血栓的治療有一定局限性等缺點(diǎn)。對(duì)絕大多數(shù)非缺血性深靜脈血栓，有效的抗凝、溶栓，加上臥床，抬高患肢，能在2～5 d內(nèi)改善疼痛及水腫癥狀。而PMT能使受阻的血管重新開(kāi)放，及時(shí)緩解肢體遠(yuǎn)端的高壓狀態(tài)，緩解靜脈壁水腫，避免后期由于纖維蛋白沉積所導(dǎo)致的靜脈壁結(jié)構(gòu)和功能的改變，保存尚未被破壞的深靜脈結(jié)構(gòu)及其功能[6]。本組資料顯示，PMT＋CDT組在出院時(shí)有3例出現(xiàn)腿部酸脹，1例輕度水腫；CDT組有5例出現(xiàn)腿部酸脹，4例輕度水腫，無(wú)靜脈潰瘍及PE病例。結(jié)果表明，PMT＋CDT治療能夠盡快緩解急性期癥狀。術(shù)后并發(fā)癥方面，2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為50%和57.14%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PMT較CDT操作難度增加，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并沒(méi)有升高。

經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后，深靜脈血栓患者可能會(huì)發(fā)生PTS，患者術(shù)后一般需要長(zhǎng)期的物理加壓治療，穿戴彈力襪以減輕下肢水腫，PTS的發(fā)生很大程度上與深靜脈瓣膜功能障礙密切相關(guān)，瓣膜功能損害是由于靜脈早期堵塞導(dǎo)致靜脈壓升高，造成瓣膜破壞及扭曲。AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)可有效地吸出血栓，保留瓣膜功能[7,8]，由于本研究?jī)H對(duì)短期療效進(jìn)行評(píng)估，尚不能提供明確的隨訪數(shù)據(jù)資料。

本組短期隨訪治療效果評(píng)價(jià)，PMT ＋ CDT組術(shù)后造影提示：Ⅲ級(jí)溶栓8例，Ⅱ級(jí)溶栓3例，Ⅰ級(jí)溶栓1例；CDT組術(shù)后造影提示：Ⅲ級(jí)溶栓7例，Ⅱ級(jí)溶栓5例，Ⅰ級(jí)溶栓2例。本研究結(jié)果提示，2組的術(shù)后2期造影通暢率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PMT＋CDT組在短期內(nèi)再通栓塞血管方面較單純CDT組有明顯優(yōu)勢(shì)，具有較好的臨床效果。2015年美國(guó)一項(xiàng)多中心研究（PEARL）結(jié)果表明：僅有4%（13/329）的患者可以單獨(dú)使用血栓抽吸術(shù)達(dá)到治療效果，多數(shù)患者需要導(dǎo)管溶栓術(shù)輔助治療[9]。本研究還未能長(zhǎng)期隨訪，長(zhǎng)期通暢率尚需進(jìn)一步隨訪研究。2組患者術(shù)后均給予規(guī)范抗凝治療，術(shù)后均使用尿激酶置管溶栓治療，PMT＋CDT組術(shù)后給予尿激酶（60萬(wàn)U/d）經(jīng)導(dǎo)管泵入，CDT組經(jīng)溶栓導(dǎo)管給予尿激酶（60萬(wàn)U/d），1～3 d后進(jìn)行2期造影。結(jié)果表明，PMT＋CDT組的下肢臨床癥狀緩解情況較CDT組更明顯（P＜0.05），且尿激酶使用量明顯少于CDT組（P＜0.05）。

對(duì)于AngioJet PMT，本研究的體會(huì)主要有以下2個(gè)方面：⑴ 吸栓通路的建立，經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺成功后導(dǎo)絲并不一定能夠順利通過(guò)血栓病變段靜脈，對(duì)于存在髂靜脈受壓的患者，采用髂靜脈支架植入；對(duì)于股靜脈入路處理不佳的患者，必要時(shí)可經(jīng)患側(cè)腘靜脈順行穿刺建立通路。⑵ 吸栓后患者出現(xiàn)血紅蛋白尿時(shí)需要進(jìn)行相應(yīng)的處理，密切監(jiān)測(cè)腎功能變化。由于本研究缺乏長(zhǎng)期療效的隨訪，并不能提供深靜脈遠(yuǎn)期通暢率方面的數(shù)據(jù)資料，需要大樣本前瞻性研究進(jìn)一步進(jìn)行研究分析。

綜上所述，AngioJet PMT＋CDT治療急性下肢深靜脈血栓較單純CDT具有更好的溶栓效果。PMT＋CDT治療能夠更好地改善臨床癥狀，具有尿激酶使用量少、溶栓時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但是會(huì)增加住院費(fèi)用，需根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力而定。

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Evaluation of percutaneous mechanical thrombectomy by AngioJet aspiration catheter combined with catheter-directed thrombolysis in the treatment of lower extremity deep vein thrombosis

DING Jin-hui*FU Da-peng LIU Jun-le HU Yang-gang DING He-yi

Department of Vascular Surgery, Karamay Central Hospital, Karamay 834000, China

Objective To evaluate the clinical efficacy of lower extremity deep vein thrombosis underwent percutaneous mechanical thrombectomy (PMT) by AngioJet aspiration catheter combined with catheter-directed thrombolysis (CDT). Methods A retrospective analysis of the clinical data of 26 patients with lower extremity deep venous thrombosis treated in Karamay Central Hospital from January to September 2016 was made. The patients were divided into two groups according to therapy method: PMT ＋ CDT group (n=12) and CDT group (n=14). Results In PMT＋CDT group, complete thrombolysis was found in 8 cases (66.7%) with grade Ⅲ, 3 cases (25.0%) with grade Ⅱ and 1 case (8.3%) with gradeⅠ; in CDT group, it was 7 (50.0%), 5 (35.7%) and 2 (14.3%), respectively. The difference ofthrombolytic effects was significant between the two groups (P ＜0.05). The dosage of urokinase and thrombolysis time in PMT＋CDT group was less than those in CDT group (P＜0.05). Conclousion Compare with CDT treatment, AngioJet PMT ＋ CDT has a better thrombolysis effect. AngioJet PMT ＋ CDT can better improve the clinical symptoms, and has the advantages of less dosage of urokinase and shorter thrombolysis time.

deep vein thrombosis; mechanical thrombectomy; catheter-directed thrombolysis

R543.6

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.08

*通信作者：丁錦輝，E-mail：djhjq@126.com