規(guī)范化教學(xué)中電子病歷書寫培訓(xùn)分析

石昌荊

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西　南寧530021）

?綜述及其他?

規(guī)范化教學(xué)中電子病歷書寫培訓(xùn)分析

石昌荊

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530021）

規(guī)范化教學(xué)中，電子病歷書寫培訓(xùn)極為重要，主要是因?yàn)楝F(xiàn)階段我國(guó)的醫(yī)療糾紛發(fā)生率極高，電子病歷在醫(yī)療糾紛的處理中作為證據(jù)使用，且電子病歷需避免形式化、模板化。

規(guī)范化教學(xué)；電子病歷；書寫培訓(xùn)

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，更為重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與規(guī)范化，因此實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)制度[1]，以提高我國(guó)臨床醫(yī)師的能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，病歷書寫培訓(xùn)極為重要，屬于基本培訓(xùn)內(nèi)容之一。隨著我國(guó)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，信息化技術(shù)在我國(guó)得到廣泛的應(yīng)用，電子病歷得到推廣，是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與信息技術(shù)臨床應(yīng)用的產(chǎn)物，是醫(yī)院信心化發(fā)展的一種表示，有效提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率與工作質(zhì)量。現(xiàn)階段，醫(yī)院電子病歷中存在多種問(wèn)題，促使電子病歷[2]規(guī)范化稱為基礎(chǔ)培訓(xùn)的一種，因此醫(yī)院需重視電子病歷規(guī)范化書寫的培訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量與工作效率，提高臨床教學(xué)有效率。

1　提高病歷質(zhì)量重視度

1.1重視思想教育

在臨床治療過(guò)程中，病歷屬于記錄患者診療活動(dòng)的一種歷史檔案，需要醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真對(duì)待，提高醫(yī)務(wù)人員的重視度，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，以提高病歷質(zhì)量。開(kāi)展思想教育，提高住院醫(yī)師的對(duì)于病歷書寫規(guī)范化的認(rèn)識(shí)，以有效提高病歷質(zhì)量。

1.2提高病歷質(zhì)量

現(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)患關(guān)系極為緊張，因此需提高患者的病歷質(zhì)量，以對(duì)患者的診療過(guò)程進(jìn)行真實(shí)的體現(xiàn)，展示患者診治過(guò)程中，醫(yī)師的思維，從中可體現(xiàn)醫(yī)師的認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度。電子病歷在臨床治療中的應(yīng)用，在一定程度上，放松了臨床醫(yī)師的思想，因此臨床教學(xué)老師在培訓(xùn)過(guò)程中，需提高醫(yī)師對(duì)于病歷質(zhì)量的重視度，以保證電子病歷優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的充分性。

1.3電子病歷規(guī)范化書寫的重要性

現(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)療糾紛發(fā)生率較高，電子病歷作為醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)院管理以及醫(yī)療糾紛處理中的重要資料[3]，具備法律性。病歷能夠真實(shí)、全面的反映患者的病情，可用于醫(yī)學(xué)教學(xué)，特別是疑難雜癥、典型病歷。閱讀電子病歷，能夠從中吸取理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)，提高專業(yè)知識(shí)水平，拓展臨床醫(yī)師的事業(yè)，激發(fā)臨床醫(yī)師的興趣。帶教老師給予指導(dǎo)能夠提高臨床醫(yī)師處理患者的獨(dú)立性，增加臨床醫(yī)師的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。

2　提高醫(yī)師的法制觀念

2.1保證工作態(tài)度的嚴(yán)謹(jǐn)性

在臨床診治過(guò)程中，電子病歷的使用，在提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與工作效率的同時(shí)，有利于醫(yī)院數(shù)據(jù)信息的歸納與分析，為電子信息的錄入提供方便。同時(shí)醫(yī)院負(fù)責(zé)人可通過(guò)電子病歷的分析來(lái)了解臨床醫(yī)師的治療思維、責(zé)任心與工作態(tài)度，一旦電子病歷中存在大范圍的復(fù)制、粘貼情況或者是電子病歷模板套用情況[4]，均需引起醫(yī)院負(fù)責(zé)人的重視，主要是因?yàn)檫@類病歷缺乏準(zhǔn)確性與真實(shí)性，容易導(dǎo)致臨床醫(yī)師懶惰，因此在電子病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，需培養(yǎng)醫(yī)師工作態(tài)度的嚴(yán)謹(jǐn)性，提高臨床醫(yī)師的責(zé)任心，以避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系。

2.2提高法制觀念在日常工作中，需開(kāi)展相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師的法律意識(shí)，清楚地知道病歷作假是需要負(fù)法律責(zé)任的，而病歷不再是醫(yī)療的工作記錄，而是在醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中作為原始證據(jù)[5]使用，其重要性越來(lái)越明顯。醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督與管理過(guò)程中，不再只是重視病歷的質(zhì)量，而是將其作為約束廣大患者與社會(huì)監(jiān)督的一種具備法律效力的證據(jù)使用，以解決醫(yī)療糾紛，因此在電子病歷書寫過(guò)程中為滿足法律需求，需嚴(yán)格按照規(guī)范化培訓(xùn)的要求進(jìn)行書寫，以提高病歷的質(zhì)量，因此強(qiáng)化臨床醫(yī)師的法制觀念極為重要。

3　培養(yǎng)帶教意識(shí)

3.1臨床帶教的現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，在臨床帶教中以臨床醫(yī)師為主要指導(dǎo)老師，不僅負(fù)責(zé)較為繁重的臨床診治工作，而且還需承擔(dān)臨床帶教工作。電子病歷實(shí)施以來(lái)，降低了帶教老師的指導(dǎo)醫(yī)師，尤其是在電子病歷書寫的過(guò)程中，未要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照電子病歷書寫規(guī)范化要求進(jìn)行。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師的工作量，明顯增加，再加上復(fù)雜醫(yī)患關(guān)系的影響，導(dǎo)致電子病歷質(zhì)量降低顯著，過(guò)于模板化、形式化，且相似度較高，缺乏個(gè)性化。

3.2實(shí)施有效帶教措施

帶教老師需認(rèn)真負(fù)責(zé)的對(duì)住院醫(yī)師每天的病歷書寫情況進(jìn)行查閱，并對(duì)患者的病史、查體情況進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)，并指導(dǎo)住院醫(yī)師的查房，糾正不足，加深臨床醫(yī)師的隱性，及時(shí)督查臨床醫(yī)師的電子病歷，嚴(yán)禁復(fù)制、粘貼現(xiàn)象的存在，對(duì)于電子病歷中存在的標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤、錯(cuò)別字等進(jìn)行及時(shí)糾正，并對(duì)住院醫(yī)師的修改情況進(jìn)行反饋，在短時(shí)間內(nèi)有效提高臨床帶教的效果。提高基礎(chǔ)知識(shí)重視度，注意培養(yǎng)臨床醫(yī)師的理解力、邏輯思維例、觀察力以及分析力等，提高臨床醫(yī)師電子病歷的書寫能力，從而有效提高電子病歷的書寫質(zhì)量。在臨床帶教過(guò)程中，指導(dǎo)老師的一言一行會(huì)對(duì)住院醫(yī)師產(chǎn)生影響，因此帶教老師需對(duì)自己進(jìn)行嚴(yán)格要求，并嚴(yán)格按照上級(jí)規(guī)定與要求完成電子病歷的填寫，且保證電子病歷的書寫質(zhì)量，以體現(xiàn)指導(dǎo)老師的帶教水平與臨床診治水平[6]。

3.3崗前培訓(xùn)

規(guī)范化培訓(xùn)指的是住院醫(yī)師需接受3-5年的?？苹蛘呤莵唽？婆嘤?xùn)，以提高住院醫(yī)師的臨床能力。而住院醫(yī)師在進(jìn)入醫(yī)院科室后，帶教老師需實(shí)施崗前培訓(xùn)，尤其是電子病歷書寫規(guī)范化的培訓(xùn)，IE電子信息中心組織帶教老師與臨床醫(yī)師開(kāi)展專項(xiàng)訓(xùn)練，例如：病種特點(diǎn)、電子病歷要素、操作規(guī)范、操作流程、電子病歷書寫等，囑咐臨床醫(yī)師在病史采集后，并向上級(jí)醫(yī)師詢問(wèn)查房意見(jiàn)后，方可進(jìn)行電子病歷的書寫，以提高電子病歷書寫的正確性與準(zhǔn)確性，保證個(gè)性化，避免過(guò)于形式化。在電力病歷書寫過(guò)程中，信息監(jiān)管中心可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或者是電話方式[7]指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫電子病歷，及時(shí)解答臨床醫(yī)師在電子病歷書寫過(guò)程中存在的疑問(wèn)與難題，以防受到操作錯(cuò)誤或者是操作不熟練等因素的影響，導(dǎo)致記錄不及時(shí)。臨床醫(yī)師在崗前培訓(xùn)后，需進(jìn)行考核，并在符合要求后，書寫電子病歷，并要求臨床醫(yī)師總結(jié)運(yùn)行病歷與終末病歷，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，構(gòu)建完善的電子病歷規(guī)范化書寫培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

4　電子病歷規(guī)范化書寫的培訓(xùn)與考核

在規(guī)范化培訓(xùn)中，臨床醫(yī)師需注意電子病歷書寫的規(guī)范化，并重點(diǎn)針對(duì)電子病歷的書寫進(jìn)行培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，帶教老師需重點(diǎn)培養(yǎng)臨床醫(yī)師電子病歷書寫的能力。臨床醫(yī)師僅能夠?qū)﹄娮硬v進(jìn)行書寫與保存，并由帶教老師閱讀與修改，在帶教老師簽字確認(rèn)后，電子病歷才能生效[8]。

在臨床診治中，電子病歷具備便捷性、準(zhǔn)確性與科學(xué)性，有效縮短臨床醫(yī)師病歷書寫所需的時(shí)間，但是在臨床實(shí)踐中，普遍存在復(fù)制、粘貼模板的情況，造成病歷不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象的存在。電子病歷的應(yīng)用，導(dǎo)致病歷內(nèi)容相似度極高，缺乏個(gè)性化，造成醫(yī)療差錯(cuò)的存在，對(duì)病歷的真實(shí)性與質(zhì)量產(chǎn)生不良影響，影響電子病歷規(guī)范化書寫的培訓(xùn)效果。因此需在臨床帶教過(guò)程中，帶教老師重視監(jiān)管與指導(dǎo)臨床醫(yī)師電子病歷的書寫，提高臨床醫(yī)師的溝通交流能力，獲取患者的理解于支持。臨床醫(yī)師需親自進(jìn)行患者病史的采集，并書寫電子病歷，帶教老師則閱讀臨床醫(yī)師書寫的電子病歷，指出電子病歷中存在的問(wèn)題與不足，及時(shí)進(jìn)行糾正，以有效提高電子病歷的質(zhì)量。

在臨床教學(xué)中，普遍存在電子病歷與紙質(zhì)病歷并行的制度，因此臨床醫(yī)師在書寫電子病歷的同時(shí)，還需手寫病歷，以供監(jiān)管部門進(jìn)行閱讀，查找不足。在帶教老師的指導(dǎo)下，實(shí)習(xí)醫(yī)師需采集獨(dú)立的病史，并書寫患者病歷，由帶教老師進(jìn)行簽字確認(rèn)，交于上級(jí)部門進(jìn)行審核與評(píng)估，以用于對(duì)臨床醫(yī)師的電子病歷書寫規(guī)范性評(píng)估。

綜上所述，隨著電子病歷的推廣使用，醫(yī)院信息化水平顯著提高，且在電子病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)后，住院醫(yī)師能夠嚴(yán)格按照規(guī)定要去書寫電子病歷，臨床帶教老師需提高自身的帶教意識(shí)，重視病歷書寫質(zhì)量，采取有效措施提高臨床醫(yī)師的工作責(zé)任心與認(rèn)真的態(tài)度，嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，從而提高臨床帶教質(zhì)量與電子病歷書寫質(zhì)量。

［1］ 李衛(wèi)陽(yáng),李萍,謝淑萍等.電子護(hù)理病歷書寫缺陷及質(zhì)控對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(4):330-331.

［2］ 張燕華,白艷玲.1020份護(hù)理電子病歷書寫缺陷分析與干預(yù)對(duì)策[J].中國(guó)病案,2012,13(2):22-24.

［3］ 孫耘玉,吳雪,陳寶安等.七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生電子病歷書寫能力培養(yǎng)方法的應(yīng)用效果評(píng)價(jià) [J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志, 2015,35(2):256-258.

［4］ 郁慧婷.手術(shù)護(hù)理電子記錄單質(zhì)量缺陷及改進(jìn)對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(4):70-72.

［5］ 周慶.電子病歷對(duì)實(shí)習(xí)生病史采集與病歷書寫能力影響的研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2014,13(12):1214-1218.

［6］ 念華明.電子病案應(yīng)用中存在的問(wèn)題與改進(jìn)措施[J].中國(guó)病案, 2012,13(7):18-19,17.

［7］ 田甜,倪群芳.護(hù)理電子病歷書寫常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2012,12(5):1214-1215.

［8］ 干雪琴.護(hù)理電子病歷常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策[J].醫(yī)院管理論壇,2010,27 (8):51-52.