臨床路徑在單病種付費中的應用研究進展

宋斐斐　趙坤元　申俊龍▲.南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院，江蘇南京　0000；.江蘇省昆山市周莊鎮(zhèn)黨委，江蘇昆山　5300

臨床路徑在單病種付費中的應用研究進展

宋斐斐1趙坤元2申俊龍1▲
1.南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院，江蘇南京210000；2.江蘇省昆山市周莊鎮(zhèn)黨委，江蘇昆山215300

臨床路徑是一種新型的醫(yī)療服務(wù)模式，在最近的幾年內(nèi)發(fā)展較為迅速，它成功實現(xiàn)了醫(yī)療成本控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的完美結(jié)合。單病種付費制度與臨床路徑的結(jié)合也正在逐步實施，這利于醫(yī)院合理預算單病種的診療成本，也利于有效制訂醫(yī)療保險的實施細則。本文以臨床路徑為出發(fā)點，研究其在單病種付費中的進展，并評價臨床路徑在單病種付費制度應用中的意義和不足，同時對其前景進行分析展望。

臨床路徑；概念來源；應用評價；單病種付費

我國經(jīng)濟社會的持續(xù)發(fā)展向前有力帶動了醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險制度的改革，這同時也對我國居民的醫(yī)療需求進行了很大程度的釋放。公立醫(yī)院如何在這種時代背景下合理控制醫(yī)療衛(wèi)生成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是其保持可持續(xù)發(fā)展的一個重要議題。從目前的實際情況來看，大多數(shù)醫(yī)院的付費方式仍舊是按照傳統(tǒng)的服務(wù)項目付費，但這也存在著很大的弊端，如醫(yī)療費用和管理成本過高、醫(yī)療服務(wù)價格難以科學估算等［1］。臨床路徑成功實現(xiàn)了將醫(yī)療成本控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相結(jié)合，而單病種付費則是對付費方式的一種改革，是從患者確診入院到康復出院所需費用的一個整體預算。在單病種付費的基礎(chǔ)上實施臨床路徑管理，是降低醫(yī)療費用、縮短患者平均住院時間、提高服務(wù)質(zhì)量的有力措施。

1　臨床路徑

1.1臨床路徑的概念

整體來說，臨床路徑是一種服務(wù)手段，是既能幫助醫(yī)院管理階層提高服務(wù)質(zhì)量，同時還可以幫助其對成本進行控制的一種有效方式［2］。臨床路徑在實施的過程中，其主體并不是某一個固定的部門，而是由眾多科室的醫(yī)務(wù)人員共同組成，例如醫(yī)護、藥師和病理分析等工作者共同努力，一起為服務(wù)對象制訂一套完善的、最佳的、所有人都認可的管理和服務(wù)措施［3］。臨床路徑的內(nèi)容是根據(jù)服務(wù)對象的實際情況而制訂的具有針對性的服務(wù)項目，一般包括服務(wù)預期的效果、對服務(wù)內(nèi)容的評估、對患者及家屬所做的相關(guān)教育、檢查、會診、用藥、營養(yǎng)、治療和康復出院計劃等［4］。臨床路徑相較于傳統(tǒng)模式的優(yōu)勢在于其既能有效降低患者的醫(yī)療費用，減少患者平均住院時間，同時還能達到理想的治療效果的。

1.2臨床路徑的來源

“臨床路徑”這一概念來源于20世紀70年代的美國，其產(chǎn)生的背景具有一定特殊性，這一時間段的美國醫(yī)療費用飛速增加［5］。為了改變這一現(xiàn)狀，降低不合理的增長，美國政府采取了多項措施進行改革，其中包括如預先支付系統(tǒng)（prospective payment system，PPS）等在內(nèi)的多項政策［6］。這些政策的實施確實對當時的包括醫(yī)療衛(wèi)生費用、醫(yī)療體制和醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)在內(nèi)的項目產(chǎn)生了良好的積極影響，而在這一過程中，人們逐漸認識到成本控制才是醫(yī)院能夠長期發(fā)展的關(guān)鍵所在，臨床路徑也正是在這一過程中產(chǎn)生的。臨床路徑的首次實行是在1985年美國的新英格蘭醫(yī)療中心［7］。如今，在經(jīng)過多次的改進和完善，以及逐漸積累的實踐經(jīng)驗，臨床路徑在多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)成功運用。同時，也再次證明了其在服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費用控制中的重要價值，并且成為了醫(yī)院進行疾病評估、診療和質(zhì)量管理工作的一項評估標準。

1.3臨床路徑的應用和評價

一些發(fā)達國家已經(jīng)度過了臨床路徑的摸索階段，其研究的重點主要集中于臨床路徑對患者住院費用、平均住院時間和對患者生活質(zhì)量的改善。如今，在美國約60%的醫(yī)療機構(gòu)在研究使用臨床路徑這一管理模式［8］，取得了很好的效果。中國最先使用臨床路徑是在1998年，當時主要集中于北京、天津等地的一些大型醫(yī)院，并以試點工作的形式展開。在這一階段，以北京協(xié)和醫(yī)院［9］最具有代表性。北京協(xié)和醫(yī)院依次將臨床路徑運用于陰道分娩、肺炎、膽囊切除術(shù)和充血性心力衰竭的治療，其效果與傳統(tǒng)的醫(yī)療模式相比，患者的住院費用和平均住院時間均有顯著降低，其中最大的下降幅度高達58.31%。隨后，四川大學華西醫(yī)院［10］也成功將臨床路徑應用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，其中最為明顯的效果是患者的總住院費用下降了12.1%。中南大學湘雅醫(yī)院［11］通過將臨床路徑應用于胃癌和結(jié)腸癌患者，有效降低了患者的臥床時間和總住院時間，同時有效提高了患者的生活質(zhì)量。

臨床路徑在中國成功實施有著非常重要的作用。首先，各醫(yī)院通過制訂統(tǒng)一的臨床路徑，明確了醫(yī)師、護士、藥學服務(wù)人員、檢驗員、營養(yǎng)師等成員的相關(guān)責任，有效規(guī)范了醫(yī)療行為，最大限度降低了醫(yī)療差錯的產(chǎn)生；其次，臨床路徑是溝通醫(yī)患關(guān)系的一個重要途徑，醫(yī)護人員可以幫助患者及家屬清晰認識到需要實施的診療計劃、治療時間和治療費用，及時做好物質(zhì)和心理的各項準備，增加患者和家屬對治療的信任度；再次，通過不斷改進對患者服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量，提高了整個醫(yī)院的醫(yī)療水平。

2　單病種付費

2.1單病種付費的概念和來源

單病種付費是指患有某一特定疾病的患者從入院開始，到達到臨床治愈標準并出院所產(chǎn)生的費用總和，是在這一特定疾病所需費用的基礎(chǔ)上進行預測所制訂的付費標準［12］?；颊咴谥Ц顿M用的時候，只需要按照單病種付費所制訂的標準進行支付，而無需考慮實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

單病種付費這一概念也是起源于美國，現(xiàn)如今已經(jīng)在世界上很多國家發(fā)展成了預定額付費制（diagnosis related groups-prospective payment system，DRGs-PPS）［13］。在最初的醫(yī)院里，臨床醫(yī)師常常受到自身技術(shù)水平、患者的疾病類型、患者身體素質(zhì)以及當時醫(yī)療條件的所限，特別是當時的循證醫(yī)學還尚未發(fā)展完整，不能對患者所需的醫(yī)療費用進行準確判斷，因此通常根據(jù)患者所需的服務(wù)項目進行收費，這一行為產(chǎn)生了較多的弊端，其中較為明顯的就是患者感覺到“看病難，看病貴”，同時也為醫(yī)生和患者的關(guān)系種下了隱患。而后隨著現(xiàn)代化計算機技術(shù)、醫(yī)學科學技術(shù)，特別是循證醫(yī)學和臨床路徑的快速發(fā)展，為醫(yī)院管理者對臨床診療過程的步驟設(shè)計提供了科學合理的依據(jù)，同時也使其逐漸達到了科學合理的范疇，醫(yī)療費用的支付方式隨之產(chǎn)生了巨大的變革，開始從傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費轉(zhuǎn)換為按病種支付。其中，單病種付費是其中的一種表現(xiàn)形式。

20世紀80年代在中國首次出現(xiàn)單病種付費模式雛形［14］，當時的哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院［15］根據(jù)普外科最為常見的20種疾病類型的檢查項目、住院時間、用藥種類和數(shù)量以及檢查項目所需確切費用，借助于計算機技術(shù)進行總結(jié)分析，制訂了每一種典型疾病的“有效治療出院平均住院費用標準”。以此為基礎(chǔ)，單病種付費制度逐漸在我國發(fā)展壯大起來，并收到了良好的應用效果。

2.2單病種付費制度的應用價值

單病種付費制度在傳統(tǒng)收費制度的基礎(chǔ)上，成功實現(xiàn)了控制醫(yī)療成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，有效降低了患者的住院費用和平均住院天數(shù)，遏止了醫(yī)療費用的增長。同時，由于患者是按照單病種付費的標準進行付費，這對臨床醫(yī)師的實際治療也是一個挑戰(zhàn)。越來越多的臨床醫(yī)師開始更加重視循證醫(yī)學在實際應用中的價值，并不斷提高醫(yī)院的循證醫(yī)學水平，不斷提高自身的專業(yè)素質(zhì)，這也對整個醫(yī)院的核心競爭力是一個有力的提高，促進醫(yī)院不斷可持續(xù)發(fā)展［16］。3以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種付費模式發(fā)展現(xiàn)狀

3.1臨床路徑與單病種付費的相輔相成性

從目前我國實施單病種付費的情況來看，其和臨床路徑相輔相成［17］。一方面，單病種付費有其固定的付費標準，實現(xiàn)了對醫(yī)療成本的有效控制，但同時由于患者支付的費用與醫(yī)院實際成本無關(guān)，這也給醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量提出了巨大的挑戰(zhàn)，無形中增加了醫(yī)院的經(jīng)濟風險。因此，單病種付費制度也成為醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)水平、探索臨床實施路徑的原動力。另一方面，由于我國巨大的地域差異，實施統(tǒng)一的單病種付費制度尚不能實現(xiàn)。但臨床路徑可為單病種付費制度的實施和順利開展提供一條有效途徑，幫助其科學衡量某一病種所需的實際費用，并以此為根據(jù)制訂合理的單病種付費標準。這樣一來，既保證了醫(yī)療機構(gòu)的合理利潤，又減輕了醫(yī)療保險機構(gòu)和患者的負擔，可謂是一舉兩得。

3.2臨床路徑在單病種付費中的重要作用和意義

在單病種付費中應用臨床路徑的作用和意義主要有3個方面：醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險機構(gòu)和患者［18］。對于醫(yī)療機構(gòu)來說，這一實施行為有助于幫助其制訂合理的診療項目及流程，提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)患矛盾；科學進行成本控制及管理，并進一步提高醫(yī)療機構(gòu)的管理質(zhì)量和社會競爭力。而對于醫(yī)療保險機構(gòu)，則為其制訂科學合理的病種賠付標準提供了依據(jù)，有效揭露了管理中存在的不足并進行改進管理，同時還有助于醫(yī)療保險機構(gòu)基金的平衡管理。對于患者本人來說，在單病種付費中應用臨床路徑顯著降低了其醫(yī)療服務(wù)費用和平均住院時間，降低了患者的繳費負擔［19］。

3.3臨床路徑在單病種付費中應用的不足之處

盡管這一應用有著上述的各種優(yōu)勢和先進性，但仍然不得不看到的是由于每例患者個體的差異性，若想實現(xiàn)每例患者都按照既定的臨床路徑治療并康復幾乎是不可能的，還是有個別患者會在實際應用中達不到理想效果［20］。這同時對單病種付費標準的制定產(chǎn)生影響，因此，無論是制訂臨床路徑還是單病種付費標準時，都需要考慮這一存在因素。另一方面，臨床路徑和單病種付費制度在我國的實施還尚未成熟，同時由于醫(yī)務(wù)人員本身水平的差異性，以及臨床路徑和單病種付費制度手續(xù)的繁瑣性，相較于傳統(tǒng)治療模式巨大的工作量等，都給其實施帶來了一定的困擾。

總之，臨床路徑在單病種付費中的應用屬于一種新型的醫(yī)療管理方法，這一模式在我國的成功運用有效保證了醫(yī)療服務(wù)效果，同時還有效降低了患者的住院負擔，是解決我國日益嚴重的醫(yī)患矛盾的一種有效手段［21］。但同時還應該看到的是，這種新型的應用模式在我國尚未發(fā)展成熟，還存在一定的弊端和局限性，需要所有醫(yī)務(wù)人員共同努力，進一步對其進行完善和補充，從而真正發(fā)揮這一應用模式的巨大魅力，真真正正從本質(zhì)上解決患者疾苦，推動我國社會主義衛(wèi)生事業(yè)的不斷進步。

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Application research progress of clinical pathway in single disease

SONG Feifei1ZHAO Kunyuan2SHEN Junlong1▲
1.College of Business Administration，Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu Province，Nanjing210000，China；2.Party Committee，Zhouzhuang Town of Kunshan City，Jiangsu Province，Kunshan215300，China

Clinical pathway is a new type of medical service model，which has developed rapidly in recent years，and it successfully achieved the perfect combination of medical cost control and medical service quality.The combination of single disease payment system and clinical pathway is also being implemented gradually，which is advantageous to the hospital reasonable budget single disease diagnosis and treatment cost and also conducive to the effective development of the implementation details of medical insurance.The article will take the clinical path as the starting point to research its progress in the single disease payment，and it evaluates the significance and disadvantages of clinical pathway in the single disease payment system while analyzing the prospect.

Clinical pathway；Concept source；Application evaluation；Single disease payment

R197.3

A

1673-7210（2016）01（c）-0163-03

2015-10-20本文編輯：程銘）

江蘇省社會科學基金項目（13GLA003）。
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