髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折不愈合并慢性感染的效果對(duì)比▲

喻 偉 沈小輝 劉志剛

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院創(chuàng)傷外科，十堰市 442000，E-mail：yuwei214@yeah.net)

論著·臨床研究

髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折不愈合并慢性感染的效果對(duì)比▲

喻 偉 沈小輝 劉志剛

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院創(chuàng)傷外科，十堰市 442000，E-mail：yuwei214@yeah.net)

目的 比較鋼板內(nèi)固定與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折不愈合并慢性感染的效果。方法 脛骨平臺(tái)骨折不愈合并慢性感染患者78例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為鋼板組與髓內(nèi)釘組，每組39例，兩組患者術(shù)前均給予敏感抗生素抗感染治療，鋼板組采用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，髓內(nèi)釘組采用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及骨痂生長評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 髓內(nèi)釘組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于鋼板組(P<0.05)，術(shù)后針道感染、關(guān)節(jié)伸直受限、馬蹄足畸形、斷針等并發(fā)癥總發(fā)生率低于鋼板組(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組骨痂生長評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05)，且髓內(nèi)釘組高于鋼板組(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折不愈合并慢性感染，能縮短手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，更好地促進(jìn)骨痂生長及改善膝關(guān)節(jié)功能。

脛骨平臺(tái)骨折；骨折不愈合；慢性感染；髓內(nèi)釘；膝關(guān)節(jié)功能；內(nèi)固定術(shù)

脛骨平臺(tái)骨折是骨科常見創(chuàng)傷，約占全身骨折的10.0%[1-2]。脛骨平臺(tái)骨折后因常出現(xiàn)營養(yǎng)血管損傷，并且局部軟組織覆蓋少，易并發(fā)骨折不愈合、慢性感染等[3]。特別是脛骨粉碎性骨折，髓腔及骨內(nèi)外膜均受到嚴(yán)重破壞，造成骨折部位以及骨折遠(yuǎn)端的血供驟減，從而導(dǎo)致骨折不愈合[4-5]。目前針對(duì)骨折不愈合的治療方法很多，包括物理治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中手術(shù)治療仍然是最主要的方法，其可提供充分的穩(wěn)定性，并保護(hù)或者重建骨折端的血供，為骨折愈合提供條件，但需要在控制感染后再考慮手術(shù)治療[6-7]。內(nèi)固定方法主要有鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘固定，而術(shù)中骨移植材料主要為自體骨；擴(kuò)髓髓內(nèi)釘能夠充分維持骨折端的穩(wěn)定性，鎖定鋼板可不對(duì)骨膜造成壓迫的情況下牢固固定骨折端[8]。本文對(duì)比了鋼板內(nèi)固定與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折不愈合并慢性感染的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年8月至2015年2月我院收治的脛骨平臺(tái)骨折不愈合并慢性感染患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后經(jīng)X線診斷為骨折不愈合時(shí)間超過半年以上；(2)臨床表現(xiàn)有局部竇道形成、流膿等；(3)年齡20～70歲，有手術(shù)適應(yīng)證；(4)不伴有腫瘤及嚴(yán)重糖尿??；(5)知情同意并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折或者患有代謝性骨病患者；(2)伴有嚴(yán)重心腦血管、肺部、腎臟、肝臟疾病等；(3)伴有皮膚軟組織情況欠佳等。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為鋼板組與髓內(nèi)釘組各39例，兩組性別、年齡、損傷原因、不愈合類型、受傷至手術(shù)時(shí)間、感染病原菌、初次手術(shù)方式等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

續(xù)表1

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，采用敏感抗生素抗感染治療。

1.2.1 自體髂骨取骨術(shù)：兩組均采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪，單沿髂嵴做一5～6 cm切口，顯露髂嵴，切斷上方的皮質(zhì)，顯露骨松質(zhì)，根據(jù)骨折端之間的間隙大小用薄骨刀切取一塊比預(yù)定長度長1.3 cm的松質(zhì)骨塊，取表面的皮質(zhì)骨后則將其復(fù)位。

1.2.2 鋼板組：采用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。切開暴露骨折端，去除斷端間部分硬化骨，清除無血液供應(yīng)的纖維組織，根據(jù)植骨區(qū)與鋼板位置的關(guān)系將修整好的松質(zhì)骨塊嵌入骨折端，然后用鎖定鋼板固定，適當(dāng)加壓并鎖牢。C型臂X光機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好，逐層關(guān)閉傷口。

1.2.3 髓內(nèi)釘組：采用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。切開暴露骨折端，去除斷端間部分硬化骨，清除無血液供應(yīng)的纖維組織，糾正成角畸形，暴露骨折端打通遠(yuǎn)近骨折端髓腔，順行穿針擴(kuò)髓，將收集的擴(kuò)髓碎屑移植于骨折斷端，選取合適髓內(nèi)釘固定。C型臂X光機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好，逐層關(guān)閉傷口。

1.2.4 兩組術(shù)后繼續(xù)靜脈使用敏感抗生素6～8周，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，抬高患肢，根據(jù)臨床癥狀給予抗凝預(yù)防血栓治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。(2)并發(fā)癥：圍術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括針道感染、關(guān)節(jié)伸直受限、馬蹄足畸形、斷針等。(3)骨痂生長評(píng)分：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行X線片拍片，觀察骨痂生長情況，按照采用Yoshikawa骨痂生長評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低，骨痂生長狀況越差。(3)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)評(píng)分[6]，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 14.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 髓內(nèi)釘組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間短于鋼板組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較(x±s)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 髓內(nèi)釘組圍術(shù)期的針道感染、關(guān)節(jié)伸直受限、馬蹄足畸形、斷針等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于于鋼板組(χ2=4.893，P=0.013)。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(n，%)

2.3 兩組骨痂生長評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組骨痂生長評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)，并且髓內(nèi)釘組上述評(píng)分高于鋼板組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后骨痂生長與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比(x±s，分)

3 討 論

骨折術(shù)后骨折不愈合是指骨折經(jīng)過治療，超過通常愈合時(shí)間且再度延長治療時(shí)間，仍達(dá)不到骨折不愈合標(biāo)準(zhǔn)。且骨折術(shù)后骨折不愈合多伴有慢性感染，臨床表現(xiàn)為竇道形成伴膿性分泌物，治療難度比較大，給患者及社會(huì)帶來巨大的影響[9]。

3.1 髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用能縮短手術(shù)時(shí)間與骨折愈合時(shí)間 手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后骨折不愈合并慢性感染的目的是提供充分的穩(wěn)定性并保護(hù)或者重建骨折端的血供，為骨折的愈合提供充分的條件[10]。鋼板內(nèi)固定能夠提供骨折端之間的穩(wěn)定性，可同時(shí)進(jìn)行骨折端清理、植骨以及進(jìn)行骨折端的加壓[11]。該術(shù)式將鋼板的螺釘與鋼板孔堅(jiān)強(qiáng)地鎖定在一起，減輕了內(nèi)固定物對(duì)骨骼血供的破壞，保護(hù)了骨膜血管[12]，但是手術(shù)時(shí)間比較長，且術(shù)后患肢需較長時(shí)間才可負(fù)重，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間比較長。髓內(nèi)釘固定在手術(shù)中能盡可能減少對(duì)血循環(huán)的破壞，能增強(qiáng)骨不愈合區(qū)的穩(wěn)定性，特別是擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用具有動(dòng)力加壓作用，能促進(jìn)骨折愈合[13]。本研究也顯示髓內(nèi)釘組的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯短于鋼板組(P<0.05)，提示應(yīng)用髓內(nèi)釘能縮短手術(shù)時(shí)間并促進(jìn)骨折愈合。

3.2 髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用能減少并發(fā)癥的發(fā)生 脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，髓腔以及骨的內(nèi)外膜可遭到嚴(yán)重的破壞而出現(xiàn)缺損，從而破壞脛骨滋養(yǎng)動(dòng)脈及髓腔循環(huán)系統(tǒng)，容易導(dǎo)致骨折術(shù)后骨折不愈合[14]。鎖定鋼板的應(yīng)用可使皮膚軟組織覆蓋固定架裝置，減少了軟組織剝離，有利于保護(hù)骨折端血液供應(yīng)，但是對(duì)患者的創(chuàng)傷比較大，容易造成圍術(shù)期各種并發(fā)癥的發(fā)生。使用髓內(nèi)釘固定時(shí)，擴(kuò)髓后可插入較大直徑釘，使固定的牢固性得以提高，特別是擴(kuò)髓產(chǎn)生的骨碎屑中的骨髓基質(zhì)細(xì)胞有直接成骨作用，可獲得穩(wěn)定的固定，并且只要保持引流通暢，就會(huì)在植骨中隨著軟組織的再生，促進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面[15-16]。本研究顯示髓內(nèi)釘組圍術(shù)期感染、關(guān)節(jié)伸直受限、馬蹄足畸形、斷針等并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于鋼板組(P<0.05)，提示應(yīng)用髓內(nèi)釘能減少術(shù)后并發(fā)癥。應(yīng)用髓內(nèi)釘固定時(shí)應(yīng)根據(jù)骨再生過程的生物學(xué)特性，通過調(diào)整擴(kuò)髓狀況，實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)固定、加壓固定及彈性固定，促使斷端及新生骨愈合和礦化。

3.3 髓內(nèi)釘能促進(jìn)骨痂生長及改善膝關(guān)節(jié)功能 脛骨平臺(tái)骨折后局部血液供應(yīng)不良或并發(fā)感染等，常導(dǎo)致傷口不愈合。脛骨平臺(tái)骨折再手術(shù)內(nèi)固定物選擇十分重要，必須滿足固定穩(wěn)定、對(duì)骨折塊血供影響小、創(chuàng)傷較小以及能充分植骨等條件。鎖定鋼板能夠在不對(duì)骨膜進(jìn)行壓迫的情況下牢固固定骨折端，而擴(kuò)髓髓內(nèi)釘能夠提供骨折端充分的穩(wěn)定，術(shù)后允許早期負(fù)重[17]。髓內(nèi)釘也可在骨折端正確復(fù)位的前提下，利用機(jī)械力使斷端緊密接觸，加速骨細(xì)胞的增生，促進(jìn)骨痂的生長和骨化，并可刺激斷端硬化骨轉(zhuǎn)變?yōu)檎９墙M織[18]。本研究顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組骨痂生長評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)，且髓內(nèi)釘組上述評(píng)分高于鋼板組(P<0.05)，提示髓內(nèi)釘固定促進(jìn)骨痂生長、改善膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于鋼板固定。

總之，應(yīng)用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后骨折不愈合并慢性感染能縮短手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，更好地促進(jìn)骨痂生長及改善膝關(guān)節(jié)功能，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Comparision of efficacy between intramedullary nail and plate internal fixation for treatment of tibial plateau fracture non-healing and chronic infection

YUWei,SHENXiao-hui,LIUZhi-gang

(DepartmentofTraumatology,DongfengGeneralHospitalAffiliatedtoHubeiUniversityofMedicine,Shiyan442000,China)

Objective To compare the efficacy between intramedullary nail and plate internal fixation for treating fracture non-healing and chronic infection after surgery for tibial plateau fracture.Methods Seventy-eight patients with fracture non-healing and chronic infection after surgery for tibial plateau fracture were divided into plate group and intramedullary nail group using the random number table,with 39 patients in each group.All patients received anti-infection with sensitive antibiotics before surgery.The locking plate internal fixation was conducted in the plate group and the reamed intramedullary nail internal fixation in the intramedullary nail group.The operative time,time for facture healing,postoperative complications,callus growth score and knee function score were compared between the two groups.Results The operative time and time for fracture healing in the intramedullary nail group were shorter than those in the plate group(P<0.05).The total incidence rate of complications including postoperative pin tract infection,joint extension limitation,clubfoot deformity and broken needle in the intramedullary nail group was lower than the rate in the plate group(P<0.05).The callus growth score and knee function score of postoperative 3 months in both groups were higher than the preoperative scores,and the scores in the intramedullary nail group were higher than those in the plate group(P<0.05).Conclusion Application of intramedullary nail internal fixation to fracture non-healing and chronic infection after surgery for tibial plateau fracture can shorten the operative time and time for fracture healing,reduce the incidence rate of complications,promote callus growth and improve knee function. 【Key words】 Tibial plateau fracture,Fracture non-healing,Chronic infection,Intramedullary nail,Knee function,Internal fixation

湖北十堰科技局課題(14Y50)

喻偉(1981～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨科相關(guān)基礎(chǔ)研究以及急癥創(chuàng)傷的救治。

沈小輝(1983～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨科相關(guān)基礎(chǔ)研究以及急癥創(chuàng)傷的救治，E-mail：shenxiaohui93@163.com。

R 687.32

A

0253-4304(2016)09-1225-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.10

2016-04-15

2016-07-01)