連續(xù)性腎臟替代治療對ICU膿毒血癥患者療效的影響▲

張 琪 姜 利 席修明 費雅楠

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京市 100038，E-mail：648164288@qq.com；2 北京市海淀醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京市 100080)

論著·臨床研究

連續(xù)性腎臟替代治療對ICU膿毒血癥患者療效的影響▲

張 琪1姜 利1席修明1費雅楠2

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京市 100038，E-mail：648164288@qq.com；2 北京市海淀醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京市 100080)

目的 探討連續(xù)性腎臟替代(CRRT)治療對ICU膿毒血癥患者臨床療效的影響。方法 ICU收治的膿毒血癥患者110例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組55例，兩組均給予容量復(fù)蘇、糾正酸中毒、抗感染、使用血管活性藥物、機械通氣、代謝支持等綜合治療，對照組給予血液灌流治療，觀察組在血液灌流的基礎(chǔ)上給予CRRT治療。比較兩組的療效、治療前后的腎功能及凝血功能。結(jié)果 治療后觀察組有效率為92.7%，明顯高于對照組的70.9%(P<0.05)。治療后，兩組急性生理與慢性健康Ⅱ評分、血清肌酐、尿素氮水平均低于治療前(P<0.05)，并且觀察組以上指標均低于對照組(P<0.05)；治療后兩組血清凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)值均高于治療前(P<0.05)，但治療后觀察組PT、APTT值低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 CRRT療法治療能促進ICU內(nèi)膿毒血癥患者腎功能恢復(fù)，防止凝血功能紊亂，有利于改善病情，提高治療效果。

膿毒血癥；連續(xù)性腎臟替代治療；腎功能；凝血功能；療效

膿毒血癥是一組由感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應(yīng)造成機體器官功能損害的臨床綜合征[1]，是ICU患者死亡的主要原因之一，病死率高。有研究表明膿毒血癥患者多伴有心功能衰竭、高分解代謝、腦水腫、肺水腫和嚴重液體負荷甚至其他器官功能衰竭，但是具體的發(fā)病機制尚未完全明確[2-3]。血液透析治療膿毒血癥存在心血管功能不穩(wěn)定、不能清除大量液體、導(dǎo)致電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物的非理性波動等缺點[4]。連續(xù)性腎臟替代(continuous renal replacement therapy，CRRT)療法是近年來應(yīng)用比較多的血液凈化技術(shù)，能清除血液中炎性細胞因子及代謝廢物，從而替代受損的腎臟功能[5-6]。CRRT能滿足大量液體的攝入，保證能量和各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，因此輸液限制少，有利于營養(yǎng)支持治療，其所起的作用已從單純的腎臟替代擴展到多器官系統(tǒng)支持[7]。本研究探討CRRT療法治療ICU膿毒血癥患者的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年2月至2014年12月我院收治的膿毒血癥患者110例，納入標準：(1)符合膿毒血癥診斷標準[8]：動脈血低氧血癥(PaO2/吸入氧濃度<300 mmHg)；急性少尿[尿量<0.5 ml/(kg·h)]，持續(xù)至少2 h；血肌酐升高(>44.2 μmol/L)；腸梗阻(腸鳴音消失)；血膽紅素升高(血漿總膽紅素>70 μmol/L)；(2)首次入住ICU，年齡18～80歲，適合腎臟替代治療；(3)入院時間≥24 h；(4)對本研究知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：治療期間死亡者；水鈉潴留；不配合治療、資料不全者；妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組55例，兩組性別、年齡、體重、身高、空腹血糖、甘油三酯、急性生理與慢性健康評估 Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分[6]等資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 對照組：給予常規(guī)血液灌流治療，血液灌流裝置和儀器(HP-201X型)為德國貝朗醫(yī)療公司生產(chǎn)，灌流器使用珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)麗珠HA130型一次性使樹脂灌流器，治療時間為2 h，血液流速為30～100 ml/min，吸附劑類型為中性大孔吸附樹脂。觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上給予CRRT治療，使用德國貝朗醫(yī)療公司連續(xù)性腎臟替代機，濾膜采用聚砜膜，置換液由瑞典金寶公司生產(chǎn)的AK超200透析機配制現(xiàn)用。采用Seldinger技術(shù)行右頸內(nèi)靜脈穿刺，留置兩根單腔導(dǎo)管建立血管通路，每12～24 h更換1次管路和濾器。連續(xù)性腎臟替代機應(yīng)用前用生理鹽水1 000 ml沖洗；開始時采用最小肝素化抗凝法抗凝，肝素首量0.3～0.5 mg/kg，追加量2～10 mg/h。置換液量1～2 L/h，血流速度50～100 ml/min。兩組均給予容量復(fù)蘇、糾正酸中毒、抗感染、使用血管活性藥物、機械通氣輔助呼吸、代謝支持等綜合治療。兩組ICU內(nèi)治療觀察時間為7 d。

1.3 觀察指標 (1)療效。有效：治療后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU至普通病房或當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。無效：治療后尚未達到治療終點時因病情原因放棄ICU治療。(2)APACHEⅡ評分。分別于治療前后進行APACHEⅡ評分，信效度都在0.95以上，分數(shù)越高，病情越差。(3)腎功能測定。分別于治療前后抽取5 ml空腹靜脈血，低溫低速離心1 500 rpm/min，15 min后分離血清，采用全自動生化分析儀(日本日立公司，XP2001型)測定肌酐與尿素氮含量。(4)凝血指標測定。分別于治療前后采集5 ml空腹靜脈血，1 500 rpm/min，15 min離心后取血清，采用全自動血凝儀(上海生物工程有限公司，ABD189型)測定凝血酶原時間(prothrombin time，PT)和活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 14.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效對比 治療后觀察組有效率為92.7%(51/55)，高于對照組的70.9%(39/55)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.942，P=0.012)。

2.2 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分、血清肌酐、尿素氮水平、PT、APTT比較 治療后，兩組APACHE Ⅱ評分、血清肌酐、尿素氮水平均低于治療前(P<0.05)，并且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。治療后兩組肌酐、尿素氮均較前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表3。治療后兩組血清PT、APTT值均高于治療前(P<0.05)，但治療后觀察組PT、APTT值明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分對比(x±s，分)

表3 兩組治療前后腎功能對比(x±s)

表4 兩組治療前后凝血功能對比(x±s，s)

3 討 論

現(xiàn)代研究表明膿毒血癥的發(fā)病機制為促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)間的不平衡、凝血及纖溶系統(tǒng)功能紊亂、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)異常等[9]。流行病學(xué)調(diào)查顯示我國膿毒血癥的病死率為20.0%，高于心肌梗死，已成為威脅我國居民的重大疾病[10]。

血液灌流是血液凈化技術(shù)的重要組成部分，可以清除血液中大分子有害物質(zhì)，但是不能糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，因此治療效果欠佳[11]。CRRT療法是一種替代腎臟功能的連續(xù)性血液凈化療法，可有效清除血液中與膿毒血癥相關(guān)的炎性介質(zhì)，改善血流動力學(xué)以及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，抑制炎癥出現(xiàn)級聯(lián)反應(yīng)，具有改善膿毒血癥早期免疫反應(yīng)等效果[12]。同時，CRRT療法需要給患者補充大量液體，從而為全胃腸外營養(yǎng)及靜脈用藥提供保證[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組有效率為92.7%，明顯高于對照組的70.9%(P<0.05)，提示CRRT療法具有很好的治療效果。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)對評估多器官損傷、病情危重程度等具有較好的價值，評價效果比較客觀，預(yù)測的靈敏度、特異度較高，從而更早地采取措施以阻斷病情進一步惡化[14]。本研究結(jié)果顯示治療后兩組的APACHE Ⅱ評分均低于治療前(P<0.05)，并且觀察組低于對照組(P<0.05)，提示CRRT療法能有效緩解患者的病情，促進患者康復(fù)。研究表明，CRRT治療清除能膿毒血癥發(fā)病過程中產(chǎn)生的很多炎癥因子，從而延緩這些炎癥因子導(dǎo)致的多臟器功能損傷[15]。

CRRT療法可通過彌散、對流及吸附的原理清除血肌酐、尿素等小分子溶質(zhì)，并且能糾正酸堿、水電解質(zhì)紊亂，保護胃腸、血液、骨髓、腦、心、腎、肝、肺、神經(jīng)等系統(tǒng)的功能[16]。但是不同的血流量、透析液和置換液配方、治療方式和濾器等對溶質(zhì)的清除效率不同[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的血清肌酐、尿素氮水平均明顯低于治療前(P<0.05)，而觀察組的血清肌酐、尿素氮水平低于對照組(P<0.05)，提示CRRT療法能有效改善腎功能。

膿毒血癥患者多需要進行抗凝治療，因此可導(dǎo)致患者凝血功能障礙。本研究結(jié)果顯示兩組治療后血清PT、APTT值明顯高于治療前(P<0.05)，但治療后觀察組PT、APTT值明顯低于對照組(P<0.05)，提示CRRT療法能有效防止凝血功能紊亂。

總之，CRRT治療能促進ICU內(nèi)膿毒血癥患者腎功能恢復(fù)，防止凝血功能紊亂，有利于改善病情，提高治療效果，但這一結(jié)論需要進一步進行前瞻性、大樣本隨機對照的研究加以證實。

[1] 岳 婷,畢德飛,沈長青,等.膿毒癥患者血漿腦鈉肽水平與預(yù)后的相關(guān)性研究[J].中國中醫(yī)急癥,2013,22(2):284-286.

[2] 呂希峰,董曉輝,徐 巖.連續(xù)性腎臟替代治療對膿毒血癥伴急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J].中國實用醫(yī)刊,2015,42(7):11-13.

[3] Inoue S,Suzuki-Utsunomiya K,Okada Y,et al.Reduction of immunocompetent T cells followed by prolonged lymphopenia in severe sepsis in the elderly[J].Crit Care Med,2013,41(3):810-819.

[4] 劉斌斌,胡才寶,童洪杰,等.兩種再循環(huán)時間對膿毒癥患者CRRT治療濾器凝血的影響[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(9):782-783.

[5] 高月花,那 宇.急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療時機的研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2015,15(7):647-650.

[6] Qin Y,Xu Q,Xu T,et al.Clinical characteristics of patients with malignancies combined with acute kidney injury[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(7):11 529-11 533.

[7] 趙 凱,邱 強,程 江.膿毒血癥患者早期血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶的變化及臨床意義[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué),2015,3(4):199-201.

[8] 戴凌燕,章義利,程碧環(huán),等.膿毒血癥患者胸腺肽對線粒體功能的影響研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(6):1 236-1 238.

[9] Nagata I,Uchino S,Tokuhira N,et al.Sepsis may not be a risk factor for mortality in patients with acute kidney injury treated with continuous renal replacement therapy[J].J Crit Care,2015,30(5):998-1 002.

[10]楊秀霖,王程毅,鄭啟安,等.重癥肺炎合并膿毒癥患兒炎癥因子及凝血指標與危重癥評分相關(guān)性分析[J].中國循證兒科雜志,2013,8(4):300-303.

[11]邱澤亮,張 寧,徐俊龍,等.間歇性高容量血液濾過對嚴重膿毒癥患者Toll樣受體表達及器官功能的影響[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(8):785-789.

[12]Nasa P,Juneja D,Singh O,et al.Severe sepsis and its impact on outcome in elderly and very elderly patients admitted in intensive care unit[J].J Intensive Care Med,2012,27(3):179-183.

[13]許 瑛,陳峰敏,陳 芳,等.連續(xù)性腎臟替代療法治療老年膿毒血癥69例療效觀察[J].浙江醫(yī)學(xué),2012,34(2):116-117.

[14]黃潔夫,湛海倫,劉小彭,等.尿源性膿毒血癥的防治[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2012,6(7):164-166.

[15]Mohd Nor FS,Draman CR,Seman MR,et al.Clinical outcomes of acute kidney injury patients treated in a single-center,sub-urban satellite hospital[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2015,26(4):725-732.

[16]許 濤,盛曉華,崔勇平,等.CRRT在膿毒血癥急性腎損傷患者救治中的臨床研究[J].中國血液凈化,2013,12(12):646-650.

[17]王 倩,趙 陽,朱 杰.人類重組活化蛋白C治療嚴重膿毒癥的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2013,13(11):1 333-1 339.

Effect of continuous renal replacement therapy on efficacy of patients with sepsis in ICU

ZHANGQi1,JIANGLi1,XIXiu-ming1,FEIYa-nan2

(1IntensiveCareUnit,FuxingHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China;2DepartmentofRheumatis,BeijingHaidianHospital,Beijing100080,China)

Objective To explore the effect of continuous renal replacement therapy(CRRT) on the efficacy of patients with sepsis in ICU.Methods A total of 110 patients in ICU were divided into observation group and control group using the random number table,with 55 cases in each group.Both groups were given comprehensive treatment including volume resuscitation,correction of acidosis,anti-infection,use of vasoactive agents,mechanical ventilation and metabolic support therapy.The control group received hemoperfusion,and the treatment group received CRRT on the basis of hemoperfusion.The efficacy,renal function and coagulation function before and after treatment were compared between the two groups.Results After treatment,the effective rate of the observation group was 92.7% and was significantly higher than that of the control group(70.9%,P<0.05).The scores of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,the levels of serum creatinine and urea nitrogen after treatment were lower than those before treatment in both groups(P<0.05),and these indices in the observation group were lower than those in the control group after treatment(P<0.05).The serum prothrombin time(PT) and activated partial prothrombin time(APTT) after treatment were longer than those before treatment in both groups(P<0.05),but PT and APTT in the observation group were shorter than those in the control group after treatment(P<0.05).Conclusion CRRT can promote the recovery of renal function,prevent coagulation dysfunction,is benefit to improve the disease and improve the therapeutic efficacy of patients with sepsis in ICU. 【Key words】 Sepsis,Continuous renal replacement therapy,Renal function,Coagulation function,Efficacy

國家科技支撐計劃(2012BAI11B05)

張琪(1980～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：成人重癥醫(yī)學(xué)。

姜利(1969～)，女，博士，主任醫(yī)師，研究方向：危重癥醫(yī)學(xué)，E-mail：jiangli@sina.com。

R 459.2

A

0253-4304(2016)09-1215-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.09.07

2016-03-22

2016-06-24)