負(fù)壓封閉引流聯(lián)合清熱解毒中藥治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的效果

孫洪剛 封亮亮 王亞軍 徐 超

(山東省濰坊市第二人民醫(yī)院骨科，濰坊市 261041，E-mail：wfeyshg@163.com)

臨床創(chuàng)新

負(fù)壓封閉引流聯(lián)合清熱解毒中藥治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的效果

孫洪剛 封亮亮 王亞軍 徐 超

(山東省濰坊市第二人民醫(yī)院骨科，濰坊市 261041，E-mail：wfeyshg@163.com)

目的 觀察負(fù)壓封閉引流(VSD)聯(lián)合清熱解毒中藥治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的效果。方法 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者90例，隨機(jī)分兩組，每組45例，兩組患者均使用VSD治療，研究組患者聯(lián)合清熱解毒中藥口服，1劑/d，服用14 d，對比兩組患者治療結(jié)果。結(jié)果 治療后對照組患者總有效率為64.4%，研究組為93.3%，研究組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染采用VSD聯(lián)合清熱解毒中藥口服治療效果理想。

骨折；負(fù)壓封閉引流技術(shù)；清熱解毒；中藥；內(nèi)固定；術(shù)后感染

骨折內(nèi)固定術(shù)在骨科臨床中廣泛應(yīng)用，術(shù)后感染是該術(shù)式的常見并發(fā)癥之一。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，術(shù)后感染得到較好預(yù)防，但仍然無法完全避免。臨床中常用固定器包括鋼板、外固定支架、髓內(nèi)釘以及螺釘?shù)龋蚬潭ㄆ魇褂貌划?dāng)而導(dǎo)致的術(shù)后感染屢見不鮮[1]。因患處組織感染對周圍組織產(chǎn)生較大刺激，導(dǎo)致患者的骨折愈合時間延長。所以骨折內(nèi)固定術(shù)后感染如治療不當(dāng)有可能導(dǎo)致肢體功能障礙，甚至傷殘或死亡[2]。為探討骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的有效治療方法，我院使用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)聯(lián)合清熱解毒中藥治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者45例，效果理想，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1～12月我院收治的骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者90例，男58例，女32例，年齡22～58(35.6±1.2)歲；其中開放性的骨折47例，閉合性骨折43例，所有骨折均屬于外傷性，骨折部位包括脛腓骨、股骨、髖關(guān)節(jié)、脊椎等，致傷原因包括車禍傷、墜落傷、運(yùn)動損傷等。淺層感染(未累及骨折斷端)患者32例，深部感染(累及骨折斷端)患者36例，骨髓炎患者22例。將90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組45例。對照組年齡(34.22±1.25)歲，男32例、女13例；脛骨骨折12例、股骨骨折18例、髖關(guān)節(jié)骨折7例、脊椎骨折2例、多發(fā)骨折6例；淺層感染、深層感染、骨髓炎分別15例、19例、11例。研究組年齡(36.98±1.15)歲，男26例、女19例，脛骨骨折11例、股骨骨折20例、髖關(guān)節(jié)骨折7例、脊椎骨折1例、多發(fā)骨折6例；淺層感染、深層感染、骨髓炎分別17例、17例、11例。兩組患者年齡、性別、骨折類型以及感染部位分布方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組： 對照組患者給予VSD治療。術(shù)前取患者創(chuàng)口深部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)；使用無菌皂液刷洗患肢3次，常規(guī)使用雙氧水、生理鹽水以及稀釋碘鹽水交替沖洗創(chuàng)口，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾沿之前的手術(shù)切口擴(kuò)創(chuàng)，充分暴露內(nèi)固定裝置以及附近組織，取附近組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)，至少取4個以上的不同位置；切除患者竇道以及創(chuàng)緣3 mm的組織，認(rèn)真清除局部炎性肉芽組織，其中包括肌肉間隙中的不健康組織，重點(diǎn)清除內(nèi)固定裝置以及骨骼間的生物膜樣物質(zhì)，從而去除細(xì)菌生長環(huán)境。出現(xiàn)游離的骨片要全部去除，清創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)為肉眼觀察能夠發(fā)現(xiàn)顏色紅潤的健康組織。然后使用大量的生理鹽水、雙氧水以及稀釋碘鹽水進(jìn)行交替沖洗，內(nèi)固定裝置附近使用脈沖沖洗的方式，從而改善沖洗的效果。如果內(nèi)固定裝置沒有出現(xiàn)顯著的松動跡象，則可以保留，如果內(nèi)固定物松動，則應(yīng)當(dāng)更換使用單邊外固定支架。松止血帶后止血，使用慶大霉素鹽水浸泡創(chuàng)面5 min，閉合創(chuàng)面之前要更換手套，并且重新鋪無菌單。沿著內(nèi)固定裝置平行放置多側(cè)孔引流管，其中一根當(dāng)做沖洗進(jìn)水管，另一根當(dāng)做引流出水管，需要在無張力的條件下縫合關(guān)閉切口，否則需要保持切口的開放。所有創(chuàng)面均使用負(fù)壓封閉引流材料進(jìn)行封閉，并將出水引流管接負(fù)壓吸引，繼而使用負(fù)壓持續(xù)引流。借助于植入的進(jìn)水管使用慶大霉素鹽水，為患者持續(xù)灌洗1 d。術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素抗感染治療，并且根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果用藥，抗生素治療時間應(yīng)>5周。術(shù)后密切監(jiān)測患者血常規(guī)、血沉以及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，觀察患者沖洗引流液的顏色和出入量，反復(fù)沖洗14 d左右，如果患者體溫正常，3次引流液培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，則可以夾閉進(jìn)水管1 d后拔除引流管，感染嚴(yán)重的患者應(yīng)當(dāng)多次清創(chuàng)置管進(jìn)行沖洗治療。

1.2.2 研究組：研究組患者在對照組措施基礎(chǔ)上聯(lián)合使用清熱解毒中藥——仙方活命飲，主要成分：貝母15 g、白芷15 g、當(dāng)歸15 g、赤芍藥10 g、炙穿山甲10 g、甘草10 g、天花粉10 g、沒藥5 g、乳香5 g、金銀花15 g，陳皮10 g。每天1劑，口服，共服用14 d。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：全身癥狀以及局部腫痛消失，同時X線檢查顯示骨質(zhì)破壞得到修復(fù)，死腔死骨消失。顯效：全身癥狀顯著改善并且腫痛消失，X線檢查顯示骨質(zhì)破壞得到部分修復(fù)，病灶出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。有效：全身癥狀體征好轉(zhuǎn)，同時X線檢查顯示骨質(zhì)破壞開始修復(fù)，病灶比較穩(wěn)定。無效：治療后患者全身及局部癥狀無明顯變化甚至加重，X線檢查顯示患者的病灶繼續(xù)發(fā)展[11]。總有效=痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均取感染處分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌感染。治療后對照組患者總有效率為64.4%，研究組為93.3%，研究組療效優(yōu)于對照組(z=-2.612，P=0.009)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較(n，%)

3 結(jié) 論

隨著交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，脛腓骨骨折及內(nèi)固定手術(shù)相應(yīng)增多，而術(shù)后感染是內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥之一，不僅影響患肢術(shù)后功能恢復(fù)，延長平均住院日，還會增加醫(yī)療資源消耗[3]。一旦感染遷延不愈，極易形成慢性骨髓炎及感染性骨不連，難以治愈，甚至導(dǎo)致截肢，給患者帶來巨大痛苦。預(yù)防感染是關(guān)鍵，一旦出現(xiàn)早期感染征象，應(yīng)積極進(jìn)行處理[4]。早期感染可通過嚴(yán)格清創(chuàng)、置管沖洗聯(lián)合抗生素治療得以控制，且VSD治療各種類型感染的療效已經(jīng)獲得肯定[5]。

VSD有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)變被動引流為主動引流，確保了引流效果，減少了創(chuàng)面深部積液的概率，從而有利于控制感染；(2)將創(chuàng)面與外界隔離，單向半透膜可以臨時代替皮膚起到防止細(xì)菌入侵的屏障作用[6]，減少內(nèi)固定裝置及骨骼外露，降低創(chuàng)面感染的概率；(3)持續(xù)負(fù)壓吸引與置管沖洗技術(shù)防止沖洗液滲漏，形成一個相對密閉的持續(xù)沖洗環(huán)境，保證了沖洗引流的效果，與傳統(tǒng)的置管沖洗引流方式相比有明顯優(yōu)勢[7]。嚴(yán)格清創(chuàng)、通暢的沖洗引流系統(tǒng)是有效控制術(shù)后感染的關(guān)鍵，需注意以下幾點(diǎn)：(1)清創(chuàng)的目的是將感染的局部環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)檠h(huán)良好、有活力的環(huán)境[8]，因此必須徹底清除局部壞死組織、炎性組織及無活力的游離骨片，對于感染較為嚴(yán)重者可能需要多次清創(chuàng)處理。(2)骨折的穩(wěn)定有利于控制感染，骨折未愈合前對于無明顯松動跡象的內(nèi)固定裝置可以保留。穩(wěn)定的內(nèi)固定對于控制感染及骨折愈合均有利[9]，但內(nèi)固定有松動跡象則必須更換，外固定支架是不錯的選擇。(3)創(chuàng)面深部放置2～3根多側(cè)孔硅膠引流管，盡量沿內(nèi)固定裝置旁并行直線放置；創(chuàng)面需徹底止血，減少血凝塊阻塞引流管的機(jī)會。術(shù)后72 h內(nèi)由于創(chuàng)面滲血較易發(fā)生堵管導(dǎo)致沖洗引流失敗，可采用間斷快速沖洗的方式處理[10]。(4)創(chuàng)面必須在無張力狀態(tài)下閉合，內(nèi)固定裝置及骨骼有外露時可以使用VSD封閉，感染控制后行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。VSD必須嚴(yán)密封閉以確保術(shù)后引流通暢，嚴(yán)密觀察并防止出現(xiàn)漏氣、堵管等情況發(fā)生[11]。(5)術(shù)后動態(tài)監(jiān)測WBC、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，一般情況下，上述指標(biāo)術(shù)后會逐漸下降，若指標(biāo)再次升高，須再次清創(chuàng)及置管沖洗。

綜上所述，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染采用VSD聯(lián)合清熱解毒中藥治療效果理想。

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孫洪剛(1965～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨傷治療相關(guān)工作。

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0253-4304(2016)07-0999-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.31

2016-01-29

2016-04-25)