從心身異質(zhì)性探索支氣管哮喘

夏晨萍　李利清　虞堅爾1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)：兒科，上海200071；2.上海市中醫(yī)藥研究：中醫(yī)兒科研究所，上海200071

從心身異質(zhì)性探索支氣管哮喘

夏晨萍1，2李利清1，2虞堅爾1，2
1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)：兒科，上海200071；2.上海市中醫(yī)藥研究：中醫(yī)兒科研究所，上海200071

支氣管哮喘的發(fā)病是多種因素綜合影響所致，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，支氣管哮喘的研究應(yīng)該關(guān)注患者體質(zhì)、心理層面。支氣管哮喘是一種異質(zhì)性疾病。異質(zhì)性體質(zhì)是支氣管哮喘發(fā)病的重要基礎(chǔ)，而異質(zhì)性心理行為是支氣管哮喘發(fā)病的重要條件。支氣管哮喘的防治要從體質(zhì)、心理、社會、綜合干預(yù)等方面著手，才能達到更好的效果。

支氣管哮喘；異質(zhì)性；體質(zhì)；心身；理論探討

[Abstract]The pathogenesis of bronchia1 asthma is a comprehensive effect caused by a variety of factors.With the transformation of medica1 mode1,the research of bronchia1 asthma shou1d focus on the constitution and psycho1ogica1 1eve1.Bronchia1 asthma is a heterogeneous disease.Heterogeneity constitution is an important foundation of asthma, psycho1ogica1 and behaviora1 heterogeneity is an important condition of asthma.Asthma prevention and contro1 shou1d be done from the aspects of constitution,psycho1ogica1,socia1,comprehensive intervention so as to achieve better effect.

[Key words]Bronchia1 asthma;Heterogeneity;Constitution;Psychosoma;Theory discussion

支氣管哮喘（以下簡稱“哮喘”）是非常常見的呼吸道疾病，哮喘癥狀可能持續(xù)，尤其是在特應(yīng)性體質(zhì)和更嚴重患者，哮喘癥狀經(jīng)常會持續(xù)終生。哮喘對于患者生命質(zhì)量的影響及其花費都很高[1]。對于哮喘的認識不斷發(fā)展，2014年新版《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA）提出哮喘是一種異質(zhì)性疾病[2]，而其異質(zhì)性包括生理、心理兩個方面，即異質(zhì)性體質(zhì)與異質(zhì)性心理行為。

1　異質(zhì)性體質(zhì)是哮喘發(fā)病的重要基礎(chǔ)

哮喘發(fā)病在病理生理方面已經(jīng)非常深入，一般來說，強調(diào)遺傳與環(huán)境兩個方面。很多指南提及可能的誘發(fā)因素包括感染、微生物暴露、壓力、污染物、變應(yīng)原和煙草煙霧。變應(yīng)原特異性IgE的產(chǎn)生，特別是在幼年時產(chǎn)生IgE，是哮喘發(fā)生的重要危險因素。普遍認為持續(xù)性哮喘是一種慢性呼吸道炎癥疾病，炎癥涉及肥大細胞、嗜酸粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞以及其他炎癥細胞的數(shù)量增加，結(jié)構(gòu)性細胞如上皮細胞和平滑肌細胞也可能有助于炎癥發(fā)生。炎性和結(jié)構(gòu)性細胞協(xié)同產(chǎn)生介質(zhì)如細胞因子、趨化因子和半胱氨酸白三烯，從而加劇炎性反應(yīng)和促進呼吸道狹窄、呼吸道高反應(yīng)性。哮喘急性發(fā)作時啟動呼吸道縮窄的機制是水腫、炎癥細胞浸潤、黏液過度分泌、平滑肌收縮和上皮剝脫的聯(lián)合作用。這些改變大部分是可逆的，然而，隨著疾病的進展，呼吸道縮窄可能形成進展性和恒定性。

2　異質(zhì)性心理行為是哮喘發(fā)病的重要條件

異質(zhì)性體質(zhì)實際上包含了病理生理及心理行為兩個方面的異質(zhì)性。對哮喘發(fā)病機制研究越來越深入，學(xué)者們?nèi)找姘l(fā)現(xiàn)應(yīng)該發(fā)揮生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式多方面的力量來應(yīng)對才可，越來越多的學(xué)者關(guān)注心理、社會層面。哮喘的主要癥狀多為咳嗽、胸悶以及呼吸困難的反復(fù)發(fā)作，容易造成患兒的緊張心理，從而不斷影響哮喘患兒的身心健康，已經(jīng)引起了兒科醫(yī)生以及心理學(xué)家的高度重視[3]。

2.1哮喘發(fā)病與情緒的誘發(fā)機制

對于哮喘與焦慮和抑郁情緒障礙經(jīng)常伴發(fā)的發(fā)病機制，Di Marco等[4]提出以下三個假說：①哮喘本身增加了發(fā)生焦慮和抑郁的風(fēng)險性；②焦慮和抑郁導(dǎo)致了哮喘發(fā)病的高風(fēng)險性；③哮喘和焦慮、抑郁之間被一個潛在的共同的通路相連接。其可能造成的誘發(fā)機制如下：①劇烈的情緒改變可促進乙酰膽堿的釋放，引起支氣管平滑肌的收縮及黏膜水腫；②情緒的變化通過突然深呼吸，從而刺激肺部感受器，反射性地引發(fā)支氣管痙攣，導(dǎo)致哮喘的發(fā)生；③心理神經(jīng)免疫學(xué)的因素，如情緒突然發(fā)生變化（抑郁等），可影響下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，從而引起促腎上腺皮質(zhì)激素水平異常，繼而導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺分泌水平異常，從而使免疫系統(tǒng)的淋巴因子等過度反應(yīng)，最終引發(fā)哮喘[5]。

2.2哮喘發(fā)病與異質(zhì)性心理行為

通過對哮喘的臨床治療，發(fā)現(xiàn)其治療不甚滿意的一個重要原因在于對患者心理行為因素的忽視。在2002年《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA）關(guān)于全球哮喘防治的最新指導(dǎo)意見中了解到，心理因素在哮喘發(fā)病和治療中起很大作用，提出“必要時心理調(diào)適技術(shù)”，這說明如今對哮喘患者的心理干預(yù)治療越來越受到人們的關(guān)注與重視。

Chida等[6]薈萃分析了43個研究，證實了情緒因素與未來特應(yīng)性疾病明確的相關(guān)性，得到了特應(yīng)性疾病與情緒障礙在神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫方面相互影響的證據(jù)。李娜嘉等[7]研究證實，哮喘與情緒障礙相關(guān)性的發(fā)生機制為雙向關(guān)系，特別值得注意的是情緒應(yīng)激的作用。

雖然規(guī)范化的治療和哮喘患者的自我管理對于控制哮喘急性發(fā)作起十分顯著的效果，但Trzcinska等[8]發(fā)現(xiàn)，即使控制良好的哮喘患者也普遍存在心理問題，而焦慮和抑郁作為其重要的伴發(fā)疾病，與哮喘控制的程度及預(yù)后相關(guān)。有研究表明，哮喘患者中的焦慮癥發(fā)病率是普通人群的6倍之多[9]。這提示了焦慮與哮喘之間可能存在基因水平上的內(nèi)在聯(lián)系[10]。進一步研究結(jié)果顯示，哮喘與焦慮共病現(xiàn)象的機制可能與共享遺傳易損性相關(guān)。神經(jīng)肽S（neuropeptide S，NPS）-神經(jīng)肽S受體1（NPSR1）系統(tǒng)可能在這兩種疾病中起著遺傳聯(lián)鎖作用[11]。

3　中醫(yī)學(xué)越來越重視從體質(zhì)及心理角度防治哮喘

21世紀是生命科學(xué)的世紀，醫(yī)學(xué)模式正在發(fā)生轉(zhuǎn)變，由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?社會-心理的整體醫(yī)學(xué)模式，以疾病為中心的群體醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶橹行牡膫€體醫(yī)學(xué)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說將在病因預(yù)防、臨床前期預(yù)防、臨床預(yù)防等方面起到指導(dǎo)作用，并顯示了“辨體保健”的中醫(yī)學(xué)特色[12]。

3.1哮喘發(fā)病與體質(zhì)的相關(guān)性

體質(zhì)因素是哮喘發(fā)病最為關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)。體質(zhì)是人體在生命過程中由先天稟賦和后天調(diào)養(yǎng)所共同決定的，表現(xiàn)在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能以及心理狀態(tài)方面綜合起來的相對穩(wěn)定的固有特性[13]。體質(zhì)包括心、身兩個方面的內(nèi)容。

蔡彥等[14]認為體質(zhì)為哮喘發(fā)病的內(nèi)在因素，患者體質(zhì)的差異對哮喘發(fā)病有十分重要的影響。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代就認為疾病的發(fā)病與否與人的體質(zhì)狀況密切相關(guān)，在《素問·經(jīng)脈別論》中有關(guān)哮喘的描述“當(dāng)是之時，勇者氣行則已，怯者則著而為病”。提示哮喘的發(fā)生多與素體稟賦不足、體質(zhì)薄弱有關(guān)，前瞻性地將哮喘與遺傳、體質(zhì)等因素相互關(guān)聯(lián)起來?！鹅`樞·百病始生》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！逼渲小皟商撓嗟谩币鉃楸仨毦邆涮撔芭c正虛兩個條件，才會發(fā)病?！端貑枴みz篇·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！币鉃橹挥挟?dāng)人的體質(zhì)相對虛弱、肺衛(wèi)不固、抗邪不能時，邪氣才能乘虛而入，從而打破人體的陰陽，使臟腑功能失調(diào)，最終導(dǎo)致哮喘的發(fā)生。由此可見，體質(zhì)虛弱是哮喘發(fā)病的主要內(nèi)因[15]。

3.2哮喘辨證與體質(zhì)因素的相關(guān)性

“辨質(zhì)論治”小兒哮喘，將體質(zhì)理論和哮喘疾病相結(jié)合，從改善患兒體質(zhì)入手防治小兒哮喘是新時期小兒哮喘防治的新思路新方法。在哮喘患者不同體質(zhì)特征的基礎(chǔ)上，結(jié)合各個患者的疾病特點，尋找其發(fā)病規(guī)律，將“辨質(zhì)論治”與“辨證論治”相互結(jié)合，更有助于從整體上對疾病的本質(zhì)進行把握以及對疾病正確的診療[16]。

耿嘉瑋等[17]研究表明，哮喘患者在常見的9種體質(zhì)類型中主要為痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、特稟質(zhì)和濕熱質(zhì)；在證候分型中主要為肺虛證、脾虛證及兼痰濁證；在體質(zhì)類型與證候分型的相關(guān)性研究結(jié)果中表明，肺虛證與氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)，脾虛證與氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)，兼痰濁證與痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)均為正相關(guān)性的關(guān)系。因此在中醫(yī)藥治療中可以通過調(diào)整患者的體質(zhì)類型以達“陰平陽秘，精神乃治”的動態(tài)平衡之理想狀態(tài)。

3.3哮喘與情志因素的相關(guān)性

哮喘的發(fā)生既有內(nèi)因，又有外因，內(nèi)因系素體肺脾腎三臟不足，痰飲留伏于肺絡(luò)；外因系感受外邪及情志誘發(fā)等。哮喘發(fā)作，無外乎外感、飲食、勞倦、情志等因素而誘發(fā)，以致痰阻氣道，氣道不暢，肺失肅降，肺氣上逆，痰氣相搏擊于氣道而發(fā)出的痰鳴氣喘聲。

哮喘的發(fā)病通常與人的情志失常密不可分，情志平穩(wěn)時臟腑各項功能相互協(xié)調(diào)；若情志失衡，肺、脾、腎三臟功能失調(diào)而引發(fā)哮喘。由于哮喘的反復(fù)發(fā)作，不易治愈，甚至可引起哮喘的持續(xù)狀態(tài)，因此患者容易產(chǎn)生恐懼及消極的心理狀態(tài)，甚至?xí)霈F(xiàn)抑郁及焦慮的心理。中醫(yī)或西醫(yī)的共性為哮喘的發(fā)生與情緒有著千絲萬縷的聯(lián)系。連亮華[18]認為，A型性格被認為是一種冠心病的易患行為模式，對于冠心病的治療起了積極的作用。哮喘兒童的異質(zhì)性，不僅包括生理病理方面，也包括心理行為。

3.4中醫(yī)學(xué)與心理干預(yù)指導(dǎo)哮喘的臨床治療

王淑芳等[19]通過健康宣教、心理護理、體育鍛煉、飲食調(diào)理進行全面干預(yù)，從而提高哮喘的療效。Marmori等[20]針刺治療哮喘時，在傳統(tǒng)的取穴基礎(chǔ)上，加取臨床常用的治療焦慮、抑郁療效較佳的穴位作為處方，調(diào)神定喘，兩者合一，對于治療哮喘伴發(fā)焦慮、抑郁情緒可能有較好的臨床療效。針灸治療哮喘取穴考慮焦慮、抑郁情緒對哮喘的影響。

王莉莉等[21]采用了健脾益腎推拿法結(jié)合心理干預(yù)，從而有效控制了緩解期患兒的哮喘發(fā)作，緩解患兒焦慮的心理狀態(tài)，降低外周血嗜酸粒細胞計數(shù)，從而改善哮喘引發(fā)的慢性氣道炎性反應(yīng)。

陳小玲[22]運用情志相勝療法進行心理干預(yù)，干預(yù)后治療組患者的生存質(zhì)量明顯改善于干預(yù)前，而對照組干預(yù)前后無變化，提出情志相勝療法可以改善哮喘患者的生存質(zhì)量。

關(guān)紫嫦[23]研究表明，有效的心理護理干預(yù)如心理暗示、耐心講解等可以有效地提高哮喘的自我效能感，建立戰(zhàn)勝疾病的自信心，降低哮喘復(fù)發(fā)率。彭清弘[24]、張燕芬[25]、鞠家珍[26]采用中醫(yī)結(jié)合護理干預(yù)，發(fā)揮中醫(yī)預(yù)防、保健、治療一體的特色優(yōu)勢，極大改善了哮喘患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，明顯提高臨床療效，對患者的治療及心理調(diào)適大有裨益。

4　小結(jié)與展望

中醫(yī)學(xué)基本理論如陰陽五行學(xué)說，不僅能夠闡釋人的生理、病理等，而且對于人的心理研究也有十分重要的意義[27]。如能總結(jié)出哮喘的易患行為模式，相信對于哮喘的整體治療亦有積極的作用。21世紀是生命科學(xué)的世紀，醫(yī)學(xué)模式正在發(fā)生轉(zhuǎn)變，由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?社會-心理的整體醫(yī)學(xué)模式，以疾病為中心的群體醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀藶橹行牡膫€體醫(yī)學(xué)，哮喘只有從心、身兩個方面著手，才能達到更好的防治效果。

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ExPloration of Psychosomatic heterogeneity about bronchial asthma

XIA Chenping1，2LI Liqing1，2YU Jianer1，2
1.Department of Pediatrics,Shanghai Municipa1 Hospita1 of TCM Affi1iated to Shanghai TCM University,Shanghai 200071,China;2.Pediatrics of Traditiona1 Chinese Medicine Research Institute,Shanghai Academy of Traditiona1 Chinese Medicine,Shanghai200071,China

R562.2+5

A

1673-7210（2016）04（a）-0073-04

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目（國中醫(yī)藥人教發(fā)[2013]47號）；上海市海派中醫(yī)流派傳承研究基地立項項目（ZYSNXD-CC-HPGC-JD-005）；上海中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)算內(nèi)項目（2014YSN62）。

李利清（1972-），男，博士，副主任醫(yī)師；研究方向：中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)。

（2015-12-01本文編輯：李亞聰）