四肢聯(lián)動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中膝過伸臨床觀察

毛利軍 陳世宏 馮煒珍 劉 佳 尹仁龍

四肢聯(lián)動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中膝過伸臨床觀察

毛利軍 陳世宏 馮煒珍 劉 佳 尹仁龍

腦卒中；膝關(guān)節(jié)過伸；四肢聯(lián)動(dòng)；康復(fù)

腦卒中后有70%患者可恢復(fù)步行能力，但其中有相當(dāng)一部分患者以膝過伸步態(tài)行走，步行中反復(fù)過度伸展會(huì)牽拉膝關(guān)節(jié)后方的軟組織形成累積性損害，包括關(guān)節(jié)囊、軟骨、膝后韌帶及前交叉韌帶等，造成膝關(guān)節(jié)的疼痛和不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響患者步行能力。因此，腦卒中偏癱患者步行功能的恢復(fù)顯得尤為重要。本研究觀察四肢聯(lián)動(dòng)（Nustep T4）配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行時(shí)膝關(guān)節(jié)過伸和運(yùn)動(dòng)功能的影響，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年1月—12月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治腦卒中患者68例，男38例，女30例，年齡29～76歲，平均（61.3±2.5）歲；病程＜4周。68例生命體征平穩(wěn)，均伴有偏癱、偏身感覺障礙，股四頭肌肌力≥3級(jí)；腘繩肌肌力≥2級(jí)；小腿三頭肌肌力≥3級(jí)。所有患者均以膝過伸步態(tài)行走且因膝伸肌肌力和屈肌肌力嚴(yán)重不平衡導(dǎo)致。均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。符合第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤者；（2）嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者；（3）有癡呆、精神病史者。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組34例，對(duì)照組34例，兩組性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2方法

2.1 治療方法 對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：包括（1）通過牽張、關(guān)節(jié)壓縮、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)深感覺的恢復(fù)。（2）患側(cè)膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，包括：在彈力帶抗阻的情況下，每次抗阻持續(xù)10s，兩次練習(xí)的間隔時(shí)間20s，每次15min，每天1次[2]。（3）延緩初次站立時(shí)間，患側(cè)肌力達(dá)3級(jí)時(shí)才允許站立，同時(shí)注意髖膝踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)，糾正異常步態(tài)。（4）多功能肌肉刺激儀（TS6000）：頻率60～80HZ，將5cm×5cm 6個(gè)極片分為兩組，一組放于股四頭肌起止點(diǎn)處，另一組放于小腿的前外側(cè)相當(dāng)于脛前肌和腓骨長(zhǎng)短肌起止點(diǎn)上，20min，1天1次。治療組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用美國(guó)進(jìn)口四肢聯(lián)動(dòng)（Nustep T4）行輔助運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，20min，1天1次，每周5次。（1）使用四肢聯(lián)動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行上下肢環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；早期患者由健側(cè)上下肢帶動(dòng)患側(cè)上下肢，使其完成上肢屈伸、下肢腳踏動(dòng)作，模擬日常步行[3]；（2）當(dāng)患側(cè)肌力達(dá)到3級(jí)時(shí)囑其用患側(cè)帶動(dòng)健側(cè)，四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練器可以完成上下肢的同時(shí)運(yùn)動(dòng)，且可以互相借力或施加阻力，做節(jié)律的力量訓(xùn)練，增強(qiáng)上下肢的力量和協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)。兩組療程均為2個(gè)月。

表1 兩組一般資料比較（例）

2.2 觀察指標(biāo) 依據(jù)Loudon的膝過伸診斷方法[4]：患者站立相（即足底著地和支撐期）負(fù)重時(shí)，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展，身體重心向后移，有向后傾倒的征象，只能膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲步行;膝過伸使用定義為膝關(guān)節(jié)過度伸展角度＞5°。經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)最大伸展角度＜5°，視為有效。同時(shí)，采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[5]評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能：0～100分，分值越高，表明運(yùn)動(dòng)功能越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

治療2個(gè)月后，治療組膝過伸患者糾正27例，無效7例，有效率79.41%；對(duì)照組糾正19例，無效15例，有效率55.88%。治療組膝過伸糾正率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Fugl-Meye運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較治療組明顯高于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組治療前后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與治療前比較，*P＜0.05

組別治療組對(duì)照組例數(shù)34 34治療前41.26±24.43 41.68±22.57治療后77.53±19.45*△70.10±15.34*

4討論

腦卒中后，膝過伸發(fā)生率比較高，一般是代償性改變，多見于支撐相中晚期。目前對(duì)膝過伸的發(fā)生機(jī)制尚不明確，常見原因有股四頭肌和小腿后肌群無力、小腿三頭肌痙攣、跟腱攣縮[6-7]，導(dǎo)致患者在站立期對(duì)膝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)功能和屈伸活動(dòng)無法控制，形成膝關(guān)節(jié)過伸。有研究[8]發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶的應(yīng)變力與膝過伸的角度之間呈線性關(guān)系，即膝過伸的角度越大，對(duì)膝后交叉韌帶應(yīng)力越大，受損的程度也越大。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱，屈膝無力，足內(nèi)翻，足下垂，出現(xiàn)膝過伸步態(tài)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋步態(tài)和劃圈步態(tài)等。因此，膝過伸的康復(fù)治療成為肢體功能恢復(fù)的一個(gè)重要方面。腦卒中后膝過伸，在康復(fù)訓(xùn)練過程中利用四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練器的支撐系統(tǒng)對(duì)髖膝踝關(guān)節(jié)周圍零肌力的患側(cè)下肢進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，可防止零肌力患者膝過伸、膝外翻的發(fā)生而避免了下肢不穩(wěn)定的偏斜，并且同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)肢體交替協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，早期通過健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)，對(duì)患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能和步行能力的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，肌力達(dá)到3級(jí)可用患側(cè)主動(dòng)帶動(dòng)健側(cè)訓(xùn)練[9]，一肢帶動(dòng)三肢，模擬日常步行。通過常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和四肢聯(lián)動(dòng)（Nustep T4）對(duì)患側(cè)肌肉刺激，提高感覺信息傳入，增強(qiáng)患側(cè)膝關(guān)節(jié)控制和穩(wěn)定性，改善患側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)功能和感知功能。

本研究顯示，經(jīng)過四肢聯(lián)動(dòng)配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可有效的糾正腦卒中后膝關(guān)節(jié)過伸，從而加強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)的屈伸控制和穩(wěn)定性，改善了髖膝踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，減少患膝疼痛，糾正膝過伸行走模式。療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療（P＜0.05），能更好的促進(jìn)腦卒中恢復(fù)期患者運(yùn)動(dòng)功能和步行能力的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

［1］全國(guó)第四次腦血管會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［2］解東風(fēng)，謝麗君，馮碧珍.腦卒中患者膝過伸的對(duì)因治療觀察［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（4）：546-547.

［3］李欣，宋桂琴，劉植華，等.四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)及日常生活活動(dòng)能力的影響［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2014，35（2）：23-25.

［4］Louden JK，Goist HL，Louden KL.Genu recurratum Syndrome ［J］.Jorthop Sports Phys Ther，1998，27（5）：361-367.

［5］周維金，孫啟良.癱瘓康復(fù)評(píng)定手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：46-50.

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［7］劉海兵，廖麟榮，鄧小倩.腦卒中膝過伸研究新進(jìn)展［J］.中國(guó)康復(fù)，2014，29（2）：137-139.

［8］Schenck RC Jr，Kovach IS，Agarwal A，et al.Cruciate injuryr patterns in knee hyperextension：a cadaveric model［J］. Arthroscopy，1999，15（5）：489-495.

［9］郝雙階，肖文武.四肢聯(lián)動(dòng)對(duì)腦卒中偏癱患者恢復(fù)期步行能力的影響［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，31 （1）：28.

（收稿：2015-06-26 修回：2015-08-22）

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陳世宏，Tel：13757682859；E-mail：chensh7223@enzemed.com