老年心肌病

石 翔，王福軍，羅亞雄

(湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院 1.老年病科；2.心內(nèi)二科，湖南 吉首 416000)

老年心肌病

石 翔1，王福軍2*，羅亞雄2

(湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院 1.老年病科；2.心內(nèi)二科，湖南 吉首 416000)

石翔,1968年,苗族,湖南省古丈縣人。中國民主同盟盟員。臨床醫(yī)學本科學歷,醫(yī)學學士,碩士研究生導師?，F(xiàn)任湖南省湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院(吉首大學第一附屬醫(yī)院)老年病科主任,心血管內(nèi)科主任醫(yī)師。兼任湖南省醫(yī)學會老年病學專業(yè)委員會委員,湖南省醫(yī)院協(xié)會老年病及康復醫(yī)療管理委員會委員,湖南省健康管理學會血管健康風險評估與管理專業(yè)委員會委員。發(fā)表論文20余篇,主編和參編著作4部。

老年心肌病( senile cardiomyopathy)是老化過程中心肌不明原因的退行性疾病，它不是已知的疾病所造成的心功能失代償，僅是隨年齡增長而發(fā)生。隨著人口老齡化進程的加快，心力衰竭的患病率正在逐漸增高，我國心力衰竭的患病率已達0.9%，老年人群的發(fā)病率達1.3%[1]。

1 發(fā)生機制

心臟老化作為老年衰老的一部分，隨著年齡增長而衰退，先有生物學和解剖學上的衰老變化，繼而出現(xiàn)生理功能的衰退。實際上心臟正常老化（normal aging）與心臟疾病之間很難截然區(qū)分。一般而言，心臟老化表現(xiàn)有以下幾方面的特點：①心肌細胞肥大：人體自出生后，心肌細胞并不能隨年齡的增加而增加，心肌纖維數(shù)目也是有限的，老年心臟唯有通過心肌細胞肥大和心肌纖維延長，以適應(yīng)生理的需要。因此，老年人的心臟收縮和舒張時限均略見延長。②外周血管硬化強直：由于外周血管硬化強直，左心室的阻力增加，可使左心室逐漸肥厚，但心肌間的血管或微血管卻不能相應(yīng)地增加。外周血管阻力增加的主要臨床表現(xiàn)是血壓升高。③心室順應(yīng)性減弱：由于心室肌纖維的彈力蛋白和膠原組織的變化，使心室順應(yīng)性減退，因而心肌收縮效力隨之降低。④對β腎上腺素能的反應(yīng)降低：老年心臟對β腎上腺素能的反應(yīng)性降低，這可能是由于心肌纖維神經(jīng)遞質(zhì)酶活性減低，以及心肌細胞膜上的兒茶酚胺受體減少，從而使老年心臟的應(yīng)激能力衰退。⑤退行性改變：老年心腔隨著年齡增長的退行性改變（纖維化、鈣化、脂肪浸潤、黏液樣變以及膠原變性等），在心臟支架、瓣膜和傳導系統(tǒng)組織中最為顯著。隨增年齡變化，形成某些老人特有的退化性心臟病。⑥心血管的生理指數(shù)改變：心搏出量隨年齡增長而遞減，若按30歲青年人心搏出量為100%，每年約按1%衰減，Schock曾用染料稀釋方法測量心搏出量，30歲為100%，40歲為90%，60歲為80%，70歲為75%，80歲為65%，90歲僅為42%；冠狀動脈血流量與增齡呈負相關(guān)，如60歲時的冠狀動脈血流量約相當于青年人的65%；心肌的收縮與舒張恢復時限均延長；外周阻力隨年齡增加而逐年不同程度增加；心肌細胞對氧的利用率逐年下降；人在靜息時左心室功效逐年下降；心臟儲備力逐年下降；心臟對頸動脈竇敏感度增加。

2 臨床表現(xiàn)

當個體衰老時，又無其他病因，如高血壓、缺血性心臟病等存在，應(yīng)該考慮到患有老年心肌病的可能，最常見的臨床表現(xiàn)是心臟儲備功能下降。單純因老年心肌病造成的心力衰竭可能并不常見，但在應(yīng)激情況下，如甲狀腺功能亢進癥、貧血、手術(shù)、感染和高熱時，則會有心功能不全的臨床表現(xiàn)。老年心肌病癥狀及體征與其他類型心肌?。ㄈ鐢U張型心肌?。╊愃?，但老年心肌病最重要表現(xiàn)是心臟儲備功能下降，所以在正常狀態(tài)下，嚴重的心功能不全并不常見。

老年心肌病常和其他心臟病同時存在，臨床癥狀比單一心肌病更易表現(xiàn)。如合并瓣膜性心臟病與高血壓病時，老年心肌病患者比年輕患者的心功能不全要嚴重得多?？傊?，老年患者病情復雜，心臟儲備功能下降在治療中應(yīng)得到足夠重視。

3 輔助檢查

3.1 心電圖檢查 可有房室肥大、心肌損害和心律失常。心室肥大以左心室肥大常見，有ST-T改變。少數(shù)患者有異常Q波（可能是心肌纖維化所致）。各種心律失常都可見到，約1/4的患者有心房顫動，房室傳導阻滯和束支傳導阻滯較為多見，也可見室性期前收縮和室性心動過速等。

3.2 X線檢查 可有心影增大、肺淤血和胸腔少量積液。

3.3 超聲心動圖檢查 心腔擴大、以左心室腔為主，心室壁可較薄、正?；蜉p度增厚，左室壁運動幅度可減弱。

3.4 血漿腦利鈉肽（BNP）BNP及其前體（NT-proBNP）對于老年心力衰竭診斷和治療具有重要的指導意義。對于有癥狀并疑診心力衰竭患者，當BNP＞400ng/L和NT-proBNP＞2 000ng/L，支持心力衰竭診斷。BNP為100～400ng/L和NT-proBNP為400～2 000ng/L，診斷不能確定；BNP＜100ng/L和NT-proBNP＜400ng/L，不支持慢性心力衰竭。

4 診斷與鑒別診斷

4.1 診斷

老年心肌病迄今仍無統(tǒng)一的特異性診斷標準，其癥狀及體征與擴張型心肌病相似，常采取排除其他器質(zhì)性心臟病以確立診斷。老年心肌病的診斷可參考如下條件：①年齡大于70歲；②有心功能不全臨床表現(xiàn)，特別是心臟儲備功能下降最重要；③有暈厥發(fā)作史或動脈栓塞現(xiàn)象；④心電圖有心律失常并呈多樣性和多變性，心肌損害，有異常Q波；⑤X線片及超聲心動圖顯示心臟擴大；⑥排除其他心臟病[2]。

4.2 鑒別診斷

老年心肌病應(yīng)與冠心病、其他心肌疾病（擴張型心肌病、肥厚型心肌病等）、老年心臟淀粉樣變性等疾病相鑒別。

冠心病患者心肌缺血程度明顯，有多發(fā)性心肌小灶梗死區(qū)或廣泛心肌纖維化，各房室心臟擴大伴有慢性心功能不全，表現(xiàn)與老年心肌病類似。但冠心病多有典型心絞痛癥狀或有明確的心肌梗死史，超聲心動圖顯示心肌節(jié)段性運動減弱或反向運動，冠狀動脈造影、核素檢查及心臟核磁共振檢查有助于鑒別診斷。

老年心肌病癥狀及體征與擴張型心肌病類似，有時難以鑒別。一般來說，擴張型心肌病心力衰竭癥狀明顯，而老年心肌病主要是心臟儲備功能下降；超聲心動圖顯示擴張型心肌病的心腔擴大較為顯著，心室壁變薄和左室壁運動幅度減弱明顯，而老年心肌病的心腔擴大不明顯或輕微擴大、心室壁變薄和左室壁運動幅度減弱不明顯或較輕。

老年性心臟淀粉變性臨床可有心臟收縮、舒張功能障礙，直立性低血壓，多種心律失常，心電圖示異常Q波，心力衰竭，與老年心肌病相混淆。但該病心肌肥厚而擴張不明顯，超聲心動圖可見“小斑點”樣外觀，有助于鑒別診斷。

5 治療

老年心肌病病因不明，故缺乏特殊治療。出現(xiàn)心力衰竭時，心力衰竭的現(xiàn)有治療指南對于無其他伴隨疾病等80歲老人仍是適用，但是老年患者在應(yīng)用時仍應(yīng)十分謹慎。老年人胃腸蠕動和胃腸血流減低，胃內(nèi)pH升高，這種年齡相關(guān)性的變化可能會減少口服藥物的吸收，然而，腸蠕動的減低會延長藥物的吸收，結(jié)果，老年人對藥物吸收的總量并沒有明顯影響。心力衰竭患者胃腸道黏膜淤血、水腫，會進一步影響口服藥物的吸收，因此，老年心力衰竭患者要想迅速獲得治療效果，可能需要選擇其他給藥方式如靜脈注射。隨著年齡增加去脂肪體重和體液會隨之減少而脂肪則會增加，由此導致藥物分布容積發(fā)生改變。由于肝和腎清除率隨年齡增加而減低，藥物的清除會受到不同程度的影響。老年心力衰竭患者往往存在多次基礎(chǔ)疾病而需要同時服用多種藥物，不同種類的藥物之間存在相互影響，易導致藥物不良反應(yīng)發(fā)生。鑒于老年患者生理功能及藥動學特點，在應(yīng)用藥物治療時小劑量開始應(yīng)用，應(yīng)緩慢調(diào)整劑量直到最大耐受劑量，治療方案盡可能簡化，如選用每日一次的給藥方案，并注意藥物之間的相互作用。

5.1 藥物治療

老年心肌病心力衰竭時應(yīng)按照標準心力衰竭藥物治療方案治療，包括使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、利尿藥、β受體拮抗藥和強心苷等。

利尿藥是治療老年患者心力衰竭的一線藥物。但是老年人體液較少，遠側(cè)腎單位吸收鈉的能力下降，過度利尿時，鈉的丟失增多，容易引起脫水，導致血壓下降，血液濃縮，血栓形成。因此，對于多數(shù)心力衰竭的患者，若非在心力衰竭急性加重時，在應(yīng)用利尿藥的同時，液體入量不必嚴格限制。利尿藥的劑量宜小，通常采用留鉀和排鉀利尿藥聯(lián)合用藥，緩慢利尿，依患者反應(yīng)情況調(diào)整劑量。在液體潴留解除后，應(yīng)該維持利尿治療以防液體潴留的再次發(fā)生。因此，通常給予固定劑量的利尿藥，其劑量的增減視患者體重增減情況而定。老年心力衰竭患者在應(yīng)用利尿藥治療時應(yīng)密切監(jiān)測血電解質(zhì)變化。老年心力衰竭患者對血容量不足非常敏感。過量應(yīng)用利尿藥，可能會誘發(fā)脫水或腎前性氮質(zhì)血癥，因此采用最低有效劑量的利尿藥治療，以避免過度利尿?qū)е氯萘坎蛔愫屠虿蛔阒率贵w液潴留不能得到有效控制的發(fā)生。另外，在應(yīng)用利尿藥治療心力衰竭過程中，當出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥時，應(yīng)注意區(qū)分是過度利尿致體液丟失引起的還是心力衰竭惡化引起的，其鑒別點在于有無體液潴留，若為前者則利尿藥需減量，若為后者則需增加利尿藥或與多巴胺等聯(lián)合應(yīng)用處理。另外老年患者用強利尿藥治療時發(fā)生尿失禁和尿潴留并不少見。前列腺肥大者，會發(fā)生嚴重尿潴留。過度利尿可引起血容量驟減及血液濃縮，加之老年心力衰竭患者血液處于高凝狀態(tài)，易導致血栓形成。在脫水的情況下可使伴有肺部疾病的心力衰竭患者痰液轉(zhuǎn)為濃稠不易咳出，而使呼吸困難加重。

強心苷是長期以來老年慢性心力衰竭患者的主要治療藥物之一，適用于中重度心力衰竭尤其是有心房顫動伴快速心室率的心力衰竭患者。不主張早期應(yīng)用，不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級患者，不適用于單純舒張功能障礙性心力衰竭。老年人應(yīng)用強心苷應(yīng)遵循個體化原則，采用維持量給藥法。

鈣增敏劑左西孟旦是近年來新開發(fā)的用于治療急性和失代償性心力衰竭藥物，其半衰期為80h，它可通過增加收縮蛋白對鈣的敏感性、開放ATP依賴鉀通道和抑制磷酸二酯酶-3，起到較強的正性肌力和外周血管擴張作用，此外，左西孟旦還具有抗炎和抗凋亡作用。適用繼發(fā)于心臟收縮功能減低的低心排癥狀但無明顯低血壓的心力衰竭患者。

血管擴張藥通過擴張血管減輕心臟前后負荷，減少心肌耗氧，改善患者臨床癥狀，改善心功能。在血壓過低或血容量不足時應(yīng)禁用血管擴張藥，應(yīng)用時要注意低血壓的發(fā)生，故密切監(jiān)測血壓是十分重要的，以用藥后平均血壓較用藥前降低10mmHg為宜。用藥時應(yīng)從小劑量開始，據(jù)病情狀況逐漸增加劑量。

老年心力衰竭患者由于長期胃腸淤血，吸收不良，低蛋白血癥，造成血漿膠體滲透壓降低，此時若用血管擴張藥，可使血管內(nèi)液外滲，加重水腫。適當提高膠體滲透壓后再用血管擴張藥，并同時加用利尿藥方可獲得滿意效果。靜脈擴張藥可使回心血量減少。因此若長期使用血管擴張藥應(yīng)與利尿藥一起應(yīng)用。

新型血管擴張藥奈西立肽（國產(chǎn)藥稱新活素），通過重組DNA技術(shù)人工合成的腦鈉肽。奈西立肽具有擴張動脈、靜脈、灌注動脈的特性，利尿利鈉，降低心臟前后負荷，抑制RAAS及交感神經(jīng)的作用，間接增加心排量。近來有薈萃分析顯示，應(yīng)用奈西立肽超過24h會顯著增加對急性失代償性心力衰竭患者腎功能損害的程度。因此，奈西立肽只是作為一種輔助的治療方法，僅應(yīng)用于急性失代償性心力衰竭患者并不應(yīng)連續(xù)靜脈給藥。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）作為心力衰竭治療的基石，已廣泛用于治療老年心力衰竭。它可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防止心室重塑，改善心力衰竭癥狀，降低心力衰竭死亡率及住院率，提高其生存率，提高患者生活質(zhì)量。老年心力衰竭患者應(yīng)該在糾正血鈉和血容量后從小劑量起始給予ACEI。在開始接受ACEI治療前應(yīng)避免過度利尿，避免引起低血壓或腎功能受損。當ACEI用量達到有效維持劑量后，方可逐漸增加利尿藥劑量。血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）已成為治療心力衰竭的常用藥物之一，由于ARB作用于血管緊張素Ⅱ受體水平，不影響緩激肽的滅活，因而，避免了ACEI抑制緩激肽和P物質(zhì)的降解導致的干咳和血管性水腫作用。因此，尤其適用于對ACEI不能耐受的心力衰竭患者。

醛固酮對心臟結(jié)構(gòu)和功能的損害獨立于血管緊張素Ⅱ介導的有害作用，而ACEI和ARB治療只能短期降低循環(huán)醛固酮水平，因此對于有中度或重度心力衰竭癥狀，近期失代償，或心肌梗死后早期左心功能不全的患者可小劑量應(yīng)用醛固酮受體拮抗藥治療。螺內(nèi)酯是目前應(yīng)用最廣泛的醛固酮受體拮抗藥。RALES研究顯示小劑量螺內(nèi)酯（＜25mg/d）可使嚴重心力衰竭患者獲益。醛固酮受體拮抗藥的主要風險為高血鉀，尤其在腎功能不全時更易發(fā)生，因此對于老年患者，如果肌酐清除率＜50ml/min就應(yīng)將螺內(nèi)酯劑量減至每日12.5mg，如果肌酐清除率＜30ml/min，則不應(yīng)繼續(xù)予醛固酮受體拮抗藥治療。

研究表明，隨著身體的衰老，會伴隨著血清去甲腎上腺素水平升高和心肌β1、β2受體下調(diào)，老年人如果發(fā)生心力衰竭，β1受體密度下調(diào)程度更高。β1受體的慢性阻滯作用導致通過激活β2受體發(fā)揮正性肌力的作用增強。這種現(xiàn)象在老年心力衰竭患者中可能更為重要。β腎上腺素能受體興奮所引起的心肌收縮反應(yīng)也會隨著年齡增加而減弱。在老年心力衰竭患者中，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活更甚于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，因此β受體拮抗藥對老年心力衰竭患者也是有益的。COPERNRCUS等研究證實卡維地洛可明顯減少65歲以上老人的全因死亡率。因此目前認為，第三代β受體拮抗藥如卡維地洛擴張血管，清除氧自由基，抑制血管平滑肌細胞增生和抗氧化作用均明顯優(yōu)于第二代β受體拮抗藥，而且對血脂、血糖作用影響更小[3-4]。β受體拮抗藥對于老年心力衰竭患者應(yīng)從非常小的劑量開始應(yīng)用，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)緩慢加量。應(yīng)用過程中應(yīng)注意監(jiān)測患者血壓、心率、體重及心功能。

伊伐布雷定是竇房結(jié)起搏電流特異性抑制藥，能減慢竇性心律，但并不減慢心房顫動時的心室率。適用于竇性心律的心力衰竭患者，在使用ACEI、ARB、β受體拮抗藥、醛固酮受體拮抗藥，已達到推薦劑量或最大耐受量，心率仍然≥70/min，并持續(xù)有癥狀或不能耐受β受體拮抗藥者，可使用伊伐布雷定。起始劑量2.5mg，每日2次，最大劑量7.5mg，每日2次，患者靜息心率宜控制在60/min左右，不宜低于55/min。

中藥黃芪具有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒及正性肌力作用，常規(guī)應(yīng)用黃芪制劑治療老年心肌病是可行的。黃芪口服液（每支含生黃芪15g）1支每日2次；靜脈滴注為250～500ml液體內(nèi)加黃芪注射液（每支含黃芪4g/ml）4～5支，每日1次，3周為一療程。

5.2 非藥物治療

心力衰竭時應(yīng)強調(diào)臥床休息，心力衰竭癥狀緩解后應(yīng)鼓勵老年人參加能耐受的體育活動，這對預防和治療老年心肌病有較大作用。老年患者隨著年齡增長，生理機能逐漸衰退，各系統(tǒng)器官功能退化，因而體弱多病。因慢性病的折磨，生活情緒低落，感到孤獨、寂寞。因此，根據(jù)其心理、生理特點及其生活背景等開展針對性心理治療是非常重要的。大約1/3的慢性心力衰竭患者存在心室收縮同步性喪失，使心功能進一步惡化，心電圖可表現(xiàn)為P-R間期延長，房室傳導阻滯，QRS≥120ms，及完全性左束支傳導阻滯。心臟再同步化治療通過植入雙心室起搏裝置，用同步化方式刺激右心室和左心室，從而降低和消除因傳導延緩所致的心肌非同步化收縮，使心室收縮的同步性恢復，達到治療目的。對于存在心室不同步收縮的老年心力衰竭患者，經(jīng)應(yīng)用藥物治療仍存在心力衰竭癥狀者，可考慮心臟再同步化治療。

6 預后

老年心肌病常和其他心臟病同時存在，如合并瓣膜性心臟病與高血壓病時，老年心肌病患者比年輕患者的心功能不全要嚴重得多。心力衰竭是一種高致死性疾病，老年人心力衰竭死亡率高于非高齡患者，且病死率與年齡相關(guān)，年齡越老，病死率越高。盡管ACEI、ARB及β受體拮抗藥的應(yīng)用使心力衰竭患者的預后得到明顯改善，但5年總死亡率及心功能Ⅲ―Ⅳ級的患者2年內(nèi)死亡率仍高于50%。研究發(fā)現(xiàn)，年齡增加、男性、既往心肌梗死病史、慢性肝病、肺炎、腎衰竭和腦梗死是影響老年心力衰竭患者預后的不利因素[5-6]。

老年患者病情復雜，心臟儲備功能下降在治療中應(yīng)得到足夠重視。如對老年患者手術(shù)前評估應(yīng)考慮老年心肌病的存在，對沒有確定性病因的老年心臟疾病，應(yīng)注意輸液與輸血的速度及輸液種類（膠體與晶體）的選擇，術(shù)中與術(shù)后心肺功能的監(jiān)測有利于對早期心功能不全的識別與有效的治療。老年患者在感染時，慢速輸液、更多的休息是對心功能失代償?shù)淖詈妙A防。

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R542.2

A

ISSN.2095-6681.2016.03.009.02

王福軍，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，擅長心內(nèi)科臨床和心電學。