肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的Meta分析

王略力，馬 迅，陶 俊，李鴻木，熊利華

（中山大學(xué) 孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的Meta分析

王略力，馬 迅，陶 俊，李鴻木，熊利華*

（中山大學(xué) 孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

目的 系統(tǒng)評價(jià)肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓的有效性。方法 計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫，納入手術(shù)治療慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓的研究。按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料和評價(jià)方法學(xué)質(zhì)量后，進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入15個(gè)自身前后對照試驗(yàn)，2967例慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者。Meta 分析結(jié)果提示，與術(shù)前比較，術(shù)后平均肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力下降，心指數(shù)上升；NYHA心功能分級I、2級所占比例上升，6分鐘步行實(shí)驗(yàn)好轉(zhuǎn)。結(jié)論 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)能改善慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者的血流動(dòng)力學(xué)情況，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)；慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓；自身前后對照；Meta分析

慢性肺動(dòng)脈栓塞是因血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留、機(jī)化，并逐漸沿肺動(dòng)脈血管床生長的結(jié)果。慢性肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、肺通氣/血流失衡、右心后負(fù)荷增加[1,2]。內(nèi)科治療對已機(jī)化的慢性肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈高壓治療效果欠佳。肺動(dòng)脈切開取栓及內(nèi)膜剝脫是目前最為有效的治療途徑。本研究使用系統(tǒng)評價(jià)的方法，對該術(shù)式效果進(jìn)行Meta分析，以期為其臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隊(duì)列研究。

1.1.2 研究對象 納入患有慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓采用肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療的患者。研究樣本量≥30，術(shù)后隨訪時(shí)間≥1年。

1.1.3 干預(yù)措施 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 平均肺動(dòng)脈壓，肺血管阻力，心指數(shù)，紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級，6分鐘步行實(shí)驗(yàn)。其中，術(shù)后指標(biāo)為術(shù)后48小時(shí)測量結(jié)果；紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級和6分鐘步行實(shí)驗(yàn)為術(shù)前2周內(nèi)和術(shù)后1年隨訪結(jié)果。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①圍術(shù)期加用改善肺循環(huán)的藥物；②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為無創(chuàng)方式測量。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、VIP和WanFang Data等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均截至2015年12月，納入所有肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)治療慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓的研究。中文檢索詞包括“肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)”，“肺栓塞的外科治療”等。英文檢索詞包括“Pulmonary endarterectomy”，“Surgical treatment of pulmonary embolism”等。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取和納入研究的質(zhì)量評價(jià)

制定文獻(xiàn)資料提取表，查找符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，采集摘要所示信息，提取內(nèi)容包括：納入研究的基本信息，患者基本信息和結(jié)局指標(biāo)。質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan5.1軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量資料采用相對危險(xiǎn)度(RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)變量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，各效應(yīng)量均給出其95%可信區(qū)間（CI）。首先采用x2檢驗(yàn)對納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.1，則亞組內(nèi)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型對各研究進(jìn)行Meta 分析；若P≤0.1，則各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出文獻(xiàn)經(jīng)過初步篩選獲得相關(guān)文獻(xiàn)1031篇文獻(xiàn)，通過閱讀摘要排除989篇，經(jīng)閱讀全文，進(jìn)一步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)27篇，共納入15個(gè)前后對照試驗(yàn)[3-14]，均為回顧性研究，共2967 例患者。納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.2 分析結(jié)果

2.2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

14個(gè)研究引文（n= 2857）報(bào)告了平均肺動(dòng)脈壓情況。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)(P＜0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后，平均肺動(dòng)脈壓下降19.34mmHg [WMD=-19.34，95%CI（-17.07, 21.62）；P＜0.00001]（圖1）。10個(gè)研究（n=2597）報(bào)告了肺血管阻力情況。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)(P＜0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后，平均肺動(dòng)脈壓下降541.79dyn·s·cm-5[WMD=-541.79,95%CI（-685.16,-398.43）；P＜0.00001]（圖3）。5個(gè)研究引文（n=1729）報(bào)告了心指數(shù)（CI），各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)(P＜0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后，心指數(shù)上升0.62L·min-1·m2[WMD=0.62, 95%CI（0.28,0.96）；P＜ 0.00001]（圖3）。與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 生活質(zhì)量

4個(gè)研究引文（n=218）報(bào)告了NYHA心功能分級變化情況。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)(P＜0.00001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后，NYHA心功I級和II級患者比例上升89 % [RR=0.21, 95%CI（0.09, 0.47）；P ＜ 0.00001]（圖4）。6個(gè)研究引文（n=396）報(bào)告了6分鐘步行實(shí)驗(yàn)情況。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)(P＜0.00001) ，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后，6分鐘步行實(shí)驗(yàn)增加104.73 m [WMD=104.73, 95%CI（81.83, 127.63）；P＜ 0.00001]（圖5）。與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

慢性肺動(dòng)脈栓塞是血栓在肺動(dòng)脈內(nèi)停留、機(jī)化，并逐漸沿肺動(dòng)脈血管床生長，近端肺血管血栓栓塞及終末端肺循環(huán)重構(gòu)，導(dǎo)致肺循環(huán)障礙、肺通氣/血流比例失調(diào)、右心射血受阻、右心后負(fù)荷增加。主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難, 低氧血癥和右心功能衰竭[15]。

目前能應(yīng)用于慢性肺動(dòng)脈栓塞的治療方法有手術(shù)、藥物、介入等方法。但慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓內(nèi)科治療效果不佳、預(yù)后不良。肺動(dòng)脈取栓及內(nèi)膜剝脫后,一旦栓塞解除,梗阻區(qū)肺組織的氣體交換功能可立即恢復(fù),肺動(dòng)脈高壓亦可緩解。肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療本病的有效手段。本Meta分析共納入15個(gè)行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的研究，結(jié)果顯示手術(shù)后，患者肺動(dòng)脈壓力降低，肺血管阻力得到改善，患者前向心排顯著增加。長期隨訪后發(fā)現(xiàn)，患者群體中，術(shù)后1年心功能改善，6分鐘步行實(shí)驗(yàn)的距離增加，活動(dòng)耐量得到改善，均提示該術(shù)后可顯著提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量,有很高的近遠(yuǎn)期收益。但是，因?yàn)槭中g(shù)難度大,圍術(shù)期處理復(fù)雜，該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。因此，準(zhǔn)確評價(jià)CTEPH患者的可手術(shù)性, 對提高PTE患者圍手術(shù)期生存率至關(guān)重要。本次Meta分析納入研究在設(shè)計(jì)上均采用自身前后對照，能夠在一定程度上獲得受試者治療前后的療效差異，但通過單組隊(duì)列觀察干預(yù)措施的效果，很可能受到混雜因素的影響，而難以證明治療前后的差異完全是源于手術(shù)干預(yù)的作用。在缺乏高質(zhì)量隨機(jī)對照研究的情況下，現(xiàn)有基于自身前后對照研究的療效證據(jù)仍可為臨床實(shí)踐提供參考。

綜上所述，肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)能改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。因納入研究在設(shè)計(jì)上的局限性，本研究結(jié)論尚需進(jìn)一步開展大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

圖1 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者平均肺動(dòng)脈壓與術(shù)前比較的Meta分析

圖2 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者肺血管阻力與術(shù)前比較的Meta分析

圖3 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者心指數(shù)與術(shù)前比較的Meta分析

圖4 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者NYHA心功能I、II患者比率與術(shù)前比較的Meta分析

圖5 肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后患者6分鐘步行實(shí)驗(yàn)與術(shù)前比較的Meta分析

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A

ISSN.2095-6681.2016.03.0024.02

王略力，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院在讀碩士，研究方向?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞的外科治療。

*熊利華，男，教授，研究方向：肺動(dòng)脈栓塞，心臟移植。