甲型H1N1流感病毒相關(guān)發(fā)作性睡病

李玉柱

(解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京，100853)

臨床睡眠醫(yī)學(xué)

Clinical Sleep Medicine

甲型H1N1流感病毒相關(guān)發(fā)作性睡病

李玉柱

(解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京，100853)

2009甲型(H1N1 pdm09)流感大流行后，幾個(gè)單價(jià)大流行性流感疫苗通過快速程序被許可使用。發(fā)作性睡病作為疫苗的副作用被發(fā)現(xiàn)，主要是在接受用歐洲的滅活純化協(xié)議生產(chǎn)的AS03佐劑A(H1N1)流感疫苗的人群。感染野生甲型(H1N1)大流行流感病毒后沒有接種疫苗的人群，發(fā)作性睡病的發(fā)病也在增加，這提示此種病毒抗原的作用在發(fā)作性睡病疾病發(fā)展中具有一定作用。本文進(jìn)行了發(fā)作性睡病背景簡介，概述了流感疫苗制劑的不同類型，探討了自身免疫性疾病和自然感染之間的關(guān)系。

甲型H1N1流感病毒；疫苗；疫苗接種；發(fā)作性睡病

2009—2010年甲型H1N1流感在世界范圍大流行后，世界衛(wèi)生組織(WHO)推動(dòng)了世界范圍內(nèi)的疫苗接種計(jì)劃，幾個(gè)單價(jià)大流行性流感疫苗通過快速程序被許可使用。在此后的疫苗安全評(píng)估研究中，芬蘭和瑞典最先報(bào)告接種流感疫苗的兒童發(fā)生發(fā)作性睡病的風(fēng)險(xiǎn)增加6～9倍[1-3]，而一項(xiàng)來自中國的大樣本回顧性臨床研究顯示，2009年冬季流感大流行后，中國北京地區(qū)新發(fā)發(fā)作性睡病病例增加3倍，而疫苗接種與發(fā)作性睡病的發(fā)病率并未顯示出明顯的相關(guān)性[4]。發(fā)作性睡病(Narcolepsy)是一種多在青少年時(shí)期起病的慢性睡眠障礙性疾病，臨床表現(xiàn)主要包括白天反復(fù)發(fā)作的無法遏制的睡眠、猝倒發(fā)作和夜間睡眠障礙，其特征性病理改變是下丘腦外側(cè)區(qū)分泌素(Hypocretin，Hcrt)神經(jīng)元特異性喪失[1,5]。本文擬就甲型H1N1流感病毒與發(fā)作性睡病相關(guān)的問題作一綜述。

1 發(fā)作性睡病

發(fā)作性睡病(Narcolepsy)的概念由法國醫(yī)生Gélineau 1880年首次提出，是一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特點(diǎn)是嚴(yán)重的不可抗拒的白天嗜睡和睡眠異常-喚醒模式。國際睡眠障礙分類第3版(ICSD-3)將發(fā)作性睡病分為兩型：1型即Hcrt缺乏綜合征，既往稱為猝倒型發(fā)作性睡病(Narcolepsy with Cataplexy)，以腦脊液中Hcrt-1水平顯著下降為重要指標(biāo)；2型，既往稱為非猝倒型發(fā)作性睡病(Narcolepsy Without Cataplexy)，通常腦脊液中Hcrt-1水平無顯著下降[5-7]。

流行病學(xué)資料顯示，1型發(fā)作性睡病的全球患病率為0.02%～0.18%，我國患病率約為0.033%。一份關(guān)于美國、加拿大和歐洲的報(bào)告顯示，50%的發(fā)作性睡病患者首次發(fā)病時(shí)間是在15歲以前；而中國的有關(guān)報(bào)告顯示，70%的發(fā)作性睡病患者在10歲前發(fā)病，15%在6歲前發(fā)病[5]。

大量研究發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病與人類白細(xì)胞抗原(HLA)DQB1*06:02關(guān)系密切。1型發(fā)作性睡病患者DQB1*06：02陽性率高達(dá)98%，而在2型發(fā)作性睡病中約有50%的患者DQB1*06:02陽性，在美國、歐洲和日本的普通人群中也有12%～30%陽性率。HLA相關(guān)疾病強(qiáng)烈提示自身免疫性疾病，因此推測(cè)發(fā)作性睡病可能是一種自身免疫性疾病[6-9]。

2 2009大流行流感疫苗

2009年流感爆發(fā)后，世界衛(wèi)生組織(WHO)初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”，建議使用名稱：A(H1N1)pdm09。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段[1,10-11]。

2009年9月浩大的疫苗接種工作全球展開[1,4,10-14]。歐盟共批準(zhǔn)了3個(gè)大流行流感疫苗(甲型H1N1)：Focetria?，Pandemrix?，Celvapan?。Focetria(A/H1N1)是含佐劑的雞胚疫苗，Pandemrix(H1N1)是含佐劑的裂解流感疫苗，Celvapan H1N1疫苗是基于模型疫苗Vero細(xì)胞技術(shù)細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)的無佐劑滅活流感疫苗。美國FDA批準(zhǔn)了5個(gè)甲型H1N1單價(jià)疫苗。加拿大和巴西批準(zhǔn)的是Arepanrix?。中國批準(zhǔn)是的裂解病毒疫苗PANFLU 1。

Pandemrix?和Arepanrix?都是以AS03為佐劑的A(H1N1)pdm09滅活疫苗，均由葛蘭素史克公司(GlaxoSmithKline)生產(chǎn)，但對(duì)抗原的分離協(xié)議略有不同。在Pandemrix采用歐洲D(zhuǎn)resden協(xié)議，四步驟是在雞胚接種繁殖病毒，被濃縮純化后膜滲濾，再由脫氧膽酸鈉裂解病毒和甲醛滅活(所謂的Fluarix過程)，而在Arepanrix的步驟的順序不同，采用加拿大Quebec協(xié)議，病毒株在雞胚接種繁殖后，先通過紫外照射和甲醛滅活，再提純繁殖，用脫氧膽酸鹽裂解病毒分裂(所謂的Flulaval過程)。因此，Arepanrix疫苗中的流感病毒抗原物質(zhì)比Pandemrix疫苗中的要少很多。Focetria?是以MF59為佐劑的A(H1N1)pdm09滅活疫苗，由諾華公司(Novartis)生產(chǎn)，疫苗中的裂解流感病毒經(jīng)純化后，所剩下的抗原物質(zhì)幾乎全是流感病毒的血凝素和神經(jīng)氨酸酶[1,7,12-14]。

3 流感疫苗接種后發(fā)作性睡病被關(guān)注

在2009—2010年流感大流行季，約28萬人因此喪生，全世界數(shù)以百萬計(jì)的人的接種了流感病毒(H1N1)pdm09疫苗。在隨后的安全性監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)非常罕見的不良事件：在歐洲接種Pandemrix疫苗的人群中出現(xiàn)明顯增多的發(fā)作性睡病[11]。

2010年8月，瑞典和芬蘭的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)宣布，他們已經(jīng)收到作為疫苗接種的副作用而報(bào)告的發(fā)作性睡病病例，用的疫苗是Pandemrix?。瑞典的6名患者年齡在12～16歲在接種Pandemrix后2個(gè)月內(nèi)患發(fā)作性睡病。芬蘭是4～19歲患者，在接種疫苗6月內(nèi)患病，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較未接種者上升了9倍[1-3]。

全球疫苗安全咨詢委員會(huì)(GACVS)2012十二月審查現(xiàn)有的證據(jù)發(fā)現(xiàn)，發(fā)作性睡病和Pandemrix之間的關(guān)聯(lián)已經(jīng)在兒童和青少年疫苗接種覆蓋較高的四個(gè)國家得到證實(shí)：芬蘭、愛爾蘭、挪威、瑞典。GACVS同時(shí)指出，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著提高[1-4,10-14]。斯堪的納維亞的數(shù)據(jù)也表明[15]，出生于1991年1月至2005年12月之間的兒童，接種發(fā)作性睡病的發(fā)病率在Pandemrix接種后為9/100000，與未接種疫苗的0.7/100000發(fā)病率相比，增加了近13倍。在成人中沒有觀察到增加。

Szakács等人[16]對(duì)發(fā)作性睡病與Pandemrix接種后關(guān)聯(lián)提出額外的加強(qiáng)證據(jù)。他們計(jì)算了基于瑞典西部人群發(fā)作性睡病的新發(fā)生率，并把2000年1月到2009年8月(疫苗接種前)和2009年10月至2010年12月(疫苗接種后)在17歲以下兒童嗜睡癥的發(fā)病率做了比較。所有病例均驗(yàn)證多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)。結(jié)果是疫苗接種后開始患病的28例，相比接種之前9名兒童，發(fā)病率增加了25倍?；颊咧形荒挲g為10歲，發(fā)作性睡病在接種疫苗后12周內(nèi)發(fā)生，而且所有患者HLA-DQB1*06：02陽性，腦脊液食欲素/增食欲素水平低。

接種甲型H1N1流感疫苗Pandemrix后急性發(fā)作性與發(fā)生率增加，接種其他疫苗的兒童和青少年并沒有明確的報(bào)告。在加拿大，截至2011年1月，接種Arepanrix疫苗的200萬0～17歲的孩子中，只有兩例發(fā)作性睡病[18]。在韓國，0～18歲的兒童在流感流行高峰的三個(gè)季度里接種Pandemrix，在疫苗前、中、后均未發(fā)現(xiàn)增加的病例[18]。美國只使用沒有佐劑的疫苗，監(jiān)督機(jī)構(gòu)沒有發(fā)現(xiàn)發(fā)作性睡病的發(fā)生[19]。

4 流感病毒相關(guān)發(fā)作性睡病的可能機(jī)制

Pandemrix引起發(fā)作性睡病機(jī)制，可能與接種患者免疫系統(tǒng)和病理性自身免疫失調(diào)有關(guān)。由于疫苗佐劑是增強(qiáng)免疫應(yīng)答的關(guān)鍵成分，所以第一個(gè)假設(shè)就是Pandemrix的AS03佐劑能導(dǎo)致發(fā)作性睡病的發(fā)生。然而使用含AS03佐劑Arepanrix的加拿大等國家并沒有更多的病例報(bào)告。隨后比較的就是佐劑成分和生產(chǎn)過程。Arepanrix和Pandemrix雖然在同一工廠生產(chǎn)，但成分有微弱不同。它已經(jīng)表明，聚山梨酯80(作為賦形劑用在Pandemrix，而Arepanrix不含)可以改變H1N1或AS03或免疫特性。由于生產(chǎn)工藝的不同，Arepanrix疫苗中的流感病毒抗原物質(zhì)比Pandemrix疫苗中的要少很多，這提示在Pandemrix疫苗中流感病毒抗原物質(zhì)含量較多，而在Arepanrix中含量較少或缺的某種或某些流感病毒的抗原物質(zhì)可能就是引起發(fā)作性睡病的因素。這一推論也能從以MF59為佐劑的滅活流感病毒疫苗得到旁證。該疫苗中的裂解流感病毒經(jīng)純化后，所剩下的抗原物質(zhì)幾乎全是流感病毒的血凝素和神經(jīng)氨酸酶。這種疫苗在歐洲和拉丁美洲應(yīng)用了約2500萬劑，尚未發(fā)現(xiàn)它和發(fā)作性睡病相關(guān)[1-3,7,12-15,20-22]。

一項(xiàng)來自中國的大樣本回顧性臨床研究(受試者主要為兒童)結(jié)果顯示，2009年冬季甲型H1N1流感大流行后，流行高峰6個(gè)月內(nèi)北京地區(qū)新發(fā)發(fā)作性睡病病例增加3倍，而94%的病例并未接種疫苗；發(fā)作性睡病呈季節(jié)性變化，以春夏之交的4月份發(fā)病率最高，在11月份發(fā)病率最低，最低點(diǎn)到最高峰之間有6.7倍的增長，而在2011—2012年間，中國新增發(fā)作性睡病患者的數(shù)量又回復(fù)到了2009年A(H1N1)流感大流行前的水平[23]。回溯起來，關(guān)于1918年A(H1N1)流感大流行后出現(xiàn)的所謂“季節(jié)性睡眠病”(Seasonal Sleepy Sicknes)，可能就是發(fā)作性睡病。該病在1918—1921年增多，又在1922—1925年減少[24]。這些研究數(shù)據(jù)提示引起發(fā)作性睡病的因素源于流感病毒。

2015年7月的科學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志[25]發(fā)表了文章，認(rèn)為發(fā)作性睡病和HLA-DQB1*06：02基因型與下丘腦泌素配體-下丘腦泌素受體信號(hào)途徑的功能紊亂相關(guān)；發(fā)作性睡病和Pandemrix疫苗接種和2009年A(H1N1)流感病毒感染相關(guān)，但和接種Focetria疫苗無關(guān)；流感病毒核蛋白表面的暴露區(qū)域有一模擬肽，它和下丘腦泌素受體2第一個(gè)細(xì)胞外區(qū)的一個(gè)片段有共同的氨基酸殘基；因接種流感疫苗導(dǎo)致發(fā)作性睡病患者血清中的抗體對(duì)流感病毒核蛋白和下丘腦泌素受體2均可發(fā)生交叉反應(yīng)。這種抗體會(huì)封閉神經(jīng)細(xì)胞的下丘腦泌素受體，并導(dǎo)致其死亡，進(jìn)而引起發(fā)作性睡病。

Tesoriero[26]等在2016年發(fā)表文章，測(cè)試流感病毒感染對(duì)易感者在發(fā)作性睡病發(fā)病方面的直接作用。結(jié)果顯示，用甲型H1N1流感病毒感染缺乏T細(xì)胞和B細(xì)胞小鼠(重組激活基因1缺陷小鼠)，病毒把腦干和下丘腦神經(jīng)元作為攻擊目標(biāo)，包括產(chǎn)生食欲素/丘腦分泌素的神經(jīng)元，由于小鼠自身免疫功能的變化，可導(dǎo)致發(fā)作性睡病樣睡眠破碎和睡眠結(jié)構(gòu)的改變。

5 結(jié)語

2009—2010年大流感以后，對(duì)甲型H1N1病毒感染和疫苗接種對(duì)發(fā)作性睡病的觸發(fā)因素流行病學(xué)研究以及免疫發(fā)病機(jī)制的研究大大增加。甲型H1N1流感病毒感染可能是發(fā)作性睡病的觸發(fā)因素。流感病毒核蛋白含量較高的滅活疫苗如Pandemrix，在接種后的表位可通過分子模擬的方式誘生下丘腦泌素受體2的抗體，該抗體可干擾下丘腦泌素的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。甲型H1N1流感病毒可促進(jìn)存在基因易感性的個(gè)體發(fā)病或提早發(fā)病，但可能并不增加發(fā)作性睡病的終身發(fā)病率。發(fā)作性睡病與下丘腦缺乏食欲素/丘腦分泌素有關(guān)，也與HLA-DQB1*06:02基因型密切相關(guān)，并被認(rèn)為是一種免疫介導(dǎo)性疾病。目前對(duì)于流感病毒、病毒疫苗接種與發(fā)作性睡病的關(guān)聯(lián)，在世界各地的公眾和醫(yī)生的認(rèn)識(shí)仍然是不普遍的，和成年人有什么關(guān)聯(lián)也不明確。未來所有的有關(guān)研究應(yīng)包括全部年齡范圍，不應(yīng)只限于兒童。

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Influenza A(H1N1)Virus-Associated Narcolepsy

Li Yuzhu

(Departmentofrespiratorymedicine，GeneralHospitalofPLA，Beijing,100853)

After the beginning of the influenza A(H1N1 pdm09)pandemic in 2009，several monovalent pandemic H1N1 vaccines were licensed using fast track procedures.Narcolepsy as a side effect of the vaccine was detected in subjects receiving AS03-adjuvanted A(H1N1)pandemic vaccine made using the European inactivation/purification protocol.The reports of increased cases of narcolepsy in non-vaccinated subjects infected with wild A(H1N1)pandemic influenza virus suggest a role for the viral antigen in disease development.This review article provides a brief background on narcolepsy，outlines the different types of vaccine preparations including the ones for influenza，and explores the association between autoimmune diseases and natural infections.

Influenza A(H1N1)virus; Vaccine; Vaccination; Narcolepsy

李玉柱，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，E-mail：lyz301@163.com

R741;R749.7

A

2095-7130(2016)06-321-325